崔金銳，陳 英

護理質量是醫(yī)療服務質量的重要組成部分，其質量狀態(tài)直接影響著醫(yī)院的整體臨床醫(yī)療質量、社會形象及經濟效益。護理質量評價指標作為護理質量管理數據化的衡量尺度，要求其在科學、實用、可操作的前提下對護理工作所能影響的最重要的病人結局具有高度的敏感性和特異性。20世紀60年代，美國學者Donabedian等［1］提出了結構－過程－結果這一理論模式，開辟了醫(yī)療服務質量從結構、過程、結果3個維度進行評價的新視野。1998年，美國護士協會（American Nurses Association，ANA）基于 Donabedian結構－過程－結果模式率先提出了護理敏感性質量指標的概念［2］。此后，國內外學者開展了一系列針對該領域的研究與探索?，F結合國內外實踐，就結構－過程－結果模式在護理敏感性質量指標構建中的應用進展綜述如下。

1 護理敏感性質量指標的概念

1994年ANA發(fā)起了“護理質量與安全”行動［3］，并在全美各試點開展了評價護理人員配置與護理質量關系相關指標的研究［4，5］，將指標的篩選標準規(guī)定為：具有高度特異性、與護理質量密切相關、實際可收集［6］。1998年ANA率先提出了護理敏感性質量指標的概念，并將其解讀為：由護士提供的，反映護理結構、過程和結果的，可直接測量并有護理特異性的指標。同年，ANA創(chuàng)建了美國護理質量指標國家數據庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI），并以此為平臺，對護理行為所能影響的、最重要的質量指標進行數據的收集和整合［2］。護理敏感性質量指標旨在對護理工作所能影響的最重要的病人結局進行評價，通過建立科學、靈敏、實用、統(tǒng)一的質量指標評價體系，提升病人安全和護理質量，并體現出護理的獨特價值，為護理質量評價指標的發(fā)展提供了新思路。

2 結構－過程－結果模式概述

2．1 基本內涵

2．1．1 結構 結構是指相對穩(wěn)定的醫(yī)療支持環(huán)境，包括醫(yī)護人力資源配置、組織構架、經濟政策等。Schulman等［7］從管理者的視角出發(fā)，在傳統(tǒng)結構的基礎上加入了行政管理、組織文化、激勵機制、信息交流和技術手段等內容。Donabedian［8］指出，結構質量是質量評價中不可或缺的組成部分，它直接影響著醫(yī)療實踐的類型及其實施情況，只有系統(tǒng)化的結構維度才能支撐起運作良好的醫(yī)療護理體系。MacStravic［9］認為，目前結構質量控制在實踐中面臨的最大挑戰(zhàn)是財政支持，因資本的投入及其運作折耗需要醫(yī)療機構支出足夠的財政份額，且其挑戰(zhàn)力度會隨著醫(yī)療成本的增加而日益強化。

2．1．2 過程 過程描述的是在結構環(huán)境屬性影響下，針對醫(yī)療服務中病人體驗和醫(yī)患交互作用的過程，所提供的滿足既定標準和消費者期望的一系列規(guī)范化行為。過程質量評價著眼于醫(yī)療行為實施過程的前饋控制，提高過程預控能力，使醫(yī)療工作更具有主動性，針對薄弱環(huán)節(jié)，有的放矢地改進醫(yī)療行為。在過程質量評價中，以一貫之的是“以病人為中心”的理念，注重病人體驗［10］。

2．1．3 結果 結果是指病人接受醫(yī)療服務后健康狀態(tài)的變化，包括生理、心理、社會健康狀態(tài)及健康相關知識和行為的改變。結果質量評價是以循證醫(yī)學為基礎的臨床實踐結局的客觀化、數據化反映，屬于從病人角度考量的后饋控制。其中，Donabedian［11］特別強調病人滿意度在結果質量評價中的重要性，而對醫(yī)療機構而言，滿足病人需求無疑是一項長久的挑戰(zhàn)。

2．2 結構－過程－結果模式各維度權重和關系 在Donabedian結構－過程－結果模式的廣泛研究中，大多數學者注重對結果和過程的評價，并普遍強調結果評價的重要性［12，13］。結構維度在3個部分中得到的關注最 少［14，15］。Rademakers 等［16］在 文 獻 回 顧 的 基 礎上，運用方差分析法對文獻進行二次分析，得出3部分的權重由大到小依次為過程、結構、結果 。江芹等［17］認為，三者之間存在直接或間接的相互影響關系。整體來講，對結構和過程的質量評價是為了保證醫(yī)療行為在最佳的環(huán)境下以最恰當的方式進行實踐，是病人獲得最佳結局的前驅動力，結果質量的評價是對結構和過程的后饋控制及反映，但三者之間并非簡單的線性關系［18］。因此，可運用多種高級統(tǒng)計學方法來探討三者之間潛在的因果或交互關系，有利于提高指標體系的嚴謹性和科學性，防止“質量冰山現象”。

3 結構－過程－結果模式在護理敏感性質量指標構建中的應用進展

3．1 國外研究進展 自1998年ANA開辟了基于Donabedian結構－過程－結果理論模式來構建護理敏感性質量指標以來，國際上各國學者展開了對該領域的不斷探索。

3．1．1 美國 1998年，ANA成立 NDNQI，作為全美唯一的全國性護理質量指標數據庫，提供基于科室層面的結構、過程、結果指標的季度和年度報告，量化評價護理質量的影響因素，為護理措施、護理人員配置與病人結局之間的關系提供國家級的、比較用的數據。至2014年，NDNQI共甄選出18項護理質量敏感性指標：①8個結構指標，包括護理人員結構（包括對注冊護士、職業(yè)護士、助理護士3項指標的獨立評價）、每病人日護理時數、注冊護士教育程度、護士周轉率、注冊護士調查（包括對實踐環(huán)境和工作滿意度2項指標的調查）。②3個過程指標，包括物理約束、物理侵害、疼痛的評估－干預－再評估。③7個結果指標，包括跌倒和跌倒損傷、醫(yī)院獲得性壓瘡、外周靜脈外滲、醫(yī)院獲得性感染（包括尿管相關性尿路感染、中心導管相關性血液感染、呼吸機相關性肺炎、呼吸機相關性事件4項指標）?？梢?，ANA的指標體系強化了結構維度的基礎統(tǒng)籌地位和結果維度的終末評價效能，強調資源的合理分配和組織的有效運作，但對過程維度的關注較為薄弱，使得質量評價的前饋控制略顯乏力。

3．1．2 泰國 2010年，泰國清邁大學護理學院與美國德州大學護理學院合作，基于結構－過程－結果模式，采納美國ANA護理敏感性質量指標的研究路徑和策略，構建出了泰國國內第一套針對抑郁癥住院病人的護理敏感性質量指標，旨在探索護理工作的薄弱點，進而提供更為具體的、有序的、持續(xù)的護理服務。具體包括：①4個結構指標，包括管理、環(huán)境、資源、人力；②4個過程指標，包括一般護理實踐、基于標準的護理實踐、病人護理管理、護理人員工作滿意度；③6個結果指標，包括發(fā)病率及并發(fā)癥、病人滿意度、信息滿意度、時間滿意度、疼痛管理滿意度、癥狀管理滿意度［19］。在此套護理敏感性質量指標體系中，突出了病人滿意度在結果中的絕對地位，將其視為一項重要病人結局的做法是毋庸置疑的，但因病人滿意度在一定程度上受個體組織文化差異的影響，過分強調其權重有失客觀性。此外，結構指標大而統(tǒng)，應予以細化；結果指標中弱化了對病人健康狀態(tài)的評價。整體而言，此套指標體系對基于科學理論模式的?？谱o理敏感性質量指標體系的構建做出了嘗試。

3．1．3 日本 2003年，日本學者 Manaho Yamagishi等通過文獻分析，在ANA 1994年甄選的10項護理質量指標［20］（2個結構指標：護理人員構成、每病人日護理時數；2個過程指標：皮膚完整性、護理人員滿意度；6個結果指標：醫(yī)院感染發(fā)生率、跌倒發(fā)生率、疼痛管理滿意度、健康教育滿意度、病人醫(yī)院服務滿意度和護理服務滿意度）基礎上，構建了7項護理不良事件指標，聚焦質量管理的結果維度，并嘗試建立基于數據分析的醫(yī)院護理質量監(jiān)控系統(tǒng)。該7項不良事件指標包括物理約束率、摔跌發(fā)生率、皮膚完整性受損發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、意外拔管發(fā)生率、泌尿系感染發(fā)生率、給藥差錯發(fā)生率［21］。

除上述國家外，新西蘭、英國、澳大利亞等國家均有基于Donabedian結構－過程－結果理論模式來構建護理質量指標的實踐，雖各有側重，但指標的敏感性和特異性尚未可知［22－24］。美國在該領域的發(fā)展和成就無疑是最為廣泛和巨大的，其基于科學的結構－過程－結果理論模式，并依托全國統(tǒng)一的數據庫平臺來構建護理敏感性質量指標的實踐是值得各國借鑒的寶貴經驗，但在具體實施中仍需結合實際，因地制宜，探索本土化的質量指標體系。

3．2 國內研究進展 我國早期的護理質量評價指標多為證據基礎不足、循證力度薄弱的文獻描述和經驗性總結，缺乏科學的理論和技術支撐，且多為針對護理環(huán)節(jié)質量的定性評價，強調具體技術項目的規(guī)范化程度，缺少對病人結局及其整體健康狀況的關注，研究方法以文獻回顧、專家咨詢?yōu)橹鞯馁|性研究較多，少數量性研究使用量表評價，但量表的信度及效度有待進一步檢驗［25－27］。

2007年，我國學者李巖對Donabedian的經典理論著作《醫(yī)療質量評估與檢測》進行了編譯并出版，促進了結構－過程－結果模式在我國的傳播與發(fā)展，國內學者將該理論模式稱為“三維質量結構模式”［28］、“要素－環(huán)節(jié)－終末質量模式”［26］。該理論模式在我國護理質量評價指標建立中的應用雖已初見端倪但發(fā)展乏力。成翼娟等［29］以結構－過程－結果為理論框架，采用質性研究的方法，在系統(tǒng)回顧國內外文獻的基礎上，制訂出了一套護理質量標準和評價體系。侯小妮等［30］運用該模式，采用專家函詢法，初步探索了現階段我國綜合醫(yī)院護理質量評價指標體系應該包括的關鍵內容。成守珍等［31］同樣應用該模式，采用專家函詢法建立了ICU護理安全質量評價指標體系。但這些研究結果的實用性在實踐中尚未得到證實，且質量指標的敏感性和特異性仍需證實。

護理內外環(huán)境的變化，整體護理、責任制護理、優(yōu)質護理、循證護理的提出和發(fā)展，使得護理專業(yè)的內涵和范疇得以擴展，我國的護理質量評價指標體系已難以適應學科發(fā)展和實踐深化的需要，不能反映病人最敏感的護理改善項目及護理的獨特價值。隨著美國護理敏感性質量指標的蓬勃發(fā)展，國內學者也開始了對護理敏感性質量指標的探索。2005年，上海兒童醫(yī)學中心［32］在上海交通大學醫(yī)學院資助下開展了《兒科特異性、護理敏感性指標體系的創(chuàng)建》項目，秉承以病人為中心，以病人需求為導向，以循證為基礎的理念，于2010年提出了在理論和實踐上與護理工作密切相關的9個護理特異性質量指標：①2個結構指標，包括住院病人護理時數、護士工作滿意度；②2個過程指標，包括疼痛管理、以家庭為中心的護理；③5個結果指標，包括壓瘡、非計劃性拔管、跌倒、給藥錯誤、靜脈外滲。同時開發(fā)了每個指標相應的評估方法、評估工具、評估標準和指標正常值范圍。該院歷時6年所創(chuàng)建的適用于我國兒科專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院兒科病房的《兒科護理質量指標體系》對提升護理質量和病人安全有著積極的促進作用，為護理敏感性質量指標在我國?？谱o理中的探索性發(fā)展和應用樹立了典范。湯磊雯等［33］借鑒ANA的經驗，基于結構－過程－結果模式，在浙江大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院建立了護理敏感性質量指標體系，根據指標的便利性、時效性、動態(tài)性特點確立了7項指標：壓瘡、跌倒或墜床、醫(yī)院獲得性感染、職業(yè)保健、非計劃性拔管、疼痛評估、約束具使用率。初步構建的7項指標只涵蓋了對護理過程和結果的評價，缺少對護理結構的關注，也未能體現護理人員配置與病人結局之間的關系，但對護理敏感性質量指標體系在我國綜合醫(yī)院的構建和實施做出了成功的實踐嘗試。

綜上所述，國外護理敏感性質量指標的發(fā)展適應經濟和社會發(fā)展需要，契合醫(yī)療環(huán)境變化趨勢，以科學的理論模式為支撐，針對護理措施所能影響的最重要的病人結局，構建出了基于科室層面的全國統(tǒng)一的護理質量指標數據庫，為醫(yī)療機構護理質量的縱向、橫向比較提供了一致標準的參考體系，為醫(yī)療機構本身和整體護理質量的持續(xù)改進提供了有力支撐。我國護理敏感性質量指標起步晚，發(fā)展不成熟，尚處于探索階段，國內學者的嘗試表明護理敏感性質量指標體系在我國的建立和發(fā)展有著實踐的必要性和現實的可能性。

4 展望

4．1 護理敏感性質量指標的構建應以科學的理論模式為支撐 質量指標是科學概念和數據化表達的統(tǒng)一，沒有科學理論模式作為支撐的質量指標體系是不完善的。Donabedian的結構－過程－結果模式是國際上普遍應用的、成熟的醫(yī)療質量評價模式，其科學性已被業(yè)內廣泛認可且歷久彌新。因此，我國護理質量評價指標應嘗試以該理論模式為支撐，謀求科學、可推廣的質量指標體系。

4．2 護理敏感性質量指標的構建應以循證護理的發(fā)展為契機 質量指標不是一成不變的，而是動態(tài)的、在實踐中不斷完善和發(fā)展的，才能保持其對質量狀態(tài)的靈敏性和實效性。近幾年，循證護理的發(fā)展為護理實踐的推陳出新提供了強有力的技術手段。我國護理敏感性質量指標的構建應抓住循證護理發(fā)展的契機，聚焦質量指標的正確性、有效性，保證病人能夠得到最為安全有效的護理照顧行為。

4．3 護理敏感性質量指標的構建應以系統(tǒng)的數據統(tǒng)計分析平臺為依托 數據是質量評價的外在表達，科學系統(tǒng)的數據收集、統(tǒng)計、分析平臺能夠為護理敏感性質量指標的動態(tài)監(jiān)測提供有力的質量追蹤證據，能夠發(fā)現護理質量管理中的薄弱環(huán)節(jié)和優(yōu)勢領域，從而為質量指標的合理組合配置提供基礎研究。因此，必須保證原始數據的準確性、數據分析的全面性和結果表達的系統(tǒng)性。

4．4 護理敏感性質量指標的構建應逐步推進 我國護理敏感性質量指標發(fā)展尚處于探索階段，不能盲目追求指標的統(tǒng)一性而忽略?？瀑|量指標的特性。建議基于Donabedian的結構－過程－結果理論模式，以專科護理敏感性質量指標的構建為突破口，積累經驗，完善技術，在相關政策的支持下，逐步構建出科學、靈敏、實用、統(tǒng)一的護理敏感性質量指標體系，來評價護理措施、護理人員配置與病人結局之間的關系，致力于提升病人安全和護理質量，體現護理的獨特價值，深化優(yōu)質護理內涵，謀求護理質量的持續(xù)改進。

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