柳紅良 趙志付

心臟神經(jīng)癥以心血管系統(tǒng)功能失常的相關(guān)癥狀為主，表現(xiàn)為心悸、心前區(qū)疼痛、胸悶氣短，同時(shí)伴有情緒緊張、心煩易怒，失眠多夢(mèng)、周身乏力等神經(jīng)癥反應(yīng)。本病總的病因不外與情志、勞累有關(guān)，其中情志變化為主要因素。根據(jù)中醫(yī)肝主疏泄，調(diào)暢情志臟腑理論，通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，從肝論治心臟神經(jīng)癥療效確切。現(xiàn)將心臟神經(jīng)癥的發(fā)病機(jī)制以及從肝論治方法總結(jié)如下，并附臨床經(jīng)典驗(yàn)案加以論證。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 心肝在經(jīng)絡(luò)上密切相關(guān)

《靈樞·經(jīng)別》言“足少陽(yáng)之正……別者入季脅之間，循胸里屬膽，散之肝，上貫心”，說(shuō)明肝與心在經(jīng)絡(luò)上密切關(guān)聯(lián)，這是所有肝與心在功能表達(dá)上的生理基礎(chǔ);因此，君主之官的正常生理功能有賴于肝血的濡養(yǎng)，肝氣的升發(fā)，正如《石室秘錄》云“肝旺則心亦旺”。同時(shí)，肝血不足或肝氣過(guò)旺等功能異常可通過(guò)經(jīng)絡(luò)影響心的功能，正如陳無(wú)擇所云“足厥陰心痛，兩脅急”。

1.2 心肝兩臟在生理病理上密切相關(guān)

在五行屬性上，肝為心之母，“母病及子”是肝功能影響心功能的病理機(jī)制，《明醫(yī)雜著》云:“肝為心之母，肝氣通則心氣和?！彼?，肝血不足，母不生子，心脈空虛，血運(yùn)失常，則不能養(yǎng)心。肝氣升發(fā)不足，肝氣虛弱則升散無(wú)力，清陽(yáng)不升，機(jī)體氣血不能上榮于心，一方面心失所養(yǎng)，心悸心慌;另一方面，心血不能達(dá)于面，則面色不華。《輔行訣臟腑用藥法要》言:“大補(bǔ)肝湯，治肝氣虛，其人恐懼不安……汗出心悸，干嘔不能食，脈細(xì)而結(jié)?！保?］另外，肝火太旺，氣機(jī)上沖，心火為之亢盛，也會(huì)影響到心的功能，出現(xiàn)心動(dòng)如鼓之狀。

從血液運(yùn)行的方面來(lái)說(shuō)，肝主藏血，心主動(dòng)血，王冰云:“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟。肝主血海故也?！笔紫?，肝血不足會(huì)影響心血的問(wèn)題，肝血不能濡養(yǎng)，心血?jiǎng)t鼓蕩無(wú)力，從而表現(xiàn)出胸悶、氣短、血虛的表現(xiàn)。其次是血瘀，“肝者，凝血之本”?！堆C論》亦云“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”［12］，故血行于脈中亦賴于肝之疏泄。肝失疏泄，則肝郁血滯，脈道不利，心絡(luò)為瘀血滯澀，痹阻不通。對(duì)于血熱而言，多見(jiàn)于肝氣旺，則心火上炎，久之耗血?jiǎng)友?。所以，肝的功能失常是心臟神經(jīng)癥血運(yùn)失常的致病之本，就會(huì)導(dǎo)致人體產(chǎn)生心悸、心前區(qū)疼痛、胸悶氣短等主要表現(xiàn)。

心肝二者共同調(diào)節(jié)人的情志活動(dòng)，《內(nèi)經(jīng)》云:“神為心之主;肝者，罷極之本，魂之居也;肝藏血，血舍魂;隨神往來(lái)者謂之魂?！毙闹魃衩?，肝主疏泄，二者共同調(diào)節(jié)人體的精神情志活動(dòng)?！兜は姆āち簟吩?“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”《醫(yī)門法律》中亦有“諸病多生于肝”之說(shuō)。肝郁氣滯或者肝火太旺往往影響心的神明活動(dòng)，從而會(huì)出現(xiàn)心煩易怒、焦躁不安的表現(xiàn)。《沈氏尊生書(shū)》云:“心膽俱怯，觸事易驚，夢(mèng)多不詳，虛煩不眠。”膽為中正之官，主決斷，但決斷亦賴肝之謀慮，肝膽相配，若肝疏泄失常，肝膽氣滯，或膽郁痰擾，則可導(dǎo)致惡聞聲響，善驚易恐，驚惕不安，心神不寧的癥狀，所以肝膽氣虛，則心虛膽怯［3］。由于現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏日益加快，競(jìng)爭(zhēng)激烈，在工作、學(xué)習(xí)方面的壓力越來(lái)越大，情志不舒已然成為常態(tài)。在人體，肝之疏泄異常，失于常態(tài)，進(jìn)而影響氣機(jī)升降失司，氣血運(yùn)行失常。機(jī)體的平衡狀態(tài)遭到破壞，導(dǎo)致人體產(chǎn)生情緒緊張、心煩易怒，失眠多夢(mèng)、周身乏力等神經(jīng)癥表現(xiàn)。

1.3 心肝通過(guò)神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)密切聯(lián)系

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為循環(huán)系統(tǒng)受神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的雙重調(diào)節(jié)［4］，這就是經(jīng)典的神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。這個(gè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)是人體臟腑相互關(guān)聯(lián)及經(jīng)絡(luò)功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，從中醫(yī)的角度看這就是整體觀念的體現(xiàn)。肝、心兩臟共同調(diào)節(jié)人體的情志活動(dòng)，這種精神情志的表達(dá)，主要源于機(jī)體神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)的整體活動(dòng)。從生理角度來(lái)看，涵蓋了高級(jí)神經(jīng)中樞通過(guò)下丘腦—交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)—兒茶酚胺路徑對(duì)人的生化代謝、血液循環(huán)進(jìn)行調(diào)控的生理過(guò)程［5］。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，肝心緊密相連的物質(zhì)基礎(chǔ)正是源于此網(wǎng)絡(luò)。

2 論治四法［6］

肝的生理特點(diǎn)是體陰而用陽(yáng)，《重訂靈蘭要覽·嘔血》云“肝為東方木，宜滋養(yǎng)而不宜克伐”，其性剛燥，所以，對(duì)于肝的治療，宜舒展而不宜抑郁［7］?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》言“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”“肝苦急，急食甘以緩之”。通過(guò)藥物的四氣五味來(lái)順應(yīng)肝的特性，酸收、甘緩、辛散等都是肝的調(diào)和之法。王旭高在《西溪書(shū)屋夜話錄》中探討了治肝三十法，對(duì)肝的生理病理從肝氣、肝風(fēng)、肝火三個(gè)方面加以論述，言肝病最雜，而治法最廣。筆者通過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出從肝論治心臟神經(jīng)癥的論治四法，論述如下。

2.1 瀉肝清心法

此法用來(lái)治療心肝火旺證?！端貑?wèn)·舉痛論》言“百病生于氣也，怒則氣上……怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故則氣上矣”［8］。王旭高言:“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下內(nèi)外皆能為病，難以枚舉?！彼哉f(shuō)肝臟機(jī)能亢進(jìn)，肝氣往往出現(xiàn)熱性上沖的現(xiàn)象，即為肝火上沖。由于肝火沖逆無(wú)制，往往影響其他內(nèi)臟，進(jìn)而出現(xiàn)更多的病證。所以，肝火沖心犯肺，一般癥見(jiàn):心悸心煩，甚則胸痛，頭痛昏脹，面紅目赤，口苦口干，便干尿黃，舌紅苔黃，脈數(shù)有力。

由于肝火來(lái)勢(shì)急驟，在臨床上表現(xiàn)多為急證、實(shí)證，因而治法多采用苦寒直折之法，方用黃連解毒湯加減，瀉肝降火，清心安神。病理因素常夾痰夾瘀，可見(jiàn)胸憋較重，舌暗紅，舌苔黃膩。夾痰者加半夏、瓜蔞;夾瘀者加延胡索、丹參、赤芍。

2.2 柔肝養(yǎng)心法

此法用來(lái)治療心肝陰虛證。由于肝火郁怒日久，則火能傷陰，營(yíng)血、津液受其銷鑠，所以，心肝陰虛證在中年心臟神經(jīng)癥患者中多見(jiàn)。肝血虛、心陰虛在王旭高的《西溪書(shū)屋夜話錄》來(lái)說(shuō)便是肝風(fēng)病。《靈樞·經(jīng)脈》言:“心主手厥陰心包絡(luò)之脈……是動(dòng)則病……心中儋儋大動(dòng)?！保?］所以，肝心陰血兩虛，內(nèi)風(fēng)煽動(dòng)不息，一般癥見(jiàn):心慌泛漾，心悸胸痛，眩暈頭痛，眼睛干澀，甚則不能張目，失眠多夢(mèng)，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

《傷寒論》言:“脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！薄杜R證指南醫(yī)案》中言:“必須介類以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐咸降?！彼?，方用芍藥甘草湯合天王補(bǔ)心丹加減，柔肝滋陰、養(yǎng)心安神。該證常伴有陰虛陽(yáng)亢之象，多見(jiàn)頭暈頭痛、頭重腳輕如踩棉花感，陰虛陽(yáng)亢者加用石決明、代赭石。

2.3 疏肝理氣法

此法用來(lái)治療肝郁氣滯證。肝者，“將軍之官”，喜柔而惡剛，主疏泄，以氣為用，能調(diào)暢一身氣血，為氣機(jī)之樞。肝失疏泄，則肝郁氣滯血瘀，脈道不利，心之脈絡(luò)為瘀血阻滯，運(yùn)行不暢。所以，肝為起病之源，心乃傳病之所。一般癥見(jiàn):心悸，胸悶甚則胸憋胸痛，胸脅或脘腹脹滿，善太息，婦女則可伴乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，舌紅苔白，脈弦。

王旭高在《西溪書(shū)屋夜話錄》中第一法便是疏肝理氣之法，可見(jiàn)疏肝理氣是肝氣病的基本治則，王旭高言:“肝氣自郁于本經(jīng)，兩脅氣脹或痛者，宜疏肝。”趙志付老師主張方用柴胡疏肝散加減，疏肝解郁，理氣導(dǎo)滯。該證多夾濕、夾瘀，夾濕者加用陳皮、蒼術(shù);夾瘀者加用桃仁、紅花。

2.4 疏肝健脾法

此法用來(lái)治療肝郁脾虛證?！督饏T要略》中言“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，從五行的角度來(lái)講，“肝氣乘脾”，即木克土也。肝氣不能正常疏泄，反而乘虛橫逆克脾，導(dǎo)致肝脾之氣不能從左而升。名醫(yī)黃元御的醫(yī)學(xué)理論以氣機(jī)升降為基礎(chǔ)，重視脾胃的升降，認(rèn)為脾升則腎升肝升，則水木不郁;胃降則肺將心降，則金火不滯［10］。所以，肝氣乘脾，則脾氣陷，肝木郁，心火不降，故一般癥見(jiàn):心悸，胸悶氣短，失眠多夢(mèng)，周身乏力，倦怠懶言，食少納呆，腹脹便溏，舌淡紅苔白，脈沉細(xì)。

王旭高言:肝氣甚而中氣虛者，當(dāng)緩肝;肝氣乘脾，脘腹脹痛，當(dāng)用培土泄木之法。趙志付教授選用逍遙散加減，疏肝解郁，健脾和胃。本證往往伴有寒證，夾寒者加干姜、肉桂。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，43歲，2014年11月因心慌氣短3個(gè)月就診。心理社會(huì)因素:自訴其女兒曾經(jīng)因高燒驚厥過(guò)，但2年未發(fā)，后來(lái)患者在某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就醫(yī)時(shí)，看見(jiàn)某兒童患者驚厥發(fā)病的情況，便日夜擔(dān)心自己女兒何時(shí)犯病，擔(dān)憂過(guò)度2年余，于3月前開(kāi)始出現(xiàn)心慌的癥狀，服用谷維素、柏子養(yǎng)心丸治療，效不顯;于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，行Holter、心臟彩超、冠脈CTA以及甲功等檢查，未見(jiàn)明顯異常，當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院診斷為:心臟神經(jīng)癥。服用黛力新治療2周，效不顯。現(xiàn)刻癥見(jiàn):心慌，胸悶氣短，心煩，入睡困難，眠淺易醒，周身乏力，記憶力減退，納可，小便黃，大便干，舌紅少苔，脈弦數(shù)。焦慮量表示:輕度焦慮?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:心臟神經(jīng)癥。中醫(yī)診斷:心悸病(心肝陰虛證)。治療當(dāng)采用柔肝養(yǎng)心法，方用芍藥甘草湯合天王補(bǔ)心丹加減治療。處方:白芍10 g、丹參30 g、炒酸棗仁 50 g、柏子仁50 g、百合30 g、首烏藤30 g、炒白術(shù) 30 g、茯苓 30 g、砂仁 6 g、生麥芽 9 g、梔子 10 g、珍珠母先煎30 g、炙龜板先煎30 g、肉桂3 g、炮姜6 g、炙甘草6 g。7 劑，水煎服，每天1劑，分3次飯后溫服，并向其解釋驚厥的發(fā)病原因，讓其放心。囑其每天走路一萬(wàn)步，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉。1周后復(fù)診訴心慌明顯好轉(zhuǎn)，情緒漸安，睡眠改善，大便通暢;遂守方繼服。繼服5周復(fù)診，訴各種癥狀均趨好轉(zhuǎn)。

按 “心身同治”是“社會(huì)—心理—生物”醫(yī)學(xué)模式下的治療原則。建議患者改變認(rèn)知行為，使其知道過(guò)分擔(dān)憂未發(fā)生的事情是沒(méi)有必要的，并使其明白高熱驚厥的醫(yī)學(xué)原理;同時(shí)囑其增加有氧運(yùn)動(dòng)，每天堅(jiān)持走路一萬(wàn)步，達(dá)到腦體平衡，這是“治其心”。

在藥物治療方面，《內(nèi)經(jīng)》云:“用辛補(bǔ)之，用酸瀉之?！币虼?，柔肝首選白芍、酸棗仁，二者質(zhì)地甘酸質(zhì)潤(rùn)，一方面取其酸瀉肝旺，緩其疏泄太過(guò);另一方面寧心安神，養(yǎng)血補(bǔ)肝。另外，加用百合、柏子仁，一方面能補(bǔ)助心氣，有益于心虛驚悸;另一方面能滋水涵木，治肝氣橫恣脅疼痛［11］。合用丹參使滋陰養(yǎng)血補(bǔ)而不滯，利于生血養(yǎng)陰。白芍、柏子仁、百合、丹參、炒酸棗仁合用，柔肝之本，緩肝之急。在治療陽(yáng)亢之標(biāo)方面，應(yīng)用梔子清利上焦虛浮之心火，緩解驚悸;應(yīng)用柔和辛溫之品炮姜溫養(yǎng)脾陽(yáng)，另外，炮姜可以入血分，合用在滋陰養(yǎng)血藥中有助于生血養(yǎng)陰;在此基礎(chǔ)上加用白術(shù)、茯苓、砂仁溫化脾陽(yáng)，升清利濕。全方寒熱并用，而無(wú)偏廢之弊，以甘潤(rùn)養(yǎng)陰之品壯水之主，以制陽(yáng)光，又以甘溫益陽(yáng)之品益火之源，以消陰翳，這是“治其身”。

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(本文編輯:董歷華)