蔣劍 王勁松 喬溪瑩 李秋艷

書寫藥歷是臨床中藥師開(kāi)展藥學(xué)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，藥歷如同病歷和護(hù)理記錄一樣，是患者個(gè)體化治療完整資料的一部分。在中國(guó)，藥歷建設(shè)已進(jìn)行了大量的探索，如2012年版《中國(guó)藥歷書寫原則與推薦格式》已經(jīng)出版，然而尚缺乏符合中國(guó)國(guó)情、具有中醫(yī)特色、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的中藥藥歷［1］。隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化及國(guó)際化的進(jìn)程，建立具有中醫(yī)藥特色的藥歷具有積極的現(xiàn)實(shí)意義?；诖?，筆者團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了“建立中醫(yī)特色藥歷”的課題研究，從臨床工作實(shí)際出發(fā)，并不斷總結(jié)完善，探索建立一份貼合中醫(yī)藥實(shí)際工作，具有一定可操作性和實(shí)用性的藥歷文本。

1 藥歷與中醫(yī)藥歷的概念與意義

藥歷是指臨床藥師以合理用藥為目的，為使患者用藥安全、有效、穩(wěn)定，通過(guò)對(duì)患者臨床用藥資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析和歸納形成的完整技術(shù)歸檔資料，是為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)和開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的必備資料［1］。中醫(yī)藥歷是在借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥歷模式基礎(chǔ)上，為適應(yīng)不同患者的個(gè)體差異和復(fù)雜多變病情的防治需要，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，臨床中藥師對(duì)患者所用藥物配伍合理性、辨證與用藥的合理性、用法用量合理性等進(jìn)行全面的分析匯總，以監(jiān)測(cè)用藥過(guò)程及探索用藥規(guī)律，確保臨床用藥的安全和有效而書寫的具有中醫(yī)藥特色藥歷的藥歷文書。在臨床實(shí)踐工作中，規(guī)范書寫中醫(yī)臨床藥歷將進(jìn)一步促進(jìn)臨床規(guī)范、安全、合理使用中藥。

2 中醫(yī)藥歷內(nèi)容建立

藥歷主要內(nèi)容包括:(1)患者基本情況;(2)既往用藥史;(3)藥物過(guò)敏史;(4)病例摘要、定期實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo);(5)現(xiàn)病用藥史;(6)用藥評(píng)價(jià);(7)用藥建議;(8)藥程記錄。這些內(nèi)容雖然記錄了患者的用藥資料，但是，這些內(nèi)容均未突出患者所用藥物配伍合理性、辨證與用藥的合理性等內(nèi)容，也未體現(xiàn)出臨床中藥師的實(shí)際作用。因此，構(gòu)建中醫(yī)藥歷要在西醫(yī)藥歷基礎(chǔ)上，突出中醫(yī)藥整體觀念和辨證論治的學(xué)術(shù)思想。

2012年版《中國(guó)藥歷書寫原則與推薦格式》雖沒(méi)有能夠全面客觀記錄中醫(yī)臨床辨證用藥的規(guī)范化藥歷文本，但“中醫(yī)特色藥歷”從格式和內(nèi)容上均有所突破，如:格式上將中醫(yī)診斷與西醫(yī)診斷放在了同等重要的位置等;內(nèi)容上分析記錄用藥是否與中醫(yī)辨證相符，是否與患者體質(zhì)相符、中藥的用法用量是否合理、服用時(shí)間是否得當(dāng)?shù)?，突出了鮮明的中醫(yī)特色。

2.1 基本信息

增加體質(zhì)辨識(shí)一項(xiàng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)是人體生命過(guò)程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形式結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、穩(wěn)定固有特質(zhì)［2］。體質(zhì)現(xiàn)象是人類生命活動(dòng)的一種重要表現(xiàn)形式，它與健康和疾病密切相關(guān)?！吨嗅t(yī)體質(zhì)分類與判定》將人的體質(zhì)分為9種類型:氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)、平和質(zhì)［3］，據(jù)此可為患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)分類判定，從而為患者用藥及膳食的合理性提供個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)。

2.2 疾病的診斷

中西醫(yī)診斷分欄列出，并且中醫(yī)診斷有明確的辨證及治則。中醫(yī)診斷首次放在了與西醫(yī)診斷同樣重要的位置，中醫(yī)辨證是立法方藥的基礎(chǔ)。臨床藥師在監(jiān)測(cè)患者的用藥過(guò)程中，可以將疾病的辨證及治則作為用藥是否合理的依據(jù)。

2.3 藥程記錄

加入中草藥處方分析一欄，對(duì)中草藥處方辨證治則、用藥組成、用法用量、方源及處方加減進(jìn)行分析?！胺綇姆ǔ觯S證立”，方劑針對(duì)于病機(jī)，是體現(xiàn)臨床治法的主要手段。該欄目的加入有助于中藥師了解處方醫(yī)師的用藥思路、習(xí)慣，分析辨證與用藥是否相符及潛在的用藥問(wèn)題，做到有的放矢。

2.4 健康宣教

健康宣教分用藥教育與飲食教育兩個(gè)欄目。臨床中藥師在與患者溝通過(guò)程中，充分運(yùn)用中醫(yī)藥養(yǎng)生理論，通過(guò)健康宣教、心理宣教和用藥宣教提高患者對(duì)自身健康的認(rèn)知水平，使患者積極調(diào)整心態(tài)、保持飲食起居規(guī)律、改變不良生活習(xí)慣。中醫(yī)自古講究藥食同源，用藥宣教、飲食宣教與心理宣教并重，達(dá)到中醫(yī)養(yǎng)生，治未病的目的。

2.5 藥歷總結(jié)

對(duì)藥歷進(jìn)行回顧性分析與匯總:記錄患者在用藥期間，臨床中藥師對(duì)臨床醫(yī)師的建議;與醫(yī)師討論病歷、協(xié)商開(kāi)出處方的情況;中藥師對(duì)用藥方案調(diào)整等具體細(xì)節(jié)及在用藥方案調(diào)整后患者病情控制情況等;評(píng)述整個(gè)治療期間藥物治療整體情況;藥師隨訪記錄;藥例小結(jié)、分析，從中找出一些普遍規(guī)律。臨床藥師通過(guò)總結(jié)藥歷，能夠培養(yǎng)臨床思維，找出不足，不斷提高分析和解決問(wèn)題的能力。

3 規(guī)范中醫(yī)特色藥歷

筆者認(rèn)為，構(gòu)建中醫(yī)規(guī)范化藥歷應(yīng)立該從格式規(guī)范和內(nèi)容規(guī)范兩方面入手，開(kāi)展中醫(yī)藥歷的中醫(yī)用藥規(guī)范詞典、藥歷的模塊設(shè)計(jì)及藥歷的軟件實(shí)現(xiàn)三項(xiàng)工作。

3.1 格式規(guī)范

在中醫(yī)藥歷格式的規(guī)范化研究中，應(yīng)注重其構(gòu)成模式或構(gòu)成板塊研究。藥歷主要包括患者基本信息、疾病診斷和中西醫(yī)藥物治療等信息組成。其中有的信息是結(jié)構(gòu)化的，如患者的基本信息、檢驗(yàn)報(bào)告、藥物治療情況，醫(yī)囑等;有的信息是半結(jié)構(gòu)化的，如癥狀、病情、檢查結(jié)果報(bào)告等;還有一些信息則基本是自由化的，如病程記錄。信息結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和描述的自由性，給藥歷規(guī)范化設(shè)計(jì)帶來(lái)了很大障礙。因此，中醫(yī)藥歷格式應(yīng)盡量尋求統(tǒng)一、規(guī)范，以便更好地分析和歸納患者用藥情況。

3.2 內(nèi)容規(guī)范

在中醫(yī)藥歷內(nèi)容規(guī)范化研究中，中醫(yī)、中藥名詞術(shù)語(yǔ)的規(guī)范是最為困難的問(wèn)題。這方面可以借鑒中醫(yī)電子病歷建設(shè)工作，開(kāi)展中醫(yī)用藥規(guī)范化詞典的研究，制定統(tǒng)一、規(guī)范的中醫(yī)藥名詞術(shù)語(yǔ)。同時(shí)要學(xué)習(xí)國(guó)際醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，如國(guó)際醫(yī)學(xué)用語(yǔ)詞典(MedDRA)的構(gòu)建原則和方法，MedDRA是國(guó)際上一個(gè)內(nèi)容豐富、詳細(xì)的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，應(yīng)在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，理解中醫(yī)臨床用藥的特殊性，分級(jí)、分系統(tǒng)、逐步地建立符合國(guó)際規(guī)范的中醫(yī)用藥規(guī)范詞典，為中醫(yī)藥歷的規(guī)范奠定良好的基礎(chǔ)。

4 建歷中醫(yī)藥歷的實(shí)踐探索

建歷中醫(yī)藥歷的實(shí)踐探索主要從注重中醫(yī)藥理論指導(dǎo)、深入臨床開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、資料情報(bào)的搜集、中西藥配伍研究等方面進(jìn)行。

4.1 注重中醫(yī)理論指導(dǎo)

例如:中風(fēng)患者一般多為老年人，體質(zhì)較為虛弱，且伴有其他慢性疾病。因此，在選用活血化瘀藥時(shí)，應(yīng)盡量不要選用峻猛破血之藥，以防破氣傷血。即使對(duì)血脈瘀阻嚴(yán)重患者，也應(yīng)建議醫(yī)師結(jié)合患者體質(zhì)，適當(dāng)應(yīng)用補(bǔ)益藥或理氣藥以防攻伐太過(guò)，耗氣傷血。并待血瘀癥狀、體征好轉(zhuǎn)后，逐步遞減劑量，中病即止。

4.2 開(kāi)展不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

中藥不良反應(yīng)問(wèn)題日益凸顯。臨床藥師通過(guò)書寫藥歷，監(jiān)測(cè)患者用藥，在參與查房過(guò)程中，可在第一時(shí)間記錄中藥不良反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展、處理、結(jié)果，并做到及時(shí)上報(bào)。對(duì)于發(fā)生不良反應(yīng)藥物的評(píng)判，處理做到及時(shí)、準(zhǔn)確。如某患者由于胸悶不舒，胃部脹滿來(lái)本院就診，入院時(shí)血壓120/80 mmHg，診斷:胸痹痞滿。辨證:濕熱內(nèi)阻。治則:清熱利濕，開(kāi)具7劑湯藥，患者服用第1劑后自覺(jué)頭暈、全身瘙癢，服用至第3劑時(shí)癥狀加重，血壓160/90 mmHg，停藥后血壓恢復(fù)正常，癥狀明顯減輕，仍偶感頭暈惡心。中藥師對(duì)處方進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)方中用川楝子12 g，川楝子味苦性寒，有小毒，常用量為5～10 g，經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)川楝子使用不當(dāng)可出現(xiàn)頭暈、頭痛、嗜睡、惡心、腹痛等不良反應(yīng)［4］，此患者服用川楝子超量，臨床表現(xiàn)與川楝子的不良反應(yīng)表現(xiàn)部分吻合，因此懷疑該不良反應(yīng)可能與川楝子使用不當(dāng)有關(guān)。臨床藥師發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并及時(shí)上報(bào)，有效降低了不良反應(yīng)發(fā)生幾率。

4.3 中西藥配伍研究

在書寫藥歷的過(guò)程中應(yīng)多加關(guān)注，特別要關(guān)注中西藥聯(lián)用問(wèn)題。例如:查房的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)中藥注射劑舒血寧與口服藥物阿司匹林及華法林鈉聯(lián)用，由于舒血寧為銀杏葉制劑，所含的黃酮苷能擴(kuò)張動(dòng)脈，增加血流量，聯(lián)合用藥增加中風(fēng)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)［5］。又如:高血壓患者，患有感冒，醫(yī)師為患者同時(shí)開(kāi)具通宣理肺丸與蘇黃止咳膠囊，兩種中成藥均為含有麻黃的制劑，麻黃的主要藥物成分為麻黃堿，具有興奮心肌β-受體和收縮周圍血管作用，可使降壓藥的作用減弱，療效降低，加重高血壓患者的病情［4］。對(duì)于中西藥聯(lián)用現(xiàn)象，臨床中藥師認(rèn)真查看患者的診斷結(jié)果，為患者建立藥歷，充分了解其病情及用藥情況，給予合理化建議，避免或減少藥物聯(lián)用帶來(lái)的不良反應(yīng)。

4.4 重視心理疏導(dǎo)

中醫(yī)認(rèn)為，疾病的發(fā)生發(fā)展與情志因素密切相關(guān)，尤其是氣郁體質(zhì)者性格內(nèi)向不穩(wěn)定，敏感多疑，多精神刺激，適應(yīng)能力較差，因此在健康宣教過(guò)程中，臨床中藥師應(yīng)對(duì)其進(jìn)行有益的心理疏導(dǎo)，使其氣機(jī)條達(dá)，有利于疾病的康復(fù)。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

中醫(yī)藥歷目前仍處于探索階段，臨床中藥藥學(xué)諸多工作仍處于“起點(diǎn)低”“普及少”“投資少”的現(xiàn)狀。在今后的臨床工作中，需要征求更多專家意見(jiàn)使中藥藥歷不斷充實(shí)完善，更加符合中醫(yī)臨床實(shí)際工作。目前藥歷的書寫仍處于手工錄入狀態(tài)，將來(lái)若與科技網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)共享數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)電子藥歷，將使工作更加便捷，從而提高臨床藥學(xué)工作效率及服務(wù)水平。

［1］翟華強(qiáng)，張冰.基于“循證藥學(xué)”的中藥規(guī)范化藥歷構(gòu)建設(shè)計(jì)［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志2008，8(2):137-138.

［2］姜敏.王琦教授辨體—辨病—辨證相結(jié)合學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及治療慢性失眠的臨床研究［D］.北京:北京中醫(yī)藥大學(xué)，2011.