錢冬冬 張懷亮

銀屑病又名“牛皮癬”，中醫(yī)學(xué)稱之為“白疕”，又有“松皮癬”“干癬”等病名，是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，典型皮損為鱗屑性紅斑。銀屑病的確切病因尚未清楚，目前認(rèn)為，銀屑病是遺傳因素與環(huán)境因素等多種因素相互作用的多基因遺傳病［1］。外用藥療法、系統(tǒng)用藥療法、中醫(yī)藥療法、自然療法等都能在一定程度上控制病情，但是銀屑病易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。筆者在臨證中，從“毒邪”理論治療本病，取得較好的臨床療效，同時(shí)積累了一定的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 “毒邪”的內(nèi)涵和分類

1.1 簡(jiǎn)析“毒”的內(nèi)涵

中醫(yī)學(xué)中的“毒”的含義是不斷發(fā)展和延伸的，主要是有4個(gè)方面:其一，指藥物的毒副作用或藥性強(qiáng)烈之意。如《神農(nóng)本草經(jīng)》指出“上藥一百二十種，為君主養(yǎng)名以應(yīng)天，無毒”，此處“無毒”可能意為沒有毒副作用的藥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》知古今卷十九曰“良藥可以養(yǎng)性，毒藥以療病”，此處“毒藥”皆指部分作用峻利的藥物。其二，指病癥，如“丹毒”“蟲毒”“疔毒”等均是病癥名。其三指病理產(chǎn)物，如《形色外診簡(jiǎn)摩·傷寒舌苔辨證篇》云“風(fēng)邪入胃。肺則凝塞，所以一日為風(fēng)，二日為熱，三日為火，熱甚之故，熱與風(fēng)邪相搏，凝塞成毒”。其四指病因，《諸病源候論·傷寒病諸候上》“傷寒八日，病不解者——毒氣未盡，所以病證猶在也”，此處的“毒”即是邪的意思，邪(毒)侵入人體則致病，邪(毒)不出則病不愈。更有古人認(rèn)為“無邪不有毒，無毒不發(fā)病”。

1.2 “毒”的來源和分類

從“毒”的來源，可分為外毒、內(nèi)毒、其他毒邪?！巴舛尽睘楦惺芴鞎r(shí)不正之氣而致，有寒毒、熱毒、濕毒、風(fēng)毒、燥毒等;“內(nèi)毒”因飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、治療不當(dāng)而致，有瘀毒、丹毒、瘤毒、瘡毒、伏毒等;“其他毒邪”多由起居不慎，或感染穢毒而致，有水毒、蟲毒、獸毒、漆毒、霉(梅)毒等。“毒”按范圍分，可分為廣義之毒、狹義之毒，如“無邪不有毒”的“毒”與疫毒。從“毒”的內(nèi)涵來分，可分為藥性之毒、病癥之毒、病理產(chǎn)物之毒及病因、病機(jī)之毒。

2 銀屑病的“毒邪致病”理論

2.1 銀屑病的發(fā)病誘因

現(xiàn)代流行病學(xué)的調(diào)查，有力地證明了銀屑病的毒邪病因理論。如1984年全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查資料表明，銀屑病發(fā)病誘因依次為受潮、感染、精神因素、外傷、飲酒、食物、藥物和菌苗、內(nèi)分泌障礙、手術(shù)［2］。有報(bào)道Ⅰ型銀屑病誘因?yàn)槲鼰?、嗜酒、食魚蝦、受潮、精神緊張、接種疫苗;Ⅱ型銀屑病誘因?yàn)槭染?、食魚蝦、受潮、感染、精神緊張［3］。張馳［4］開展一項(xiàng)包括4452例成人銀屑病患者研究，結(jié)果表明漢族超重和肥胖成人尋常型銀屑病的發(fā)病率高于正常體重對(duì)照組，伴發(fā)超重和肥胖的成人銀屑病患者的病情比體重正常的成人銀屑病患者嚴(yán)重，病情嚴(yán)重程度和體重指數(shù)呈正相關(guān)。超重和肥胖的成人銀屑病患者的皮損更容易累積手、腳、臀部、軀干和四肢。該研究還包括332名兒童銀屑病患者，其中超重和肥胖患兒尋常銀屑病比體重正?；純旱牟∏閲?yán)重，而且病情嚴(yán)重程度和體重指數(shù)存在相關(guān)性。催文成［5］提出隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，要豐富毒邪的內(nèi)容，以人體為界，可分為“外毒”“內(nèi)毒”兩類?！巴舛尽卑?(1)化學(xué)致病物(藥毒、毒品、各種污染、穢毒等);(2)物理致病物(跌仆損傷等意外傷害，水、火、雷、電等自然災(zāi)害，氣候、氣溫變化，噪聲、電磁波、超聲波、射線輻射對(duì)人體的干擾等);(3)生物致病物(溫病毒邪、疫癘之毒、蟲獸毒等)。“內(nèi)毒”包括:(1)飲食變毒，如酒毒、食積化毒、糞毒、糖毒、脂毒等;(2)水液成毒，如水毒、濕毒、痰毒、尿毒、濁毒等;(3)諸氣生毒，如火毒、熱毒等;(4)血瘀生毒，如瘀毒、出血、癥瘕等。從中醫(yī)的毒邪理論來看，銀屑病的高危因素，如感染、受潮、藥物、外傷等，屬于“外毒”的范疇;飲酒、吸煙、食魚蝦、肥胖等，屬于“內(nèi)毒”的范疇。

2.2 學(xué)術(shù)名家對(duì)銀屑病“毒邪致病”的研究

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者通過對(duì)銀屑病的不斷研究和臨證實(shí)踐，提出了銀屑病的“毒邪致病”各種理論。劉巧教授［6］提出銀屑病的發(fā)生主要是各種毒邪侵害人體，毒邪積聚皮膚腠理，而致氣血瘀滯，營(yíng)衛(wèi)失和，經(jīng)絡(luò)阻塞，毒邪久羈，毒氣深沉，積久難化而成，使本病頑固難愈。李佃貴教授認(rèn)為，銀屑病患者多因諸多內(nèi)外因素，造成臟腑功能失調(diào)，日久則致氣滯、血瘀、濕阻、濁聚、食積、痰結(jié)、郁火諸癥紛起，而最重要的莫過于濁毒之邪，濁毒之邪伏于營(yíng)血而發(fā)病［7］。李富玉教授則認(rèn)為銀屑病發(fā)病是由于熱瘀濕毒蘊(yùn)于血分，燔灼肌膚所致，而其中在銀屑病進(jìn)展期尤以熱毒最為明顯［8］。王玉興、張作舟教授皆認(rèn)為血毒、瘀毒壅盛是銀屑病的病機(jī)關(guān)鍵。初起為感受風(fēng)、寒、濕、熱邪氣所致，病邪客于腠理，蘊(yùn)積不散，郁而化熱成毒，阻塞經(jīng)絡(luò)，脈道不利，導(dǎo)致毒熱與血瘀互結(jié)，肌膚氣血運(yùn)行不暢，而成干燥甲錯(cuò)之紅斑、丘疹，皮屑疊起［9-10］。鐘以澤主任認(rèn)為，銀屑病多在正氣不足之時(shí)，由外邪侵襲引起，好發(fā)于春季風(fēng)溫之邪盛行之際，多發(fā)于青壯年陽剛之軀，兩者相搏于體內(nèi)，必然化熱生毒，熱入血分，迫血妄行，則皮損可見紅斑，熱盛生風(fēng)，風(fēng)盛則燥，或病情日久不愈，耗傷氣血，肌膚失養(yǎng)，則白屑層起［11］。王玉璽教授［12］提出毒邪是銀屑病的致病因素，凡素體陽熱偏勝，復(fù)感六淫邪氣;又因情志內(nèi)傷，氣機(jī)壅滯;或因于腎精虧損，陰寒毒邪外侵;還是因寒閉熱伏，毒邪遏伏肌膚;均可造成毒邪不去，皮膚無氣血之潤(rùn)，血虛血燥，鱗屑迭起;熱盛迫血妄行，日久必致血瘀，而成頑疾?？傊还苁秋L(fēng)毒、濕毒，還是血熱毒邪，抑或是陰寒毒邪，其機(jī)理所在無不源于一“毒”字。

2.3 污染與銀屑病的“毒邪致病”理論

銀屑病的發(fā)病與遺傳因素、免疫因素、感染、外傷、內(nèi)分泌因素、神經(jīng)精神因素、生活習(xí)慣、藥物、環(huán)境等因素有關(guān)［13］。雖然多年來，國(guó)內(nèi)外進(jìn)行了大量的多方面的研究工作，但是對(duì)其真正的發(fā)病原因及機(jī)制，至今尚未能完全闡明。1984年中國(guó)銀屑病的患病率為0.123%，2008年流行病學(xué)調(diào)查顯示患病率為0.47%［14］。近十年來本病發(fā)病率又有上升趨勢(shì)，很多學(xué)者認(rèn)為與污染相關(guān)［15-18］，由污染所造成的免疫功能異常、代謝障礙、感染、內(nèi)分泌變化等皆可誘發(fā)本病或使之加重。污染主要包括空氣污染、重金屬污染、水污染、環(huán)境污染、裝修污染、光污染、噪聲污染、服裝污染及放射性污染等?？傮w認(rèn)為這些“有害化學(xué)物質(zhì)”可以歸屬中醫(yī)的“毒邪”，在促使銀屑病的發(fā)病過程中起到非常重要的作用。在銀屑病中醫(yī)毒邪病機(jī)中，離不開六淫與七情致病，過之則可轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏《拘?，不足則易感毒邪，六淫相搏可凝塞成毒。故銀屑病有熱毒、瘀毒、濕毒等各種致病毒邪，可導(dǎo)致血熱、血瘀、血燥、濕阻、經(jīng)絡(luò)不通等各型銀屑病。

3 從“毒邪致病”出發(fā)探討銀屑病的治療

現(xiàn)代中醫(yī)在臨床上運(yùn)用“解毒”類中藥治療銀屑病，往往取得較好的臨床療效。楊素清等［19］整理王玉璽教授從“風(fēng)毒、熱毒、火毒、濕毒、寒毒、燥毒、血毒、痰毒、瘀毒”九個(gè)類別區(qū)分解毒藥，臨床上運(yùn)用蜈蚣敗毒飲(主藥:蜈蚣、紫草、土茯苓、鬼箭羽、烏梢蛇、甘草等)代表方劑辨證施治，療效較好。李佃貴教授從“濁毒”論治尋常型銀屑病，提出治療毒邪多根據(jù)毒之輕重而用藥，乃“以毒攻毒”之法。如毒重者可用全蝎、蜈蚣等力猛之藥;毒介于輕與重之間者用紅景天、半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草等;毒輕者則常用黃連、黃芩、黃柏、大黃、絞股藍(lán)、板藍(lán)根等［20］。從中醫(yī)的“毒邪”理論出發(fā)，筆者首先按常規(guī)辨證論治，把銀屑病分為:血熱型、血瘀型、血虛風(fēng)燥型、風(fēng)寒濕痹型、濕毒蘊(yùn)積型及毒熱熾盛型;然后再配以各種解毒藥。常用解毒藥物包括:甘草、土茯苓、黃芩、金銀花、白茅根、蔥白、大蒜、金錢草、綠豆、蘿卜、生姜、白花蛇舌草等，復(fù)方制劑有甘豆湯、解毒方、解毒驗(yàn)方、防風(fēng)甘草湯、六一散、興國(guó)解毒劑等，即在運(yùn)用傳統(tǒng)“八法”的基礎(chǔ)上，加入解毒藥并增加解毒藥的用量，以增強(qiáng)其解毒的作用。如:(1)血熱型，治療以清法中的清熱解毒為主，主要有白茅根、生地黃、紫草、丹參、赤芍、甘草等，重用白茅根與甘草加強(qiáng)涼血解毒功用。(2)血瘀型，治療以消法中的行氣活血，通經(jīng)疏絡(luò)為主，主要有桃仁、紅花、當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)、丹參、白花蛇舌草等，重用白花蛇舌草加強(qiáng)其解毒活血功效。(3)血虛風(fēng)燥型多為銀屑病靜止期或消退期，治療以補(bǔ)法中的滋陰養(yǎng)血為主，主要有枸杞、當(dāng)歸、生地黃、白芍、黃芪、沙參、麥門冬、土茯苓等，以枸杞、土茯苓加強(qiáng)其滋陰養(yǎng)血、潤(rùn)燥解毒功效。(4)風(fēng)寒濕痹型相當(dāng)于關(guān)節(jié)型銀屑病，多因瘀血內(nèi)阻，兼感風(fēng)寒濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)。治以溫法為主，消法為輔，解毒祛風(fēng)，散寒利濕，活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)，藥用:土茯苓、羌活、獨(dú)活、制川烏、制草烏、桂枝、桑枝、天仙藤、丹參、桃仁、紅花等，方中以土茯苓加強(qiáng)其解毒功效。(5)濕毒蘊(yùn)積型相當(dāng)于膿皰型銀屑病，治以清法中的除濕解毒為主，主要有蒲公英、連翹、土茯苓、板藍(lán)根、紫花地丁、金錢草、薏苡仁、豬苓、茵陳，以金錢草、土茯苓加強(qiáng)其解毒除濕功效。(6)毒熱熾盛型相當(dāng)于紅皮型銀屑病，治以清法中的清營(yíng)涼血為主，涼血解毒，活血除濕，主要有水牛角、牡丹皮、赤芍、白茅根、金銀花、土茯苓等，增加金銀花、土茯苓、白茅根用量加強(qiáng)其清熱解毒除濕功效。

4 銀屑病的“毒邪”理論的展望

銀屑病是種反復(fù)發(fā)作的頑固性疾病，臨床各種治法可以近期或遠(yuǎn)期控制病情，然而反復(fù)的治療和用藥，不僅給患者帶來了一定的經(jīng)濟(jì)損失，也影響了患者的生命質(zhì)量。筆者從中醫(yī)的“毒邪”學(xué)說探討銀屑病，提出在病因病機(jī)方面重視毒邪致病的理論，治療方面應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上注重解毒藥的運(yùn)用，以提高臨床療效。銀屑病的中醫(yī)防治工作，應(yīng)結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”的“治未病”理論，及當(dāng)下天時(shí)地理實(shí)際情況，重點(diǎn)結(jié)合環(huán)境污染與食品安全等現(xiàn)實(shí)問題開展銀屑病的防治工作［21］。同時(shí)也要告誡患者通過遠(yuǎn)離污染、戒煙限酒、控制飲食、運(yùn)動(dòng)、改善居住環(huán)境等方法，這將對(duì)銀屑病的防治產(chǎn)生重要的作用?，F(xiàn)階段只能從中醫(yī)學(xué)的病因病機(jī)上推測(cè)污染和銀屑病的“毒邪致病”理論，后期應(yīng)該更多地從循證醫(yī)學(xué)的角度證實(shí)兩者的聯(lián)系。

［1］張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:141.

［2］全國(guó)銀屑病流行調(diào)查組.全國(guó)1984年銀屑病流行調(diào)查報(bào)告［J］.皮膚病與性病，1989，(1):60-72.

［3］魏生才，張學(xué)軍，楊森，等.Ⅰ型及Ⅱ型銀屑病發(fā)病危險(xiǎn)因素分析［J］.中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2001，15(2):73-75.

［4］張弛.肥胖與尋常型銀屑病臨床表現(xiàn)的相關(guān)性研究及遺傳易感位點(diǎn)對(duì)尋常型銀屑病伴發(fā)超重和肥胖表型的作用［D］.合肥:安徽醫(yī)科大學(xué)，2010.

［5］催文成.毒邪病因論［J］.中醫(yī)藥通報(bào)，2008，7(5):25-28.

［6］劉巧，張永杰.從毒論治銀屑病100例臨床研究［J］.中醫(yī)雜志，2001，42(9):550-551.

［7］張紅磊，張紅霞，郭亞麗.李佃貴從“濁毒”論治尋常型銀屑病經(jīng)驗(yàn)［J］.河北中醫(yī)，2010，32(7):979-980.

［8］唐長(zhǎng)華，許彥來，戚明杰.李富玉從毒論治尋常型銀屑病經(jīng)驗(yàn)［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，31(4):313-314.

［9］余達(dá)，楊坤，王玉興.王玉興教授治療銀屑病經(jīng)驗(yàn)擷菁［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31(9):2028-2030.

［10］郝淑貞，宋坪.張作舟教授從毒論治皮膚病初探［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(綜合版)，2007，9(23):150.

［11］黃鶯.鐘以澤主任醫(yī)師治療銀屑病臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.四川中醫(yī)，2004，(9):5-6.

［12］王玉璽，楊素清，王松巖.王玉璽教授治療銀屑病的經(jīng)驗(yàn)［C］//中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)議、國(guó)家中醫(yī)藥管理局繼續(xù)教育項(xiàng)目——銀屑病中醫(yī)藥防治交流會(huì)暨趙炳南學(xué)術(shù)思想高級(jí)研修班論文集，北京，2011:5.

［13］趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009:1008-1011.

［14］張建中.銀屑病的流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(1):4-6.

［15］葛宏松，楊森，李明，等.銀屑病患者居住環(huán)境及飲用水類型與其發(fā)病的流行病學(xué)研究［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，37(6):447-450.

［16］張懷亮.污染與銀屑病基因損害資料分析與中醫(yī)辨證論治對(duì)策［C］//中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)第四次學(xué)術(shù)會(huì)議.全國(guó)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合皮膚病診療新進(jìn)展高級(jí)研修班論文集，烏魯木齊，2007:89-92.

［17］湯占利，彭永年，邵長(zhǎng)庚，等.銀屑病的發(fā)病與氣象因素關(guān)系的初步探討［J］.中華皮膚科雜志，1998，31(2):7-10.

［18］安愛萍，郭琳芳，董蕙青.我國(guó)大氣污染及氣象因素對(duì)人體健康影響的研究進(jìn)展［J］.環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學(xué)，2005，22(3):279-282.

［19］楊素清，譚杰軍，閆景東，等.王玉璽教授從“毒”論治銀屑病經(jīng)驗(yàn)介紹［J］.新中醫(yī)，2013，45(1):192-194.

［20］張紅磊，張紅霞，郭亞麗.李佃貴從“濁毒”論治尋常型銀屑病經(jīng)驗(yàn)［J］.河北中醫(yī)，2010，32(7):979-980.

［21］解會(huì)杰，張懷亮.基于治未病理論探銀屑病與環(huán)境污染的相關(guān)性［J］.河南中醫(yī)，2015，35(4):678-680.

(本文編輯:董歷華)