劉刃 胡鏡清 許偉明 吳朦 王傳池

“肢體困重”是臨床常見癥狀，諸多病人為之所苦。但對“肢體困重”的定義及客觀刻畫的研究目前尚不多見。而這些內(nèi)容的缺失會導致在臨床研究中對“肢體困重”的記錄與測量的困難。因此，筆者通過對“肢體困重”相關(guān)文獻進行回顧，研究其字義，試圖明確“肢體困重”的定義，探索其主要病機和量化方法。

1 “肢體困重”字義

明確“肢體困重”的字義對理解“肢體困重”所表達的癥狀內(nèi)涵和特點是有幫助的?！爸w困重”的“肢體”的含義為“四肢和(或)軀干”?！冬F(xiàn)代漢語詞典》［1］1466指出“肢體”為“四肢，也指四肢和軀干”?！掇o源》［2］中肢體解釋為“全個身體”?？梢?，“肢體困重”發(fā)于四肢和(或)軀干。

對“困”字的理解是理解“肢體困重”癥狀內(nèi)涵的關(guān)鍵?！冻Ｓ脻h字源流字典》［3］解釋“困”的本義為“立在兩扇門中間的木橛”。木橛的作用是限制門開合或轉(zhuǎn)動，故“困”的定義可引申為“處境艱難、陷于艱難的處境之中、貧困、疲倦、想睡覺”等?！冬F(xiàn)代漢語詞典》［1］656也概括“困”為“陷在艱難痛苦中或受環(huán)境、條件的限制無法擺脫;控制在一定范圍里;〈方〉睡;疲乏;疲乏想睡”?！掇o源》［2］309對“困”的定義為:“艱難，窘迫;使處于困境中;貧乏，短缺;精力不濟，疲勞;易卦名。”綜上所述，“困”所描述的狀態(tài)主要為兩種，一種為“疲乏”，甚至“疲乏到想睡”;另一種為“控制在一定空間、范圍里，久久無法擺脫”。那么，這兩種狀態(tài)哪種更接近中醫(yī)臨床醫(yī)師對“肢體困重”的認知呢?

“肢體困重”的“困”不是表達患者“疲乏”的狀態(tài)，而是表達患者肢體被控制感—肢體的活動不利及束縛包裹感?！吨嗅t(yī)診斷學》［4］用“頭身困重”來解釋古語“身重”，并在對“身重”進行辨證分析的時候，提出因虛而致“身重”的患者常伴見疲乏感。同時，在臨床證候研究中［5-6］，“肢體困重”與“精神不振”“疲乏”等表達精神性疲倦的條目是分別觀察及記錄的?？梢?，在癥狀術(shù)語關(guān)系上，“肢體困重”與“疲乏”是獨立、互不隸屬的。因為“肢體困重”癥狀不以“疲乏”為特點，所以“肢體困重”的“困”字應不為“疲乏想睡”之義。當以“控制在一定空間、范圍里，久久無法擺脫”之義來理解“肢體困重”的“困”字時，應把著眼點放在“控制”兩字上?！袄А痹凇爸w困重”里不是表達患者處于某種狀態(tài)，也不是為了凸顯此患者的“肢體沉重”是屬于纏綿難愈型的“肢體沉重”。簡單來說，“肢體困重”不是“肢體困于重”的簡化。若其中的“困”字只是為了表達患者處于某種狀態(tài)，從癥狀術(shù)語結(jié)構(gòu)上來說，“困”的這種使用方法不符合癥狀術(shù)語語素的“最小、不能再分割”和“有意義”的兩個基本特點［7］。另外，通過分析癥狀術(shù)語的內(nèi)涵和“肢體困重”在臨床、科研中的使用情況，則能排除“肢體困重”中“困”是為了凸顯此患者的“肢體沉重”是屬于纏綿難愈型的“肢體沉重”的可能。癥狀術(shù)語表達的是患者的異常感覺，通常不涉及時間性信息。并且從臨床、科研實踐來說，若認為“困”表達的是病程長的“肢體重”，那么臨床中必然有個時間閾值來區(qū)分“肢體困重”和“肢體重”，但這個數(shù)字在臨床上和相關(guān)的證候研究中并沒有提及，醫(yī)師并不以肢體沉重的持續(xù)時間來判斷患者是否為“肢體困重”癥。因此，肢體困重的“困”字強調(diào)的是“被控制在一定空間、范圍中，久久無法擺脫”的被控制感，而非其他。在此理解下，“困”能引申出兩種具體癥狀，第一個是“肢體的活動不利”。路志正先生在解釋腎著腰疼的癥狀特點時提出“困”的癥狀含義為“轉(zhuǎn)則不利，長時間不動則病情加重”［8］。當“困”僅僅為此含義時，肢體困重就等同于古語“身重”了。以此就能理解李振吉［9］、鄒積隆［10］、姚乃禮［11］等都把“身重”定義為“肢體沉重，活動不利，難以轉(zhuǎn)側(cè)的癥狀”。“困”在“肢體困重”中能引申出的第二個具體癥狀便是“肢體的束縛包裹感”?！邦^困重”的“如布包裹”的比喻式表達表現(xiàn)的就是頭部被束縛、控制在一定空間中的狀態(tài)。也因“肢體困重”和“頭困重”有相同的“困”的使用結(jié)構(gòu)，可把“肢體困重”的“困”所要表達的被控制感具象化成肢體包裹式的束縛感。所以，當“困”的內(nèi)涵延伸為“肌膚的束縛包裹感”時，“肢體困重”的內(nèi)涵不僅僅包含了常用其來解釋的古代術(shù)語“身重”“身體重”的“自覺身體沉重，活動不利，甚至難以轉(zhuǎn)側(cè)”［12］的意義，兼述了新的主觀癥狀——束縛感。根據(jù)魏明剛等［13］的觀察，當肢體困重發(fā)展到重度時，肢體便會產(chǎn)生會如裹感。

“肢體困重”的“重”的含義為“重量的增加”?！冬F(xiàn)代漢語詞典》［1］1488中的“重”(zhòng)的含義包括:分量;重量大;程度深;重要;重視;不輕率?！缎氯A字典》［14］對“重”(zhòng)的定義同上。比較上述字義，“重”在形容肢體上的感覺時，表達的含義應該是“重量的增加”。

根據(jù)上述對“肢體困重”字義的分析，及結(jié)合賈振華等［15］“隨著肢體困重的等級的增加，人的活動量會減少”和魏明剛等［13］“當肢體困重發(fā)展到重度時，肢體會沉重如裹，活動困重”的認識，筆者把“肢體困重”定義為“一種患者的主觀感受，意指四肢和(或)軀體額外的負重感，重則如包裹束縛、活動量減少”。

2 肢體困重的病機

肢體困重的病機實責痰濕，虛責陽虛、氣虛。《中醫(yī)診斷學》［4］用“頭身困重”來解釋“身重”的含義，并提出“身重”主要與感受濕邪和脾氣虧虛有關(guān)。國醫(yī)大師路志正先生總結(jié)的濕病的濕困脾土證、濕熱蘊結(jié)證、寒濕中阻證、濕阻肝膽，蘊熱發(fā)黃證、濕邪蘊阻和脾腎陽虛證均可見肢體困重［16］。

2.1 實責痰濕

痰濕是肢體困重的重要病機。濕為陰邪，重濁黏膩，蒙蔽于上則頭重如裹，困于中州則脘痞納呆，阻于經(jīng)絡則肢體困重［17］。痰濕體質(zhì)患者的特征之一是身重不爽［18］。《金匾要略方論·痰飲咳嗽病脈證并治》:“水在脾，少氣身重?！边@里的水為痰飲?！额惤?jīng)》:“濕勝者脾自病故身體重?！薄遏~孚溪醫(yī)述·身體》:“身重如山，不利轉(zhuǎn)側(cè)，麻木浮腫者何?曰:濕在肉分也?！薄吧碇仵颇[，肉如泥，按之不起者何?曰:濕土之氣也。”王道瑞等［19］認為只有上焦和中焦病證者會因濕郁肌表或內(nèi)困脾氣而導致肢體困重。根據(jù)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》［20］教材的觀點，因外感的濕邪具有趨下的特性，所以因外感濕邪而致的肢體困重應該以下肢的不適感為主和(或)首發(fā)，而內(nèi)生濕邪者多因脾的運化失職，故可多伴見脾不健運之癥。根據(jù)痰邪的致病特點，因痰而成的“肢體困重”可伴見肢體麻木、屈伸不利等癥狀，甚至可見咳痰、胸痛、腫塊等癥狀。

不少醫(yī)家從痰濕論治“肢體困重”?！端貑柌C氣宜保命集·咳嗽論》中說:“痰濕咳嗽，脈緩面黃，肢體沉重，嗜臥不收，腹脹而不消化，宜白術(shù)丸(南星、半夏各一兩，白術(shù)一兩半為丸，生姜湯下)?！薄稄埵厢t(yī)通》:“在脾經(jīng)者，名日濕痰，脈緩面黃，肢體沉重，嗜臥不收，腹脹食滯，其痰滑而易出，二陳加枳、術(shù)，挾虛者六君子，酒傷者，加白豆蔻、干葛。”《醫(yī)鈔類編·身痛門》系統(tǒng)論風濕、熱濕、寒濕身重治法:“夏月中風濕，身重如山，不能轉(zhuǎn)側(cè)，宜除風勝濕去熱之藥治之;濕熱身重而痛，用羌活勝濕湯;寒濕身重，用五積散;腎著身重，用甘姜苓術(shù)湯。亦可選用平胃散、實脾飲、濟生腎氣丸等方?！薄峨s病證治準繩》:“病人脈緩怠惰四肢重著或大便泄瀉，此濕勝也，從平胃散加味?！?/p>

現(xiàn)代人也嘗試通過對組織學的研究來豐富對肢體困重病機的認識。張紅梅等［21］提出肢體困重的病理基礎(chǔ)是全身組織間隙水液增加，困重的程度亦與水腫程度平行，而水腫初期的表現(xiàn)就是具有濕證診斷意義的舌體胖大。

2.2 虛責陽虛、氣虛

肢體困重可因痰濕等實證而成，也可因氣虛、陽虛而導致的氣血不暢、肢體濡養(yǎng)不足而成。在2型糖尿病大血管病陰虛燥熱證患者的常見癥狀統(tǒng)計中，前五名無“肢體困重”癥狀，而當伴有氣虛、陽虛時，患者出現(xiàn)肢體困重的頻率增加［22］。程偉［23］通過對164例心臟神經(jīng)癥患者的聚類分析，發(fā)現(xiàn)肢體困重癥只出現(xiàn)在氣虛證患者中。在國醫(yī)大師路志正先生總結(jié)的不同證型的濕病癥狀中，氣虛和陽虛證與痰濕證同樣有肢體困重證，但氣虛和陽虛證常伴見神疲懶言［16］。這不僅再次證明了“肢體困重”和“疲勞”是獨立的癥狀，也佐證了筆者之前認為“肢體困重”的“困”并非“疲乏”含義的觀點，也成為肢體困重虛證與實證的鑒別點。陸小左等［24］也認為頭身困重是脾虛生濕證和寒濕困脾證的癥狀，并且在其提出此兩證的區(qū)別點時，神疲依然是虛證獨有的癥狀之一。

醫(yī)家除了重視從“痰濕”論治肢體困重，也重視從“氣虛、陽虛”的角度論治肢體困重。馬新云在總結(jié)《金匱要略》治療肺、脾水證導致的肢體困重時，認為利其小便為主要治法。利小便時還要觀其腎陽的虛實，腎陽虛則加附子、干姜［25］?！稄埵厢t(yī)通》還提及:“在脾經(jīng)者，名曰濕痰，脈緩面黃，肢體沉重，嗜臥不收……挾虛者六君子。”故治療肢體困重虛證還可以六君子湯為基礎(chǔ)方。

3 肢體困重程度測量

以等級法為主輔以數(shù)字模擬法、量表法的測量方法，有利于肢體困重嚴重程度的刻畫。

運用等級法確定肢體困重嚴重程度的分級級數(shù)、分級依據(jù)，進而確定需要進一步刻畫的內(nèi)容。綜合賈振華等［15］和魏明剛等［13］對肢體困重的的分級，筆者把肢體困重分級如下:輕度:稍覺困重，不影響活動;中度:困重較明顯，活動減少;重度者困重明顯，產(chǎn)生包裹感，不欲活動。通過等級法，筆者發(fā)現(xiàn)需要進一步刻畫的對象是困重感和肢體活動量的變化。

要刻畫困重感和肢體活動量的變化，還可借助數(shù)字模擬法和量表法。數(shù)字模擬法讓醫(yī)生能客觀評估、記錄患者的主觀性不適的嚴重程度，把肢體困重感從無到最嚴重的程度劃分為0～100 mm的刻度，患者按照其不適度在此范圍進行取值。量表的使用減少了醫(yī)師之間對肢體困重癥狀問診和記錄的內(nèi)容的不一致性，增加了臨床研究中醫(yī)案的可比度。對活動量變化的客觀化，還可借助國際活動量問卷(in-ternational physical activity questionnaire，IPAQ)。該問卷是由國際體力活動測量工作組制定，可分別記錄工作、交通、家庭以及休閑時間的活動量，并且可以按照活動量強度分為低等、中等、高等三個級別，這樣可以更加細化對活動量的記錄［26］。量表除了能收集判斷肢體困重的程度的信息，也能收集如癥狀持續(xù)時間、發(fā)生頻次、癥狀的情境性(冷、熱、情緒、環(huán)境對癥狀的影響)、運動和睡眠休息對癥狀的影響、與其他癥狀的相關(guān)性、與藥物干預的關(guān)聯(lián)性等對辨治有意義的信息。

4 結(jié)語

在臨床實踐中，對疾病各種癥狀或體征進行細致觀察和描述，是中醫(yī)學臨床經(jīng)驗總結(jié)和理論發(fā)展的重要基礎(chǔ)，是中醫(yī)學寶庫中的明珠，也是中醫(yī)學關(guān)注健康的優(yōu)勢之所在。應讓這些癥狀或體征的內(nèi)涵和外延更加明確，避免歧義、重疊、錯漏，促進中醫(yī)學術(shù)的交流與發(fā)展。筆者以“肢體困重”為例，辨析了其與“身重”“倦怠”等癥狀的差異，并分析其病機，希冀能為以“肢體困重”為主訴的臨床診療和后續(xù)的理論研究奠定基礎(chǔ)。

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(本文編輯:董歷華)