劉利智 樓昀 鄭超 肖莉莉 吳朝暉

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科，浙江溫州325000）

下肢深靜脈血栓形成（Deep vein thrombosis，DVT）是腹部手術(shù)后較常見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)40%～60%，可引發(fā)長期疼痛、水腫及肺動(dòng)脈栓塞等血栓后綜合征，嚴(yán)重影響患者的健康［1］。國內(nèi)有研究［2］顯示，DVT多發(fā)生在術(shù)后早期，50%發(fā)生在第1天，30%發(fā)生在第2天，甚至在手術(shù)過程中血栓就已經(jīng)開始形成；近年來，隨著我國人口老齡化逐漸顯現(xiàn)，DVT的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，約占周圍血管疾病的40%。為探索有效的預(yù)防方案，降低術(shù)后醫(yī)源性危害，本研究在科室原有術(shù)后早期活動(dòng)宣教的基礎(chǔ)上，修訂產(chǎn)生新的術(shù)后早期活動(dòng)量表（以下簡稱量表），對患者進(jìn)行循序漸進(jìn)、主動(dòng)性早期活動(dòng)指導(dǎo)，并貫穿于責(zé)任制護(hù)理全過程，效果顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月－2015年5月在我科擇期手術(shù)治療的105例胃癌或腸癌患者，排除心臟循環(huán)方面疾病及糖尿病，按照完全隨機(jī)設(shè)計(jì)將患者分為觀察組和對照組。兩組患者在性別、年齡、學(xué)歷方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較例

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者術(shù)后根據(jù)麻醉方式采用正確臥位，常規(guī)術(shù)后早期活動(dòng)宣教，每2h翻身、拍背1次，首次由護(hù)士協(xié)助執(zhí)行。生命體征穩(wěn)定后，抬高床頭30°，鼓勵(lì)患者早期床上及下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間及形式結(jié)合患者意愿而定。

1.2.2 觀察組 患者術(shù)后根據(jù)麻醉方式采用正確臥位，術(shù)后2h內(nèi)開始早期活動(dòng)。具體方法：（1）術(shù)后2h內(nèi)：患者使用腹帶，小枕墊高腳后跟，與床面形成15°～20°角；麻醉完全清醒，生命體征穩(wěn)定后抬高床頭30°，被動(dòng)活動(dòng)雙足部肌肉，包括對患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸、跖屈和內(nèi)外翻的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)，頻率15～20次／min，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)15～20次。（2）術(shù)后2～4h：協(xié)助患者第1次翻身，被動(dòng)活動(dòng)雙下肢肌肉，膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，按摩腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌，每側(cè)肢體按摩3～5min，從肢體遠(yuǎn)端向近端按摩。膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)頻率15～20次／min，重復(fù)活動(dòng)15～20次。（3）術(shù)后第1～2天：上肢肩關(guān)節(jié)及肘部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，床上坐起2次，床頭抬高45°～60°，雙下肢下垂至床沿，每次10～20min，結(jié)合深呼吸及有效咳嗽。主動(dòng)活動(dòng)雙下肢肌肉，包括收縮腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌及膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)。（4）術(shù)后第3天：床上坐起3次，每次10～20min，床邊活動(dòng)2～3次，遵循“起床三部曲”（坐起1min，雙足下垂床沿坐1min，床邊站立1min），床沿活動(dòng)10～15min，根據(jù)患者體質(zhì)，以病房內(nèi)活動(dòng)為主，獨(dú)立完成個(gè)人衛(wèi)生。（5）術(shù)后第4天：床上坐起3～5次，每次10～20min，病房外活動(dòng)3次，在攙扶下病房外行走。每次10～15min，以不感覺吃力為宜。

對觀察組患者采用的量表細(xì)化活動(dòng)時(shí)間及頻率，以患者生命體征穩(wěn)定、體力能承受為基礎(chǔ)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測：對照組與觀察組第5天活動(dòng)治療結(jié)束后30min內(nèi)股靜脈血流峰速度及平均速度，由同一醫(yī)生用彩色超聲多普勒儀器檢測，檢測數(shù)值現(xiàn)場在多普勒系統(tǒng)的電腦屏幕上讀取并記錄。（2）DVT的發(fā)生情況：每日檢查患者雙下肢有無疼痛、腫脹等癥狀，深靜脈走向有無壓痛，下肢皮膚溫度及色澤有無變化等。如出現(xiàn)上述癥狀之一，患者即進(jìn)行多普勒超聲檢查，必要時(shí)行患側(cè)靜脈造影。若未出現(xiàn)上述癥狀，于干預(yù)后第5天行彩色超聲多普勒檢查，以判斷有無DVT形成。超聲診斷DVT的標(biāo)準(zhǔn)［3］：彩超加壓后縱切和橫切不壓迫血管，血流及聲音消失。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入EXCEL及SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用（M± SD）表示，采用配對樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者股靜脈血流峰速度和平均速度的比較 見表2。

表2 兩組患者股靜脈血流峰速度和平均速度的比較（M±SD） cm／s

2.2 兩組患者術(shù)后DVT發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后DVT發(fā)生情況比較

3 討論

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性治療，腹部腫瘤本身出血壞死后產(chǎn)生大量的內(nèi)源性和外源性凝血活酶，是靜脈血栓形成的最危險(xiǎn)因素之一；同時(shí)，年齡越大，肌張力降低和血管的退行性改變越明顯，術(shù)后臥床時(shí)間長等都增加了發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)［4］。眾多研究顯示：臨床對住院患者深靜脈血栓形成的有效預(yù)防重視度尚不足，國外總計(jì)無預(yù)防性措施的腹部外科術(shù)后患者DVT發(fā)病率約為15%，且病死率極高。手術(shù)早期行有效肢體活動(dòng)對預(yù)防DVT的有效性正逐漸被廣大醫(yī)護(hù)人員所了解。

3.1 雙下肢主動(dòng)活動(dòng)有助于降低術(shù)后DVT發(fā)生率 下肢深靜脈是術(shù)后最易發(fā)生血栓形成的部位，早期積極活動(dòng)足部有利于提高機(jī)體血流速度，促進(jìn)靜脈血液回流，防止血液瘀滯，持續(xù)保持下肢肌泵功能。本研究在實(shí)施過程中，根據(jù)觀察組患者耐受力及體質(zhì)，適當(dāng)減少活動(dòng)量，增加活動(dòng)頻次，循序漸進(jìn)，依次遞增。研究中，對照組出現(xiàn)6例DVT形成，其中2例在術(shù)后第3天出現(xiàn)DVT臨床癥狀，及時(shí)行多普勒超聲檢查；其余4例及觀察組1例患者均在行多普勒超聲檢查排除時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT，這些患者及時(shí)進(jìn)行藥物干預(yù)，未發(fā)生嚴(yán)重后果。由此可見，術(shù)后越早活動(dòng)，預(yù)防DVT越有效。

3.2 量表具體量化，有效針對個(gè)體，有助于執(zhí)行與監(jiān)督 由于手術(shù)對象受年齡、手術(shù)范圍等因素限制，加之患者認(rèn)識上存在偏差，雖然臨床廣泛推薦早期活動(dòng)，但很少有患者術(shù)后第1天進(jìn)行活動(dòng)。Kalisch在護(hù)理缺失的質(zhì)性研究中發(fā)現(xiàn)，協(xié)助患者活動(dòng)在臨床護(hù)理工作中是缺失比例最高的一項(xiàng)，缺失率為83%［5］。腹部術(shù)后協(xié)助患者早期活動(dòng)在教科書上僅局限于簡短語言描述，缺乏個(gè)性化、具體化的干預(yù)措施及護(hù)患互動(dòng)。

量表的實(shí)施，首先加強(qiáng)了對患者一般情況的評估。從手術(shù)室返回病房由被動(dòng)活動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)過渡，將時(shí)間及量具體化、個(gè)體化，推行點(diǎn)對點(diǎn)活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)量指導(dǎo)。對于術(shù)后活動(dòng)無法耐受該時(shí)間段活動(dòng)量的患者，適當(dāng)減少每次活動(dòng)量，增加活動(dòng)頻次，依次遞增活動(dòng)量，術(shù)后第2天所有患者都應(yīng)達(dá)到目標(biāo)活動(dòng)量。每日三個(gè)班次依次輪回監(jiān)督，次日晨間查房時(shí)由護(hù)士長根據(jù)患者情況對活動(dòng)進(jìn)度進(jìn)行整體評估，責(zé)任護(hù)士對當(dāng)日需要活動(dòng)的內(nèi)容進(jìn)行持續(xù)性指導(dǎo)。同時(shí)，充分利用患者支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)家屬全程參與，避免患者產(chǎn)生抗拒早期活動(dòng)的情緒，充分發(fā)揮監(jiān)督及鼓勵(lì)作用，提高患者自我效能，增強(qiáng)患者信心，促進(jìn)康復(fù)。本研究結(jié)果顯示：觀察組在血流峰速與血流平均速度上均快于對照組。在全面開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的大背景下，護(hù)士不僅僅是醫(yī)囑執(zhí)行者，更擔(dān)負(fù)著為患者解決問題、幫助其盡快恢復(fù)健康的任務(wù)。協(xié)助患者術(shù)后活動(dòng)是一項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，術(shù)后早期活動(dòng)已被作為快速康復(fù)理念中的一個(gè)重要干預(yù)環(huán)節(jié)，越來越多地被應(yīng)用于臨床。

3.3 量表既提高患者術(shù)后活動(dòng)依從性，又提高護(hù)士宣教內(nèi)容落實(shí)的準(zhǔn)確性 量表在實(shí)施過程中，主要體現(xiàn)了個(gè)體化、具體化，護(hù)士可以根據(jù)量表，指導(dǎo)協(xié)助患者主動(dòng)完成量表上的活動(dòng)內(nèi)容。關(guān)于老年患者、大范圍手術(shù)在術(shù)后早期的活動(dòng)量、活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)頻率，目前我省還沒有標(biāo)準(zhǔn)化的早期活動(dòng)方案。此量表根據(jù)手術(shù)范圍、年齡特征等規(guī)定活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)量及活動(dòng)頻次，經(jīng)過本次研究實(shí)施證明是行之有效的。研究結(jié)果顯示：活動(dòng)時(shí)間開始越早，預(yù)防DVT效果越好；如果患者生命體征穩(wěn)定，術(shù)后2h即可進(jìn)行早期活動(dòng)。而且本量表根據(jù)個(gè)體特征具體量化活動(dòng)量，方便護(hù)士對活動(dòng)量的掌握、指導(dǎo)、監(jiān)督及評價(jià)，提高了護(hù)理人員宣教內(nèi)容落實(shí)的準(zhǔn)確性，省時(shí)省力，達(dá)到了最佳活動(dòng)效果。

總之，量表是護(hù)理干預(yù)預(yù)防DVT形成的一種方法，通過肢體早期被動(dòng)活動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合，促進(jìn)血液流動(dòng)，減緩靜脈瘀滯，減少DVT發(fā)生，是與藥物預(yù)防互補(bǔ)的預(yù)防措施。其方法簡單、安全、無創(chuàng)傷，既不造成額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又大大減少了術(shù)后產(chǎn)生的醫(yī)源性危害。

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