沈弋楨， 俞能旺， 宋 華， 付寶琛， 張愛(ài)民

(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科， 山東 濟(jì)南 250001)

膀胱癌指在膀胱黏膜上出現(xiàn)的惡性腫瘤，為泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，屬于全身十大腫瘤之一，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non muscle－invasive bladder cancer，NMIBC)占膀胱癌的3/4以上［1］。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切 除 術(shù) (transurethralresection ofbladdertumor，TURBT)是治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌常用的方法［2］，但該手術(shù)存在閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔及出血等潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于初學(xué)者操作更有一定難度［3］。近年來(lái)，綠激光(KTP激光)被應(yīng)用于臨床膀胱癌的治療，取得了一定效果［4］。本次研究選取我院102例非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者為研究對(duì)象，比較分析綠激光汽化術(shù)與TURBT的治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取我院102例非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者;②有明確病理分級(jí)，分級(jí)采用2004年WHO非浸潤(rùn)性尿路上皮癌分級(jí)系統(tǒng)［1］。③排除存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者、術(shù)后未規(guī)律進(jìn)行膀胱灌注化療者、使用其他抗腫瘤方式治療者及失隨訪患者。根據(jù)知情自愿原則自主選擇兩種不同手術(shù)，行激光汽化術(shù)的52例患者設(shè)為觀察組，行TURBT的50例患者設(shè)為對(duì)照組。觀察組男性36例，女性16例;年齡51～74歲，平均年齡(64±3)歲;腫瘤數(shù)目單發(fā)27例，多發(fā)25例;腫瘤直徑為(23.1±7.9mm);低級(jí)別惡性腫瘤 35 例，高級(jí)別 17例。對(duì)照組男性36例，女性14例;年齡54～78歲，平均年齡(66±4)歲;腫瘤單發(fā)26例，多發(fā)24例;腫瘤直徑為(24.3±8.2mm);低級(jí)別惡性腫瘤 36 例，高級(jí)別 14例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤數(shù)目、大小及病理分級(jí)等方面無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方式:觀察組行綠激光汽化術(shù)，采用硬膜外麻醉，截石位，常規(guī)消毒鋪巾，使用非接觸式綠激光系統(tǒng)(美國(guó) Laserscope公司產(chǎn))，先置入綠激光汽化鏡，觀察了解膀胱腫瘤情況，再置入光纖，調(diào)節(jié)功率為70 W，瞄準(zhǔn)腫瘤啟動(dòng)激光，根據(jù)腫瘤位置和大小調(diào)整光纖頭部距離和角度，尿管口位置腫瘤預(yù)留置輸尿管導(dǎo)管，基底寬者由腫瘤表面汽化至肌層，瘤蒂細(xì)長(zhǎng)的腫瘤先離斷再汽化基底組織與淺肌層。如果出血，可調(diào)至30W距離3mm左右汽化止血。手術(shù)完成置入F20尿管，常規(guī)抗感染治療，術(shù)后規(guī)律灌注吡柔比星化療，定期復(fù)查。對(duì)照組行TURBT治療，麻醉方式及所選體位同觀察組，常規(guī)消毒鋪巾，使用Storz電切鏡，切凝功率為120 W/70 W，甘露醇灌注液，瘤蒂細(xì)長(zhǎng)者直接電切基底組織完整切除，大體積腫瘤電切由表面至淺肌層，電灼腫瘤周圍1.5cm范圍內(nèi)粘膜組織。電切完成置入F20尿管，常規(guī)抗感染治療，灌注化療及復(fù)查同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo):觀察記錄所有患者的手術(shù)耗時(shí)、出血量、尿管置留時(shí)間、肉眼血尿時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，并進(jìn)行術(shù)后膀胱癌復(fù)發(fā)的生存分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用 SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述，兩樣本比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn);多因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型。當(dāng)P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 兩組手術(shù)耗時(shí)、出血量及術(shù)后情況比較(±s)

表1 兩組手術(shù)耗時(shí)、出血量及術(shù)后情況比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)耗時(shí)/min出血量/mL尿管保留時(shí)間/d血尿時(shí)間/d住院時(shí)間/d觀察組 52 26.9±6.8 17.9±5.7 1.7±0.6 2.2±1.2 4.1±1.4對(duì)照組 50 28.9±9.8 22.1±8.2 4.2±1.2 3.1±1.3 4.5±1.5 t 值 － 0.312 0.528 4.275 3.724 2.236 P 值 － ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.05

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較:觀察組與對(duì)照組的手術(shù)耗時(shí)及術(shù)中出血量比較均無(wú)顯著性差異(P＞0.05);而對(duì)于尿管保留時(shí)間及血尿時(shí)間，觀察組遠(yuǎn)短于對(duì)照組，具有極顯著性差異(P＜0.01);對(duì)照組的住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于觀察組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率情況:兩組并發(fā)癥情況的比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)算Z值為2.135大于1.96，即P＜0.05，觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著小于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率情況比較

2.3 兩組患者影響復(fù)發(fā)率的危險(xiǎn)因素分析:將影響膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)因素:腫瘤數(shù)目(單發(fā)/多發(fā))、腫瘤大小(≥3.5cm/＜3.5cm)、病理分級(jí)(高級(jí)別/低級(jí)別惡性傾向)及手術(shù)方式(綠激光/TURBT)進(jìn)行多因素Cox回歸分析。直徑≥3.5 cm的較大腫瘤與較高的病理分級(jí)有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，二者與術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)性均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而腫瘤數(shù)目和綠激光、TURBT兩種不同的手術(shù)方式與膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)顯著相關(guān)性(P=0.243)。見(jiàn)表3。

表3 影響復(fù)發(fā)的多因素Cox回歸分析

3 討 論

膀胱癌為泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，該病在美國(guó)男性中的發(fā)病率僅次于前列腺癌、肺癌和直腸癌，位居第4［5］，近年來(lái)，該病在我國(guó)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者生命與健康。膀骯腫瘤根據(jù)其浸潤(rùn)深度可分為肌層浸潤(rùn)性與非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，TURBT是目前非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的主要治療方式，該手術(shù)可保留膀胱功能、能反復(fù)進(jìn)行，但術(shù)中有一定危險(xiǎn)，且易復(fù)發(fā)，多用于單發(fā)性膀胱癌的治療［6］，TURBT切除基底部時(shí)需電凝止血，創(chuàng)面較大的電凝結(jié)痂影響辨別層次切除，可能導(dǎo)致癌細(xì)胞殘留，而其與膀胱灌注化療藥物聯(lián)合應(yīng)用能降低復(fù)發(fā)率。綠激光是水環(huán)境下進(jìn)行軟組織汽化去除的理想工具，近年來(lái)逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床，該手術(shù)出血量少，無(wú)閉孔神經(jīng)反射、繼發(fā)出血等并發(fā)癥，與本次研究相符。綠激光與血紅蛋白親和度高，汽化作用強(qiáng)，可迅速封閉凝固組織創(chuàng)面的血管及淋巴管以減少腫瘤擴(kuò)散［7］。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)耗時(shí)及術(shù)中出血量與對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，但尿管保留時(shí)間及血尿時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P＜0.01)，住院時(shí)間亦短于對(duì)照組(P＜0.05)。觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著小于對(duì)照組(P＜0.05)，對(duì)照組的并發(fā)癥主要為閉孔神經(jīng)反射。將影響膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)因素:腫瘤數(shù)目(單發(fā)/多發(fā))、腫瘤大小(≥3.5cm/＜3.5cm)、病理分級(jí)(高級(jí)別/低級(jí)別惡性傾向)及手術(shù)方式(綠激光/TURBT)進(jìn)行多因素Cox回歸分析。直徑≥3.5 cm的較大腫瘤與較高的病理分級(jí)有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，二者與術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)性均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而腫瘤數(shù)目、兩種不同手術(shù)方式(綠激光VS TURBT)與膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)顯著相關(guān)性(P=0.243)。

［1］ 那彥群，葉章群，孫光.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京: 人民衛(wèi)生出版社，2011.21～29.

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