【摘要】目的　探討不同組織來源的自體補(bǔ)片修復(fù)肝外膽管瘺口以治療Mirizzi綜合征Ⅱ、Ⅲ型的具體方法及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法　針對(duì)本科2007年1月至2015年1月收治明確診斷為Mirizzi綜合征Ⅱ、Ⅲ型并且存在肝外膽管瘺口的33例患者，根據(jù)患者自身?xiàng)l件及Mirizzi綜合征Ⅱ型和Ⅲ型膽管瘺口的不同情況分別采用膽囊瓣、肝圓韌帶、帶血管蒂胃瓣三種不同組織來源的自體補(bǔ)片修復(fù)肝外膽管瘺口。結(jié)果　本組患者共33例，其中MirizziⅡ型19例，MirizziⅢ型14例，12例采用膽囊瓣瘺口修補(bǔ)加膽總管探查，6肝圓韌帶修補(bǔ)瘺口加膽總管探查，15例采用帶血管蒂胃瓣修補(bǔ)瘺口加膽總管探查。術(shù)后發(fā)生膽漏者4例，均經(jīng)腹腔引流14～35 d后腹腔引流液逐漸減少自愈。繼發(fā)膽總管結(jié)石3例，術(shù)后膽道鏡檢查時(shí)順利取出，無膽管狹窄、反流性膽管炎并發(fā)癥。結(jié)論　針對(duì)患者個(gè)體條件采用不同組織來源自體補(bǔ)片修復(fù)Mirizzi綜合征Ⅱ型和Ⅲ型肝外膽管瘺口療效滿意，選擇適宜的自體補(bǔ)片是修補(bǔ)成功的關(guān)鍵。

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2015) 12－1815－04

doi: 10.3969/j.issn.1002－7386.2015.12.018

項(xiàng)目來源:河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展支撐計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào): 132777219)

作者單位: 050011河北省石家莊市第一醫(yī)院肝膽外科(張景承、張玉斌、耿蘊(yùn)峰、谷建斌)，麻醉科(李艷)

自從20世紀(jì)初期至今，Mirizzi綜合征(MS)的神秘面紗隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展正逐漸被揭開。臨床外科醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)方式逐步趨向精細(xì)和成熟，在此大潮流下我們需要重新審時(shí)度勢(shì)，針對(duì)Mirizzi綜合征手術(shù)時(shí)如何減少術(shù)中膽管損傷和修補(bǔ)已形成的肝外膽管瘺口兩個(gè)關(guān)鍵問題采取更佳的治療方式。由于臨床各級(jí)醫(yī)院、醫(yī)師對(duì)本病的解剖基礎(chǔ)、臨床特點(diǎn)全面認(rèn)識(shí)、提高注意后，意外損傷膽管的機(jī)會(huì)已經(jīng)大大降低。但是采用何種具體材料及手術(shù)方式來修補(bǔ)瘺口使患者長(zhǎng)期獲益，避免再次手術(shù)仍舊是困擾外科醫(yī)生的一大難點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外大量的臨床資料顯示在所有因良性膽囊疾患而行膽囊切除手術(shù)的患者中其發(fā)病率為0.3%～ 5.7% ［1－3］。國(guó)外文獻(xiàn)顯示術(shù)前MS明確診斷率僅為8.0%～62.5% ［4］。對(duì)于存在膽囊膽管瘺并且瘺口較大的Ⅱ型及Ⅲ型同時(shí)滿足十二指腸乳頭括約肌功能正常的患者，選擇何種修補(bǔ)材料來保證膽道的完整性各家醫(yī)院采取的方法不盡相同。我科室選擇經(jīng)手術(shù)證實(shí)并且臨床資料完整的Mirizzi綜合征Ⅱ、Ⅲ型患者33例，分別采用了膽囊瓣、肝圓韌帶、帶血管蒂胃瓣三種不同組織來源的自體補(bǔ)片與肝外膽管瘺口膽管壁周密縫合修補(bǔ)瘺口重建膽管壁的完整性，均取得了良好的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料　本組共33例，選擇2007年1月至2015年1月我院收治的Mirizzi綜合征Ⅱ、Ⅲ型患者，男13例，女20例;年齡33～60歲，平均(43.2±3.1) 歲;病程2～13年，平均(41.0±6.8)個(gè)月。臨床主要癥狀為反復(fù)發(fā)作的上腹部正中疼痛或右上腹疼痛，伴隨間斷出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱，有不同程度的皮膚鞏膜黃染史。入院后常規(guī)檢查血細(xì)胞分析、肝功能、腹部彩超。入院后肝功能檢查時(shí)，膽紅素增高的病例中，直接膽紅素與間接膽紅素之比均＞1。術(shù)前腹部彩超:所有患者都存在膽囊結(jié)石，膽囊內(nèi)結(jié)石直徑1.4～3.1 cm。其中提示有膽囊頸部結(jié)石嵌頓伴有膽囊擴(kuò)張者12例，膽囊頸部結(jié)石嵌頓伴有膽囊萎縮膽囊壁增厚者5例。膽囊形態(tài)正常者16例。肝外膽管擴(kuò)張者直徑＞12 mm。術(shù)前33例患者均行上腹部CT檢查;有20例患者行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢查。有22例患者在術(shù)前通過影像學(xué)檢查得到確診，其余11例在術(shù)中膽道鏡下才得以確診。

1.2臨床分型　本組33例均經(jīng)術(shù)前膽道磁共振或手術(shù)證實(shí)。按1989年Csendes’s分型標(biāo)準(zhǔn) ［5］:Ⅰ型，膽囊壺腹部或膽囊頸結(jié)石嵌頓壓迫膽總管，共0例;Ⅱ型，膽囊膽管瘺形成，瘺管口徑小于膽總管周徑1/3，共19例;Ⅲ型，瘺管口徑大于膽總管周徑1/3小于膽總管周徑的2/3，共14例;Ⅳ型，膽囊膽管瘺破壞膽總管周徑大于2/3，共0例。

1.3方法　本組33例均施行手術(shù)治療，我們根據(jù)患者及Mirizzi綜合征Ⅱ型和Ⅲ型膽管瘺口的不同情況分別采用膽囊瓣、肝圓韌帶、帶血管蒂胃瓣三種不同組織來源的自體補(bǔ)片修復(fù)肝外膽管瘺口。膽囊瓣修補(bǔ)方法:膽囊膽管瘺形成，瘺管口徑小于膽總管周徑1/3，逆行切除膽囊至膽囊頸部時(shí)，先切開膽囊腔取出結(jié)石，從膽囊頸置入膽道鏡以明確膽道解剖關(guān)系，作膽囊切除時(shí)預(yù)留部分血供良好的膽囊壺腹部膽囊瓣修補(bǔ)缺損膽管瘺口。此方法適用于Mirizzi綜合征Ⅱ型。肝圓韌帶修補(bǔ)方法:采用充分游離的部分肝圓韌帶平鋪于膽總管缺損處，肝圓韌帶邊緣無張力情況下與膽管邊緣間斷全層縫合，直至無明顯膽汁漏出。線結(jié)盡量打在外面，使吻合口平整、光滑。此方法適用于Mirizzi綜合征Ⅱ型及瘺口相對(duì)較小的Ⅲ型。帶血管蒂胃瓣修補(bǔ)方法:將瘺口處膽管前壁銳性切開直至可以看到正常膽管處，修整膽管壁去除炎癥瘢痕增厚部分，膽管后壁盡量不游離，以確保膽管后壁的正常血液供應(yīng)。將胃提出，自胃體部沿胃大彎解剖出胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、及與其伴行的靜脈。逐步保護(hù)胃網(wǎng)膜右血管主干分離至末梢出處，取與其相供應(yīng)的胃體大彎側(cè)胃壁作為修補(bǔ)之胃瓣，自胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈血管弓內(nèi)向幽門方向逐步結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈血管走向胃壁的分支，注意保護(hù)血管弓的完整性，確保供應(yīng)胃瓣的血運(yùn);于胃體大彎處采用直線切割閉合器沿胃長(zhǎng)軸切取一片5 cm×3 cm帶血管蒂組織胃壁，切取后邊緣的粘膜修剪平整，徹底止血;胃壁切口漿肌層加強(qiáng)縫合;將修整妥善的胃瓣移向擬修補(bǔ)處，注意平移防止血管蒂扭轉(zhuǎn)，保證吻合后無張力;以4-0或5-0無損傷縫線將胃瓣固定于膽管瘺口處上方，形成膽管的前壁、側(cè)壁。再將胃瓣的漿肌層用細(xì)線間斷固定于膽管周圍的結(jié)締組織，此方法適用于Mirizzi綜合征Ⅲ型。33例患者修復(fù)完成后膽管內(nèi)放置相應(yīng)直徑的T形管引流膽汁，經(jīng)T型管推注生理鹽水觀察無液體自吻合部位外滲，肝下文氏孔處放置硅膠引流管。

2　結(jié)果

本組病例Ⅱ型患者19例，其中2例采用帶血管蒂胃瓣修補(bǔ)瘺口+ T型管引流，5例采用肝圓韌帶修補(bǔ)瘺口+ T型管引流，12例采用膽囊瓣瘺口修補(bǔ)+ T型管引流;Ⅲ型患者14例，1例采用肝圓韌帶修補(bǔ)瘺口+ T型管引流。14例采用帶血管蒂胃瓣修補(bǔ)瘺口+ T型管引流。術(shù)后發(fā)生膽漏者4例，均經(jīng)腹腔留置引流管14～35 d后而自愈;發(fā)生切口感染者2例，術(shù)后經(jīng)膽道鏡檢查時(shí)再次發(fā)生膽管結(jié)石3例，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥，無手術(shù)死亡病例，均一期愈合出院。住院時(shí)間6 ～35 d，平均12 d。術(shù)后隨訪時(shí)間為6個(gè)月至6年，未見膽管狹窄并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

3.1自體補(bǔ)片修復(fù)肝外膽管瘺口對(duì)比傳統(tǒng)膽腸吻合的優(yōu)勢(shì)　Mirizzi syndrome(MS)最早由Mirizzi在1940年進(jìn)行了系統(tǒng)介紹，被沿用至今，隨著人們深入研究，其定義已逐步得到完善，MS包括: (1)膽囊結(jié)石長(zhǎng)期對(duì)膽管壓迫; (2)因炎癥、結(jié)石壓迫繼發(fā)形成膽囊膽管瘺及膽囊消化道瘺等并發(fā)癥。Mirizzi綜合征的臨床癥狀、體征多為反復(fù)發(fā)作的上腹痛，可伴有右肩部的放射痛，寒戰(zhàn)高熱，惡心、嘔吐，皮膚或鞏膜一過性或反復(fù)發(fā)生的黃染等。MS患者多需行手術(shù)治療，手術(shù)原則為切除病變膽囊，取盡結(jié)石，解除梗阻，修復(fù)膽管缺損及通暢膽汁引流 ［6］。以往如膽道缺損較大，修復(fù)困難，為避免膽道狹窄，行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)。臨床上較為常用，但并非最理想術(shù)式，此術(shù)式也有缺點(diǎn):其一破壞了肝外膽道的正常解剖結(jié)構(gòu)，失去了十二指腸乳頭括約肌的正常功能;其二手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)中雖然采用延長(zhǎng)Y引流襻，但術(shù)后仍不能完全避免膽道反流膽管炎，遠(yuǎn)期病例出現(xiàn)膽管狹窄、繼發(fā)膽管結(jié)石等，由于廢棄了十二指腸乳頭括約肌周期性調(diào)節(jié)膽道與十二指腸之間的壓力，并且控制膽汁和胰液的排泄，防止消化液混流的功能所以增加了膽管炎發(fā)生率，膽腸吻合患者隨著日后時(shí)間的增長(zhǎng)，其反流、膽管炎、膽道狹窄、繼發(fā)膽管結(jié)石的機(jī)會(huì)均大大增加，二次手術(shù)機(jī)會(huì)均增大。因此臨床外科醫(yī)生思考如何保護(hù)十二指腸乳頭括約功能，繼之采用自體補(bǔ)片修復(fù)膽道缺損重建膽管壁的完整性應(yīng)運(yùn)而生。現(xiàn)代膽道外科強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡可能建立暢通的膽道、保留有功能的十二指腸乳頭括約肌，以維持膽道的正常生理結(jié)構(gòu)和功能。與傳統(tǒng)的膽管空腸吻合術(shù)相比，采取自體組織材料修復(fù)膽管缺損被認(rèn)為是更符合消化道生理的手術(shù)術(shù)式。不論我科采用的哪種自體補(bǔ)片，取材相對(duì)簡(jiǎn)單，利用肝十二指腸韌帶周圍自體組織，修剪適形后用于修補(bǔ)肝外膽管瘺口，手術(shù)操作難度不大;自體補(bǔ)片成活率高，尤其是帶血管蒂胃瓣組織在缺損嚴(yán)重的肝外膽管瘺口修補(bǔ)中的應(yīng)用，充分保證了補(bǔ)片的血液供應(yīng);利用自體組織移植保證了同源性，無排異反應(yīng)。此術(shù)式最大優(yōu)點(diǎn)是保持了膽管壁的完整性、保留了十二指腸乳頭括約肌，以維持膽道的正常生理結(jié)構(gòu)和功能 ［7，8］。

3.2不同組織來源自體補(bǔ)片的優(yōu)缺點(diǎn)　采取自體組織材料修復(fù)膽管缺損被認(rèn)為是更符合消化道生理的手術(shù)術(shù)式。根據(jù)不同組織來源自體補(bǔ)片的特性選擇相應(yīng)的方式。膽囊瓣的應(yīng)用被認(rèn)為是最簡(jiǎn)單的修補(bǔ)材料:此種方法不損傷其他器官，且膽囊壁血運(yùn)豐富，與膽管壁生物學(xué)特性及力學(xué)特性接近，耐膽汁性強(qiáng)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單創(chuàng)傷小。吻合安全。此種修補(bǔ)材料能耐受膽汁的化學(xué)侵蝕作用，修補(bǔ)材料內(nèi)層組織不易發(fā)生無菌性炎性壞死、局灶的潰瘍形成。膽囊瓣與膽管的組織相容性最好。但是多數(shù)Mrizzi綜合征Ⅱ型和Ⅲ型行膽囊切除術(shù)后，膽囊壺腹部膽囊壁炎癥較重，帶蒂膽囊瓣的血運(yùn)及材料大小受到限制，只適于少數(shù)的Mrizzi綜合征Ⅱ型病例。肝圓韌帶的應(yīng)用;肝圓韌帶起解剖位置鄰近肝外膽道，易于分離，取材容易，血供良好，術(shù)式簡(jiǎn)單。此種材料不能耐受膽汁的化學(xué)侵蝕作用，修補(bǔ)材料內(nèi)層組織容易發(fā)生無菌性炎性壞死、局灶的潰瘍形成，長(zhǎng)期慢性反復(fù)的炎癥及繼發(fā)的炎癥修復(fù)會(huì)造成纖維組織增生，嚴(yán)重者形成炎癥瘢痕攣縮，最終可以導(dǎo)致修復(fù)部位增生，管腔狹窄、膽管梗阻、繼發(fā)結(jié)石、二次手術(shù)等不良后果。帶血管蒂胃瓣的應(yīng)用:根據(jù)我們對(duì)此類患者的的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，帶血管蒂的胃組織瓣應(yīng)是目前較為理想的自體組織材料 ［9，10］。帶血管蒂胃瓣組織血供豐富，內(nèi)層有完整的粘膜覆蓋，能很好的耐受膽道內(nèi)的長(zhǎng)期化學(xué)刺激，避免組織反復(fù)潰瘍后瘢痕生成、攣縮和因此導(dǎo)致的膽道狹窄、梗阻。胃瓣組織具有與膽管類似的肌層結(jié)構(gòu)，可防止在膽道壓力下形成囊狀結(jié)構(gòu)，避免渦流產(chǎn)生及因此形成的膽管結(jié)石。操作相比前兩種材料相對(duì)復(fù)雜，但遠(yuǎn)期效果可靠。與肝門臨近、取材大小不受限制，適合所有可行自體組織修復(fù)的膽囊膽管瘺病例。胃體積大，可根據(jù)膽道缺損情況合理取材，且不影響胃正常生理功能 ［8］。手術(shù)中應(yīng)依據(jù)肝外膽管狹窄段切開整形后前壁的缺損大小適度裁剪出相應(yīng)大小的胃瓣，制作胃瓣時(shí)充分保護(hù)胃瓣的血液供應(yīng)，最后將帶血管供應(yīng)的胃瓣轉(zhuǎn)移至缺損膽管處，使用4-0/5-0無損傷可吸收縫線縫合胃瓣和膽管壁，使胃瓣組織平整無張力。從本研究的結(jié)果來看，胃瓣組織能較好的耐受膽汁的侵蝕，在長(zhǎng)期膽道壓力的作用下仍能保持較好的組織形態(tài)，短期內(nèi)患者能夠獲得滿意的療效和生存質(zhì)量。

3.3自體補(bǔ)片應(yīng)用要點(diǎn)　(1)手術(shù)適應(yīng)證:選擇合適的病例是確保手術(shù)無并發(fā)癥的基礎(chǔ)因素，行胃瓣修復(fù)前通過術(shù)中膽道鏡全面了解肝內(nèi)外膽道情況除外肝內(nèi)外膽管結(jié)石殘留，膽管狹窄，確保缺損下端膽管通暢，十二指腸乳頭括約肌功能正常。(2)切除膽囊后，膽管瘺口周圍膽管壁應(yīng)仔細(xì)切除修剪，保證需要縫合的膽管壁血供良好。為避免術(shù)后膽管狹窄，可將膽管瘺口充分切開、修剪除去瘢痕組織、整形擴(kuò)大開口。(3)膽道內(nèi)支撐管的恰當(dāng)放置是手術(shù)成功、防止并發(fā)癥關(guān)鍵步驟，要具備可靠的支撐、通暢的引流、松緊適宜、避免影響吻合口愈合。放置時(shí)間要大于6個(gè)月。

3.4修補(bǔ)后膽瘺及膽總管結(jié)石形成原因具體分析

本組4例出現(xiàn)膽瘺:其中2例膽囊膽管瘺口偏近于膽總管中下段，造成修整膽管壁與胃瓣吻合完成后無正常膽管放置支撐管，無奈只能從吻合部位引出，術(shù)后造成一過性膽瘺，保持通暢引流兩周后引流液逐漸減少，順利拔出腹腔引流管。另外2例患者切除膽囊后發(fā)現(xiàn)膽管瘺口，瘺口較大，膽管側(cè)后壁炎癥瘢痕，行膽管修整后膽管側(cè)后壁瘢痕未完全切除，血運(yùn)較差，與胃瓣吻合后出現(xiàn)一過性膽瘺，保持通暢引流3周后引流液逐漸減少，順利拔出腹腔引流管。總結(jié)膽瘺的原因主要是膽管壁的血運(yùn)一定要良好，如瘢痕區(qū)域難以完整去除，不要強(qiáng)求行胃瓣覆蓋吻合，否則極易出現(xiàn)膽瘺。膽道內(nèi)支撐管盡量不要從吻合部位引出，可能壓迫膽管壁影響縫合部位組織愈合，造成膽瘺。結(jié)合本組病例，在術(shù)后行膽道鏡檢查時(shí)有3例患者發(fā)現(xiàn)了膽總管結(jié)石，有1枚結(jié)石取出后發(fā)現(xiàn)其內(nèi)含有手術(shù)中縫合自體補(bǔ)片的慕絲線結(jié)，分析其形成的原因?yàn)椴豢晌战z線脫落至膽總管內(nèi)，無法經(jīng)十二指腸乳頭處排出進(jìn)入腸道、久而久之膽汁析出結(jié)晶圍繞不可吸收絲線形成結(jié)石。當(dāng)我們意識(shí)到這類結(jié)石形成的原因時(shí)，我們采用了可吸收縫線進(jìn)行補(bǔ)片與膽管之間的固定，并且線結(jié)要打在膽管外壁保持膽管內(nèi)壁的光滑。另外2例原因不明，但拔出膽管內(nèi)支撐管時(shí)發(fā)現(xiàn)支撐管的長(zhǎng)臂短臂均有一層膽泥樣物質(zhì)，分析其原因總結(jié)為支撐管出院后持續(xù)夾閉、未采取間斷開放，膽汁沖刷作用小，故容易形成結(jié)石。解決方法是囑咐出院患者每周開放膽道支撐管1 d。減少膽泥附著在支撐管的長(zhǎng)臂短臂。減少術(shù)后膽總管結(jié)石形成。

綜上所述，自體補(bǔ)片修復(fù)肝外膽管瘺口治療Mirizzi綜合征是一種良好的手術(shù)方式。本組12例采用膽囊瓣瘺口修補(bǔ)加膽總管探查，6例肝圓韌帶修補(bǔ)瘺口加膽總管探查，15例采用例采用帶血管蒂胃瓣修補(bǔ)瘺口加膽總管探查，均取得滿意效果。采用自體補(bǔ)片對(duì)膽道缺損進(jìn)行修復(fù)，最大程度的保留膽道系統(tǒng)完整性，保留十二指腸乳頭括約肌功能，減少術(shù)后反復(fù)發(fā)作膽道系統(tǒng)感染。