孫丹

(江蘇省無(wú)錫市第三人民醫(yī)院，江蘇無(wú)錫214000)

多發(fā)性創(chuàng)傷是指在事故發(fā)生時(shí)，同一致傷因素可使人體兩個(gè)以上的解剖部位或臟器較嚴(yán)重?fù)p傷，且至少有一處是致命的。重癥顱腦損傷約占顱腦外傷的20%，主要是指顱內(nèi)血腫、腦干損傷和廣泛腦挫傷?；颊咄∏槲Ｖ貜?fù)雜，需要嚴(yán)密的觀察和特級(jí)護(hù)理。骨筋膜室綜合征是由骨、骨間膜、肌間隔、深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)等組織因急性嚴(yán)重缺血造成的一種早期綜合征，是臨床常見(jiàn)且較嚴(yán)重的創(chuàng)傷并發(fā)癥［1］。2014年1月14日，我院收治了1例多發(fā)傷并發(fā)骨筋膜室綜合征的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，59歲，因“高處墜落伴昏迷?xún)尚r(shí)”入院于2014年1月14日。入院時(shí)患者淺昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對(duì)光反射均遲鈍。全身CT示左側(cè)顳頂部硬膜下出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右肺挫傷，氣胸，右側(cè)鎖骨、肋骨骨折，右脛腓骨粉碎性骨折。呼吸淺快，SPO286%，立即予經(jīng)口氣管插管距門(mén)齒24 cm，呼吸機(jī)輔助呼吸，模式IPPV，潮氣量450 ml，呼吸頻率16次/分，吸氧濃度80%，PEEP3cmH2O。右下肢下段青紫腫脹，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)較左足弱，皮膚蒼白，皮溫正常。予右下肢石膏外固定，右足跟骨骨牽引持續(xù)，左下肢、右足持續(xù)氣壓泵治療?；颊哂?月15日在床邊局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)，然后入手術(shù)室在全麻下行右下肢深筋膜切開(kāi)減壓+VSD引流術(shù)。引流管兩根接負(fù)壓吸引器，壓力125～450 mmHg［1］。患者1月15日置鼻胃管予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，患者1月16日停用呼吸機(jī)，氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)吸氧4升/分。于1月20日拔除VSD引流管，右下肢皮膚切開(kāi)處予縫合敷料包扎。1月25日入手術(shù)室在腰硬聯(lián)合麻醉下行右脛腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。1月27日患者神志清醒，生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞17.4×109/L，紅細(xì)胞3.2×1012/L，血小板146× 109/L，D－二聚體3.81 mg/L，總蛋白70.2 g/L，白蛋白39.4 g/L，乳酸脫氫酶417 U/L。入院后予補(bǔ)液，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抗感染，降低顱內(nèi)壓，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，輸血等治療。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察的護(hù)理:①觀察神志、瞳孔、血壓每小時(shí)一次，體溫4 h一次，體溫異常時(shí)半小時(shí)一次;②床邊心電監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)心律，心率，呼吸，血氧飽和度的變化，根據(jù)醫(yī)囑目標(biāo)值設(shè)定報(bào)警值;③觀察右下肢青紫腫脹情況，每班測(cè)量腿周徑，起始47 cm，患肢為重度腫脹，局部有張力性水泡形成，觸診時(shí)局部嚴(yán)重壓痛，肢體變硬無(wú)彈性;④觀察右足背動(dòng)脈搏動(dòng)，感覺(jué)與活動(dòng)，疼痛，皮膚，趾端血運(yùn)及皮膚溫度情況［2］，半小時(shí)一次，并與健側(cè)的肢體對(duì)比。觀察牽引有效性，牽引針孔局部皮膚情況;⑤持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，每小時(shí)RASS評(píng)分一次，該患者分值為0分或－1分。

2.2 氣道的護(hù)理和預(yù)防VAP措施:①氣管插管或氣管內(nèi)導(dǎo)管固定妥善，松緊伸入一手指，有標(biāo)識(shí);②及時(shí)按需吸痰，遵守?zé)o菌操作，保持呼吸道通暢;③氣道濕化:使用呼吸機(jī)時(shí)用加熱濕化器裝置，主動(dòng)濕化;撤機(jī)后間斷氧氣霧化法用來(lái)氣道濕化［3］，及時(shí)評(píng)估痰液粘稠度;④鹽酸氨溴索30 mg霧化吸入Q6H，霧化后20分鐘用多頻震動(dòng)排痰儀機(jī)械排痰20分鐘，頻率25 Hz;⑤氣管切開(kāi)周?chē)鷵Q藥Q6H。

2.3 VSD引流的護(hù)理:①保持VSD貼膜的密閉性，完好性;②檢查引流管接頭確保連接良好，引流管無(wú)受壓、扭曲，引流管內(nèi)有液柱流動(dòng)，觀察負(fù)壓源的負(fù)壓力在規(guī)定范圍內(nèi)(125～450 mmHg);③每日更換一次性負(fù)壓引流袋，更換時(shí)，先用鉗子夾住引流管，再關(guān)閉負(fù)壓源進(jìn)行更換，以免引流管中的液體回流;④觀察引流液為血性，第一日引流量220 mL，第二日50 mL，觀察右足末梢血運(yùn)良好，創(chuàng)面周?chē)鸁o(wú)水泡，紅腫等過(guò)敏現(xiàn)象。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持:1月15日，聽(tīng)診患者腸鳴音3次/ min，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液(能全力)500mL鼻飼胃管泵入40 mL/h，在鼻飼過(guò)程中，患者無(wú)嘔吐，腹脹，生命體征平穩(wěn)，每四h抽吸胃內(nèi)殘留量，均少于30 mL。第二日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液1500 mL鼻飼胃管泵入70 mL/h，每4 h抽吸胃內(nèi)殘留量，均少于50 mL。

2.5 術(shù)后護(hù)理:①保持正確體位，患者術(shù)后去枕平臥六小時(shí)，為病人適當(dāng)抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕患肢腫脹和疼痛;②觀察生命體征，手術(shù)切口滲血情況，患肢末梢血運(yùn)，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況。保持敷料干燥。

2.6 生活護(hù)理:①患者臥位護(hù)理:頭部抬高30°是腦外傷患者的最佳體位，可降低顱內(nèi)壓約1 kPa;②眼的保護(hù):患者眼瞼半閉合狀態(tài)，結(jié)膜腫脹，予紅霉素眼膏涂抹，蓋凡士林紗布。

3 體會(huì)

在護(hù)理本例患者中，除常規(guī)護(hù)理及輔助醫(yī)生予抗生素抗感染治療外，重點(diǎn)要觀察神志，瞳孔，生命體征的變化，加強(qiáng)氣道的護(hù)理，骨筋膜室綜合征的觀察和護(hù)理。右脛腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)后的護(hù)理，做好肢體功能鍛煉、飲食指導(dǎo)等健康教育工作。根據(jù)患者的個(gè)體差異，針對(duì)性的實(shí)施護(hù)理非常重要。

［1］ 吳愛(ài)花.應(yīng)用封閉負(fù)壓引流治療小腿筋膜室綜合征的護(hù)理［J］.臨床護(hù)理雜志，2011，10(5):25－27.

［2］ 李銀露，鄣晏同，王滿宜.骨筋膜室綜合征的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2000，35(11):669－670.

［3］ 陳曉艷，曹玲仲，悅萍.不同氣道濕化方法用于顱腦損傷氣管切開(kāi)患者效果比較［J］.護(hù)理學(xué)雜志:外科版，2013，10(2):65－67.