劉 贊，李 瓏，林青青，王小智，王朝燕，曾 琦，林春榮

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院護(hù)理部，海南 ?？?570311)

吸唾管全面口腔護(hù)理預(yù)防ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果研究

劉 贊，李 瓏，林青青，王小智，王朝燕，曾 琦，林春榮

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院護(hù)理部，海南 海口 570311)

目的 探討吸唾管全面口腔護(hù)理對(duì)ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的預(yù)防效果。方法選擇我院196例ICU氣管插管患者并按照入ICU順序分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各98例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)口腔護(hù)理方案，實(shí)驗(yàn)組采取吸唾管全面口腔護(hù)理方案，比較兩組患者的口腔清潔度、口腔潰瘍率及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的差異。結(jié)果至拔管時(shí)實(shí)驗(yàn)組中口臭的發(fā)生率僅為4.1%，對(duì)照組為12.2%，組間差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。至拔管時(shí)，實(shí)驗(yàn)組中患者口腔潰瘍率下降為0，而對(duì)照組中則為22.45%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。實(shí)驗(yàn)組VAP發(fā)生率為15.31%，明顯低于對(duì)照組的38.78%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論吸唾管全面口腔護(hù)理可有效增加口腔清潔度，降低VAP的發(fā)生率。

口腔清潔；吸唾管全面口腔護(hù)理；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指機(jī)械通氣48 h后或停用機(jī)械通氣48 h內(nèi)，患者肺實(shí)質(zhì)發(fā)生的感染，是機(jī)械通氣中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管行機(jī)械通氣是搶救危重患者的重要手段，但由此引發(fā)的VAP也成為ICU患者常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在ICU的死亡病例中約30%與VAP有關(guān)，而口咽部定植菌的誤吸是VAP的主要發(fā)病機(jī)制之一[2-3]。因此，加強(qiáng)ICU機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)理，減少患者口咽部細(xì)菌的定植，對(duì)VAP的防治具有特別重要的意義。傳統(tǒng)的棉球擦拭口腔護(hù)理很難將氣管插管患者的牙菌斑、牙間隙、齒齦槽及舌苔擦干凈，且操作中容易損傷牙齦及口腔黏膜、發(fā)生誤吸，口腔護(hù)理效果有限。本研究應(yīng)用吸唾管實(shí)行全面口腔護(hù)理，從VAP、口腔清潔度、口腔潰瘍、口腔病原菌等方面與傳統(tǒng)口腔護(hù)理進(jìn)行對(duì)比研究，以期獲得一種新的口腔護(hù)理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)采集年齡18歲以上，經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管，且使用呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間超過48 h，入住ICU前體溫正常且無肺炎相關(guān)癥狀并且經(jīng)胸部X射線或者CT排除肺部感染者共196例，排除入ICU48 h內(nèi)感染肺炎及轉(zhuǎn)出ICU48 h后感染肺炎者。將196例患者按照單數(shù)歸為實(shí)驗(yàn)組98例，雙數(shù)歸為對(duì)照組98例。實(shí)驗(yàn)組男女比例為62:36，平均年齡61.3歲；對(duì)照組男女比例為58/40，平均年齡為59.7歲。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 口腔護(hù)理方法 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組分別實(shí)施傳統(tǒng)口腔護(hù)理方案和吸唾管全面口腔護(hù)理方案。實(shí)驗(yàn)組口腔護(hù)理步驟為：(1)操作前進(jìn)行口腔評(píng)估；(2)連接負(fù)壓吸引設(shè)備；(3)每12 h用負(fù)壓吸引牙刷為患者刷牙一次，刷牙時(shí)間不少于2min，以水平或劃圈方向輕刷，邊刷牙、邊吸引；同時(shí)使用牙刷背面的海綿面擦拭頰部、上顎、舌苔、舌窩，邊擦拭邊吸引；刷牙前抽吸患者口咽部分泌物；(4)每6 h用負(fù)壓吸引棉刷為患者清理口腔一次，置負(fù)壓吸引棉刷于牙齦的垂直位置，輕刷1～2min，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)棉刷清除粘液、分泌物及殘?jiān)?，邊清理邊吸引；清理前抽吸患者口咽部分泌物。?duì)照組口腔護(hù)理步驟為：(1)操作前進(jìn)行口腔評(píng)估；(2)每12 h使用傳統(tǒng)口腔護(hù)理用具為患者進(jìn)行口腔護(hù)理一次；按照口腔護(hù)理操作常規(guī)，用止血鉗夾住浸有口腔護(hù)理液的棉球?qū)颊哐烂?、齒縫、頰部、舌苔、舌窩、上顎進(jìn)行擦洗。(3)每6 h抽吸患者口咽部分泌物。

1.2.2 指標(biāo)及數(shù)據(jù)采集方法 每日觀察兩組患者口腔清潔度、口腔潰瘍等情況，并根據(jù)CT檢測(cè)結(jié)果判定VAP發(fā)生率情況。

1.2.3 胸部X光檢測(cè) 常規(guī)插管后第1、4、7天復(fù)查胸部X線，超過7 d，每周1次，如病情需要，由主管醫(yī)師決定復(fù)查胸部X線時(shí)間。

1.2.4 VAP判定方法 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》制定的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合病原菌檢測(cè)、X射線檢測(cè)等方法進(jìn)行判定。

1.2.5 口腔清潔度分級(jí)方法[4]口腔護(hù)理后評(píng)估口腔有無分泌物、殘?jiān)鼩埩?，齒間隙、牙齦緣、舌面、頰面無軟垢為清潔；采用鼻聞法檢測(cè)口臭值(OS)：0分為沒有口臭，1分為口臭幾乎聞不到，2分為口臭很輕但能聞到，3分為中等程度口臭，4分為強(qiáng)烈口臭，5分為惡臭。由1名護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估，OS值≥2分為有口臭。

1.2.6 口腔潰瘍判斷方法 每日觀察口腔黏膜有無破潰、出血、水腫、糜爛，發(fā)現(xiàn)深至黏膜下層的破潰為口腔潰瘍。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的VAP發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組的VAP發(fā)生率為15.31%(15/98)，明顯低于對(duì)照組的38.78%(38/96)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.68，P＜0.01)。

2.2 兩組患者的口腔潰瘍發(fā)生率比較 插管第一天實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組口腔潰瘍發(fā)生率分別為6.12% (6/98)和11.22%(11/98)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.61，P=0.2)。至拔管時(shí)，實(shí)驗(yàn)組所有患者均無口腔潰瘍發(fā)生，而對(duì)照組中則有22例(22.45%)患者出現(xiàn)潰瘍，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者的口臭發(fā)生率比較 插管第一天實(shí)驗(yàn)組中無口臭的發(fā)生率為51.1%，對(duì)照組為43.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.21，P=1.45)。至拔管時(shí)實(shí)驗(yàn)組中無口臭的發(fā)生率為95.9%，對(duì)照組為87.8%，組間差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.12，P=0.000 5)。

3 討 論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生是機(jī)械通氣中常見的并發(fā)癥，由此所導(dǎo)致的死亡率為33%～71%，在ICU死亡的病例中約30%與VAP的發(fā)生有關(guān)[2-3]。研究顯示，口腔衛(wèi)生狀況與VAP的發(fā)生密切相關(guān)，尤其是口腔部定植菌的誤吸是VAP發(fā)生的主要因素之一[5]。有效全面的口腔護(hù)理可以改善口腔衛(wèi)生狀況，減少口咽部定植菌誤吸，從而可降低VAP的發(fā)生率[6-7]。因此，應(yīng)用先進(jìn)的口腔護(hù)理工具，采取有效、規(guī)范化的口腔護(hù)理程序是防止定植菌誤吸降低VAP發(fā)生率的關(guān)鍵。牙菌斑狀況是評(píng)價(jià)口腔衛(wèi)生良好與否的主要標(biāo)志，傳統(tǒng)的棉球擦拭式口腔護(hù)理很難將患者的牙菌斑、牙間隙等擦拭干凈，難以達(dá)到完全清除口腔污垢的功效[8]。使用牙刷被認(rèn)為是口腔清潔的最佳方式，能有效降低口腔異味和抑制牙菌斑的形成，從而避免VAP的發(fā)生[9-10]。

本研究使用的吸唾管(商品名：Toothetee)是由美國Comfort Personal Cleansing Products生產(chǎn)，2010年7月在我國獲得注冊(cè)證并進(jìn)行使用。吸唾管由吸引牙刷、吸引棉刷和棉刷組成，吸唾管主要用于清除牙菌斑、生物膜、口腔分泌物的護(hù)理。吸引牙刷和吸引棉刷均配備負(fù)壓吸引的功能，清潔的同時(shí)能抽吸清除口腔殘?jiān)?、口咽分泌物及相關(guān)口腔護(hù)理液，防止誤吸和窒息發(fā)生。吸引牙刷頭端與兒童牙刷大小一致，小巧的外形可保證在刷牙時(shí)能刷到牙齒的各個(gè)部位，刷毛柔軟，與圓形棉球相比，有更多的接觸點(diǎn)，通過機(jī)械力的作用，能有效清除牙菌斑和口腔組織上的膜狀物。牙刷的軟毛可與舌面、牙面緊密接觸，更易使舌苔、牙縫間的污垢及痰痂刷洗干凈，刷牙時(shí)患者感覺更舒適，且不易損傷口腔。吸唾管口腔護(hù)理在國外已經(jīng)推廣使用并產(chǎn)生了良好的效益，而國內(nèi)尚無關(guān)于使用Toothetee吸唾管實(shí)行口腔護(hù)理降低VAP發(fā)生率的相關(guān)研究文獻(xiàn)。

本組資料結(jié)果顯示，采用Toothetee全面口腔護(hù)理患者的VAP發(fā)生率為15.31%，明顯低于對(duì)照組的38.78%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，說明吸唾管全面口腔護(hù)理可顯著降低ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。插管第一天口實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組口腔潰瘍發(fā)生率分別為6.12%和11.22%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但至拔管時(shí)，實(shí)驗(yàn)組所有患者均無口腔潰瘍發(fā)生，而對(duì)照組中則有22例患者出現(xiàn)潰瘍，提示吸唾管全面口腔護(hù)理可有效的降低口腔感染，增加口腔護(hù)理的安全性。插管第一天實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者的無口臭的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但至拔管時(shí)實(shí)驗(yàn)組中無口臭的發(fā)生率達(dá)95.9%，對(duì)照組僅為87.8%，組間差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，說明吸唾管全面口腔護(hù)理可增加口腔清潔度，有效去吸唾管全面口腔護(hù)理可顯著降低ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

綜上所述，利用吸唾管全面口腔護(hù)理方案對(duì)ICU患者進(jìn)行口腔護(hù)理，有利于患者口腔清潔度的提升，可有效降低口腔定植菌引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，是值得推廣使用的口腔清潔方法。

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R473.78

B

1003—6350（2015）04—0614—03

2014-09-25)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0222

海南省自然科學(xué)基金（編號(hào)：813240）

劉 贊。E-mail:13036087586@163.com