張麗娜，蔣 英

（1.北京東直門醫(yī)院東區(qū)婦科，北京 100190；2.首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽醫(yī)院，北京 100000）

宮頸妊娠誤診一例并文獻復(fù)習(xí)

張麗娜1，蔣 英2

（1.北京東直門醫(yī)院東區(qū)婦科，北京 100190；2.首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽醫(yī)院，北京 100000）

宮頸妊娠；子宮動脈介入栓塞；氨甲喋呤

宮頸妊娠(Cervical pregnancy)在臨床上非常少見，但它卻是異位妊娠中的一種嚴(yán)重類型，因其胚胎植入在子宮頸管內(nèi)宮頸黏膜內(nèi)，也即孕卵在子宮頸內(nèi)(即組織學(xué)內(nèi)口以下的宮頸內(nèi)膜)著床和發(fā)育而命名[1]。如果缺乏對宮頸妊娠的認知，容易誤診，也較難與其他疾病相鑒別，需要有經(jīng)驗的婦科醫(yī)生及超聲科醫(yī)生聯(lián)合準(zhǔn)確的診斷。因為臨床上正確診斷比較困難，常常出現(xiàn)患者因誤診為正常妊娠，行人工流產(chǎn)術(shù)中大出血，才得到正確診斷，給患者生命都造成了危險，也極其容易引發(fā)醫(yī)療事故。本文希望能夠通過對1例近期發(fā)生的對宮頸妊娠誤診的病例分析，給婦科臨床醫(yī)生一定的幫助和經(jīng)驗分享。

1 病例簡介

患者30歲，孕2產(chǎn)0。因“停經(jīng)2個月，陰道出血20 d”外院門診就診。婦科檢查結(jié)果：宮頸表面光滑，無觸血，子宮前位、增大如孕8周大小。輔助檢查：停經(jīng)55 d時查盆腔超聲提示宮內(nèi)可見胎囊、大小約4.8 cm×1.6 cm，其內(nèi)未見胎芽、胎心，提示胎停育；查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)為109 990.00 mIU/ml。外院診斷為稽留流產(chǎn)，并行刮宮術(shù)。外院手術(shù)記錄描述如下：術(shù)中探針探宮腔后即出現(xiàn)宮頸管內(nèi)噴射樣出血，立即鉗夾宮頸、陰道填紗壓迫止血、藥物立止血入壺，并即刻請超聲科醫(yī)生術(shù)中行床邊盆腔超聲檢查，提示宮頸妊娠，考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)療條件有限，立即轉(zhuǎn)院治療。

患者于術(shù)日以急救車轉(zhuǎn)至我院(2014年4月18日)，入院時無頭暈、心悸、胸悶等不適。入院查體：體溫37.1℃，脈搏81次/min，呼吸20次/min，血壓95/ 63 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神清精神弱，面色蒼白。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小形態(tài)正常，五官端正無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏。外耳道無分泌物，乳突無壓痛。無鼻煽動，鼻腔無溢液溢血，鼻旁竇無壓痛。頸軟無抵抗感，頸靜脈無怒張，未發(fā)現(xiàn)異常頸動脈搏動，甲狀腺不腫大，未捫及結(jié)節(jié)，氣管位置居中。雙肺呼吸運動正常，叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)約1 cm，心濁音界正常，心率81次/min，心律整齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。下腹部平坦，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未見胃腸型及胃腸蠕動波，無腹壁靜脈怒張，腹式呼吸活動不受限，肝區(qū)無壓痛，肝濁音界位置正常，肝脾未觸及，Murphy氏征(-)，無法叩及移動性濁音。雙腎區(qū)無壓痛及叩痛，腸鳴音正常，未聞及血管雜音。因患者陰道內(nèi)填紗，未行婦科檢查。經(jīng)過各級醫(yī)師會診，明確診斷為宮頸妊娠，遂即刻聯(lián)系介入科給予雙側(cè)子宮動脈甲氨蝶呤(MTX)60 mg(每側(cè)30 mg)灌注+雙側(cè)子宮動脈栓塞治療。介入栓塞治療后第3天，待患者陰道出血控制后，復(fù)查陰道彩色多普勒超聲提示子宮內(nèi)口及宮頸管開放，內(nèi)可見范圍約4.7 cm×4.9 cm的無回聲，邊界不清，內(nèi)可見條索樣高回聲，周邊可見較豐富血流信號，宮頸管前壁肌層較薄處厚約0.46 cm；復(fù)查盆腔MRI也支持陰道彩色多普勒超聲檢查結(jié)果。后給予MTX 50 mg隔日肌注保守治療，監(jiān)測血HCG，宮頸介入栓塞治療后20 d后，血HCG下降至1 250 mIU/ml，行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后宮頸給予弗萊氏尿管水囊壓迫宮頸，行宮腔閉式引流，監(jiān)測陰道出血量。術(shù)后給予縮宮素20 U靜點止血治療2 d，監(jiān)測血HCG下降至27.2 mIU/ml，準(zhǔn)予出院。術(shù)后病理為(宮腔取出物)炎性及纖維素性滲出物，并見退變胎盤絨毛組織。本例患者經(jīng)過縝密系統(tǒng)治療后，康復(fù)出院，出院后一直監(jiān)測血HCG，直至降至正常1.1 mIU/ml。

2 討論

任何引起子宮頸內(nèi)口開大的條件下，構(gòu)成前置胎盤的原因均可成為宮頸妊娠的原因[1]。自1817年至今共報道宮頸妊娠300余例[2]，其臨床發(fā)生概率很小，與正常妊娠之比為1:1 000～9 500，占異位妊娠不足1/100[3]，發(fā)病原因也不是很明確，根據(jù)最新文獻報道可能與下列因素有關(guān)：①子宮內(nèi)膜纖毛運動亢進、子宮過度收縮、子宮內(nèi)膜炎、過度刮宮所致子宮內(nèi)膜缺損或瘢痕、嚴(yán)重宮腔粘連、高齡經(jīng)產(chǎn)等均與本病有關(guān)。本文患者就曾有過2次刮宮史，故不能除外子宮內(nèi)膜受損或缺失，使蛻膜發(fā)育不良，妨礙受精卵在子宮體著床所引起；②孕卵發(fā)育正常，而游走速度快，或孕卵游走速度正常，但發(fā)育延緩時均可下降到子宮頸內(nèi)，并著床發(fā)育為囊胚體；③剖宮產(chǎn)及宮內(nèi)節(jié)育器使用增多，干擾孕卵的正常著床也可引起宮頸部妊娠，故本病多見于經(jīng)產(chǎn)婦；④而且隨著輔助生育技術(shù)應(yīng)用率的提高，本身子宮發(fā)育不良、內(nèi)分泌失調(diào)、子宮畸形、及子宮肌瘤的患者因?qū)m腔內(nèi)環(huán)境及宮腔形態(tài)的異常，也會造成宮頸部妊娠[4]。

宮頸妊娠發(fā)生率很低，如果臨床經(jīng)驗少，或過分相信輔助檢查，很容易誤診，而引起嚴(yán)重后果，因此準(zhǔn)確的早期診斷很重要。出現(xiàn)以下幾種情況應(yīng)該引起重視：①停經(jīng)后一段時間后出現(xiàn)陰道流血或血性分泌物，但無急性腹痛，例如本患者停經(jīng)2個月，陰道出血20 d；②婦科檢查在妊娠最開始時可見子宮頸正常大或稍大，而在短期內(nèi)顯著變軟變藍紫色，宮口擴張，子宮體保持正常大小和硬度。隨宮頸妊娠繼續(xù)，子宮頸呈圓錐樣腫物，子宮口呈凹入的孔狀，子宮頸出血、變軟，有面團感，與子宮體相比呈葫蘆狀。查體時可見宮頸外口部分擴張，宮頸內(nèi)可觸及胚胎組織，但宮頸內(nèi)口仍閉合[6]；③輔助檢查：盆腔超聲對診斷很重要，如果超聲提示宮腔內(nèi)空虛，妊娠物在膨大的宮頸內(nèi)，在結(jié)合臨床表現(xiàn)可協(xié)助診斷。同時監(jiān)測血HCG上升緩慢，48 h的血HCG上升小于50%。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為在胎盤附著部位有宮頸腺體、子宮腔內(nèi)無妊娠物、胎盤組織必須緊密附著于宮頸上、全部或部分胎盤必須位于子宮動脈入口下或低于子宮膀胱反折腹膜[5]。

臨床上出現(xiàn)可疑宮頸妊娠患者，首先需要依靠醫(yī)生的警惕性和對本病的認識，詳細詢問病史和認真檢查。需要逐一排除如下疾病：難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、前置胎盤、子宮頸肌瘤、子宮黏膜下肌瘤、滋養(yǎng)細胞腫瘤及其他宮頸惡性腫瘤[6]。

宮頸妊娠為異位妊娠中較嚴(yán)重的一種，一經(jīng)明確診斷，需要立刻終止妊娠。清宮術(shù)前先行子宮頸動脈栓塞及MTX宮頸局部注射治療，栓塞后繼續(xù)給予MTX隔日肌肉注射，監(jiān)測血HCG值，減低胚胎活性。清宮術(shù)前做好輸血及一切搶救準(zhǔn)備，在盆腔超聲引導(dǎo)下行鉗夾術(shù)，并且術(shù)后可以在宮腔內(nèi)留置弗萊氏尿管水囊50 ml壓迫止血，同時剪斷尿管頂部，以便引流出宮腔內(nèi)積血，同時監(jiān)測子宮出血量?；诒静±仨氂袦?zhǔn)確的超聲檢查和豐富的臨床經(jīng)驗和理論知識才能準(zhǔn)確及時地處理此類高危疾病，避免發(fā)生不必要的醫(yī)療事故。而且，子宮動脈介入栓塞+MTX化療+清宮治療宮頸妊娠的比例明顯增高，因為成功率高，在有條件開展介入治療的醫(yī)療單位，逐漸成為首選治療方法。

[1]吳春華,崔占杰.宮頸妊娠的診斷與治療[J].臨床合理用藥雜志, 2012,5(1B):107-108.

[2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005: 1450-1451.

[3]馬 奔,呂 軍,曾北藍,等.子宮動脈灌注化療加栓塞治療宮頸妊娠臨床分析[J].中國婦幼保健,2011,26(8):1260-1262.

[4]楊 虹,郭映芳.子宮動脈栓塞聯(lián)合灌注化療及宮頸搔刮治療宮頸妊娠18例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(4):71-73.

[5]Ruano R,Reya F,Picone O,et al.Three-dimensional ultrasonographic diagnosis of a cervical pregnancy[J].Clinics(Sao Paolo),2006,6 (4):355-358.

[6]Verma U,Goharkhay N.Conservative management of cervical ectopic pregnancy[J].Fertil Steril,2009,91(3):671-674.

R714.22+6

D

1003—6350（2015）08—1234—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0444

2014-09-04)

張麗娜。E-mail：rena278@gmail.com