劉 紅，吳光啟，戚玉揚(yáng)，白 蓮

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院血液科，江蘇 宿遷 223800)

急性髓細(xì)胞白血病合并骨髓壞死一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉 紅，吳光啟，戚玉揚(yáng)，白 蓮

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院血液科，江蘇 宿遷 223800)

急性髓細(xì)胞白血?。还撬鑹乃?；診斷；預(yù)后

骨髓壞死(BMN)是指造血骨髓中骨髓組織和基質(zhì)細(xì)胞發(fā)生大面積壞死，并出現(xiàn)嗜酸性結(jié)構(gòu)不清的無定形物，組織病理活檢表現(xiàn)為正常骨髓的結(jié)構(gòu)被破壞，并出現(xiàn)大面積脂肪空泡的缺失[1]。骨髓壞死是一種少見的病癥，起病急，預(yù)后差，死亡率高，早期診斷尤為重要?，F(xiàn)總結(jié)1例急性髓細(xì)胞白血病合并骨髓壞死的臨床資料，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，47歲，因“發(fā)熱伴全身疼痛2 d”于2014年4月28日收住院。患者入院前2 d無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，發(fā)熱時(shí)有畏寒及寒戰(zhàn)，訴全身疼痛，酸軟無力，以四肢及腰背部疼痛為主，來我院就診，門診查血常規(guī)示：血紅蛋白(Hb)79 g/L，紅細(xì)胞(RBC)2.61×1012，白細(xì)胞(WBC)41.7×109，血小板(PLT) 61×109，涂片見原幼細(xì)胞，為進(jìn)一步診治收住院。入院后予骨髓涂片、骨髓活檢、染色體、流式細(xì)胞儀檢查，骨髓涂片示：有核細(xì)胞增生明顯活躍，全片背景臟亂，大多細(xì)胞形態(tài)不清晰，被破壞，偶見輪廓清晰的成熟粒細(xì)胞，可見大量不同程度破壞的異常細(xì)胞，成熟紅細(xì)胞形態(tài)完好。骨髓活檢示：骨髓組織增生活躍，脂肪組織減少，造血組織呈嗜酸性無形均質(zhì)狀，多數(shù)造血組織呈酸性細(xì)胞“空影”。流式細(xì)胞儀檢測(cè)結(jié)果：CD45Dim+原始/幼稚細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞總數(shù)的39.7%，其免疫表型CD34+、CD117+、CD33+、CD19-、HLADR-、CD3-、單核細(xì)胞比例相對(duì)增多，免疫表型表達(dá)紊亂，符合急性髓細(xì)胞白血病伴單核細(xì)胞分化。血乳酸脫氫酶(LDH)1 148 U/L，D-二聚體10 190 μg/L，染色體47，XX，+21[10]，結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，患者診斷為急性髓細(xì)胞白血病并骨髓壞死。給予去甲氧柔紅霉素，阿糖胞苷化療及對(duì)癥支持治療，化療結(jié)束一周后骨痛逐漸減輕，后患者出現(xiàn)骨髓抑制并發(fā)肺部感染，因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院。

2 討論

骨髓壞死不是一種獨(dú)立性疾病，而是許多疾病的一個(gè)共同病理變化，最早由Graham于1924年在鐮狀細(xì)胞貧血患者尸檢中發(fā)現(xiàn)，Ranaghan等[2]報(bào)道骨髓壞死主要與白血病、惡性腫瘤相關(guān)，也較多見于嚴(yán)重感染及鐮狀細(xì)胞貧血，它是白血病、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染和其他疾病嚴(yán)重階段的共同表現(xiàn)。有學(xué)者[3]報(bào)道分析惡性腫瘤是骨髓壞死的主要原發(fā)病，90%～100%的血液腫瘤中急性白血病和惡性淋巴瘤是發(fā)病的首要原因，非霍奇金淋巴瘤發(fā)生率較急性白血病高，急性白血病中急性淋巴細(xì)胞白血病和急性髓細(xì)胞白血病發(fā)病幾乎沒有差別。實(shí)體腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移是骨髓壞死的發(fā)病第二大原因，多數(shù)患者無法明確原發(fā)部位。非惡性疾病中感染是首要病因。骨髓壞死的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其發(fā)病機(jī)制可能與以下因素有關(guān)[4-5]：①白血病細(xì)胞大量增殖，或惡性腫瘤栓子栓塞骨髓毛細(xì)血管及血竇，導(dǎo)致骨髓微循環(huán)障礙；②惡性腫瘤細(xì)胞釋放某些促組織壞死因子；③腫瘤細(xì)胞增生、壓迫，形成栓子或彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)中纖維蛋白栓塞導(dǎo)致骨髓滋養(yǎng)血管廣泛栓塞，引起微循環(huán)障礙，從而促使骨髓缺血缺氧；④細(xì)胞凋亡或某些免疫因素引起骨髓壞死；⑤毒物，各種微生物的毒素、化療藥物對(duì)骨髓的損傷；⑥骨髓微循環(huán)障礙；⑦骨髓內(nèi)皮細(xì)胞極度增生壓迫骨髓血竇，導(dǎo)致血竇扭曲、破裂、供血減少。

BMN的診斷主要依賴于骨髓涂片和骨髓活檢的檢查，BMN患者的骨髓涂片顯微鏡下可見有核細(xì)胞溶解，結(jié)構(gòu)模糊不清，可辨認(rèn)的特征消失，無法進(jìn)行分類鑒別，其間充滿嗜酸性物質(zhì)。骨髓活檢病理表現(xiàn)為正常骨髓結(jié)構(gòu)被破壞，細(xì)胞邊緣模糊，出現(xiàn)嗜酸性、結(jié)構(gòu)不清的無定形物。骨髓壞死的主要癥狀是發(fā)熱及骨痛，發(fā)熱除原發(fā)病因素外，主要是壞死組織釋放的致熱源所引起，骨痛主要發(fā)生在造血組織活躍的部位，如肋骨、胸骨、骶髂部位、脊柱及四肢骨等，骨痛通常是多部位持續(xù)性激烈疼痛。本例患者有發(fā)熱、骨痛，以四肢及腰背部疼痛為主，血常規(guī)示貧血、血小板減少、白細(xì)胞增多，血涂片見原始細(xì)胞，較符合急性白血病的特點(diǎn)，骨髓涂片見全片背景臟亂，大多細(xì)胞形態(tài)不清晰，可見大量不同程度破壞的異常細(xì)胞。骨髓活檢示骨髓組織增生活躍，脂肪組織減少，造血組織呈嗜酸性無形均質(zhì)狀，多數(shù)造血組織呈酸性細(xì)胞“空影”，均符合骨髓壞死的骨髓特點(diǎn)，因患者骨髓中大多細(xì)胞破壞，結(jié)構(gòu)模糊不清，可辨認(rèn)的特征消失，故無法進(jìn)行分類鑒別，未能明確為白細(xì)胞，最后結(jié)合染色體、流式細(xì)胞儀檢測(cè)，確診為急性髓細(xì)胞白血病并骨髓壞死。

染色體檢查并非診斷BMN所必需，但由于BMN的臨床表現(xiàn)及血象特點(diǎn)常被懷疑為白血病，而白血病是BMN最常見的原發(fā)病，所以染色體檢測(cè)也是必要的，而且細(xì)胞遺傳學(xué)對(duì)微小腫瘤細(xì)胞的檢測(cè)的敏感性遠(yuǎn)較細(xì)胞形態(tài)學(xué)要高，尤其是BMN原發(fā)病因不明時(shí)，染色體檢查就有可能對(duì)診斷有所幫助。

由于骨髓涂片和骨髓活檢是診斷BMN的重要依據(jù)，在行骨髓檢查時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)采取多部位穿刺，BMN可以是局灶性，也可以是彌漫性，有的骨髓部位壞死，而有的部位表現(xiàn)為原發(fā)病的骨髓象，故需多部位穿刺，尤其是疼痛點(diǎn)穿刺。(2)染片要規(guī)范，染片時(shí)間要充足使細(xì)胞充分著色，如果涂片未干立即染片也會(huì)造成細(xì)胞模糊不清、細(xì)胞呈輕度溶解或溶解狀。(3)應(yīng)特別注意那些骨髓壞死組織較少的骨髓片，因?yàn)樵谕黄霞?xì)胞結(jié)構(gòu)不清部分和細(xì)胞形態(tài)清晰部分可同時(shí)存在，不認(rèn)真觀察容易造成漏診。(4) BMN時(shí)骨髓細(xì)胞形態(tài)辨認(rèn)較困難，如外周血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞應(yīng)警惕白血病可能，可進(jìn)一步行染色體、流式細(xì)胞儀檢查加以明確，故應(yīng)重視血片所提供的線索。如本例患者外周血白細(xì)胞明顯增多，血涂片見幼稚細(xì)胞，骨髓涂片和骨髓活檢未能明確原發(fā)病，最后通過染色體、流式細(xì)胞儀檢測(cè)而確診。文獻(xiàn)報(bào)道骨髓活檢的陽(yáng)性率高于骨髓涂片[6]。

急性白血病并骨髓壞死患者ALP和LDH均較高，有骨痛，提示有骨破壞，應(yīng)注意與其他引起骨破壞的疾病相鑒別，如多發(fā)性骨髓瘤、腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移。多發(fā)性骨髓瘤多見于40歲以上患者，血沉較快，異常免疫球蛋白增高，可有本周氏蛋白尿，腎功能不全，骨髓涂片異常漿細(xì)胞比例升高，多發(fā)性骨髓瘤免疫標(biāo)記組套檢測(cè)陽(yáng)性；腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移常見于中老年患者，腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)多陽(yáng)性，常有原發(fā)病灶，骨髓涂片尾端有時(shí)可找到轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞。

骨髓壞死是一種少見的病癥，起病急，預(yù)后差，死亡率高，早期診斷尤為重要[7]。骨髓壞死本身無特殊治療，主要以原發(fā)病的治療為主。Kato等[8]認(rèn)為骨髓壞死的預(yù)后主要取決于原發(fā)病的情況、診斷是否及時(shí)、治療是否正確，而與壞死程度不呈正比關(guān)系。有學(xué)者[9]報(bào)道，急性白血病并BMN患者經(jīng)化療、對(duì)癥支持治療，一周后骨痛消失，三周后骨髓象已無BMN現(xiàn)象，本例患者經(jīng)化療后骨痛也逐漸減輕，表明骨髓壞死是可逆轉(zhuǎn)的，積極治療原發(fā)病能夠改善骨髓壞死的預(yù)后，因此，我們應(yīng)不斷提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診斷水平，避免漏診誤診，以爭(zhēng)取寶貴的治療時(shí)機(jī)。

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R733.71

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1003—6350（2015）08—1231—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0442

2014-08-23)

劉 紅。E-mail：18012186927@163.com