顧思平，黃云騰，盧奕進，周曉明，游志遠

(1.福建醫(yī)科大學石獅教學醫(yī)院石獅市醫(yī)院外二科，福建 石獅 362700；2.上海交通大學附屬新華醫(yī)院泌尿外科，上海 200092；3.泉州萬祥微創(chuàng)醫(yī)院微創(chuàng)外科，福建 泉州 362000)

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石療效觀察

顧思平1，黃云騰2，盧奕進3，周曉明1，游志遠1

(1.福建醫(yī)科大學石獅教學醫(yī)院石獅市醫(yī)院外二科，福建 石獅 362700；2.上海交通大學附屬新華醫(yī)院泌尿外科，上海 200092；3.泉州萬祥微創(chuàng)醫(yī)院微創(chuàng)外科，福建 泉州 362000)

目的 觀察輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石的療效。方法回顧性分析筆者采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療36例上尿路結(jié)石的病例資料，男性20例，女性16例；年齡21～78歲，平均48.2歲。結(jié)石直徑8～43 mm，平均18 mm，其中直徑＜10 mm 12例，10～20 mm 20例，20～25 mm 3例，43 mm 1例。結(jié)果本組36例中1例結(jié)石直徑43 mm，行分期輸尿管鏡碎石，2例腎下盞結(jié)石術(shù)中未找到結(jié)石，單純放置雙J管，術(shù)后行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)。單次手術(shù)碎石成功率為91.7%（33/36)。腎上盞、中盞結(jié)石碎石成功率為100.0%(16/16)，下盞結(jié)石碎石成功率為75.0%(6/8)，腎盂結(jié)石碎石成功率為100.0%(6/6)，輸尿管上段結(jié)石碎石成功率為83.3%(5/6)。手術(shù)時間35～70 min，平均45 min，術(shù)后住院1～4 d，平均2 d。結(jié)石＞40 mm者的1例，第一次手術(shù)時間180 min，第二次手術(shù)時間163 min。本組資料無術(shù)中輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥。結(jié)論輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、有效、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，對于直徑＜25 mm的上尿路結(jié)石，尤其是ESWL治療失敗患者、患者一般身體狀況較差、對側(cè)腎功能不良者，可成為首選的治療方法。

輸尿管軟鏡；鈥激光；上尿路結(jié)石

輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石統(tǒng)稱上尿路結(jié)石，是臨床常見的多發(fā)疾病，目前主要采用體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)以及輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)治療，上述治療方法的安全性及有效性存在一定的局限，輸尿管軟鏡通過自然腔道進入，直視下碎石，具有微創(chuàng)、安全、恢復快、碎石效率高等優(yōu)點，近2～3年輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石在我國逐步應(yīng)用于臨床，并在部分醫(yī)院成為治療輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石的主要治療方式之一。2012-2014年我們應(yīng)用輸尿管軟鏡配合鈥激光碎石術(shù)治療36例輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石患者，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男性20例，女性16例；年齡21～78歲，平均48.2歲，均因不同程度腰腹部疼痛、肉眼血尿等主訴就診。經(jīng)B超、KUB和(或)CT等檢查確診為輸尿管上段結(jié)石或腎結(jié)石。輸尿管上段結(jié)石15例，腎盂腎盞結(jié)石21例。結(jié)石直徑8～43 mm，平均18 mm，其中直徑＜10 mm 12例，10～20 mm 20例，20～25 mm 3例，43 mm 1例。所有患者術(shù)前均無發(fā)熱及膿尿。

1.2 方法 德國組合式軟鏡、STORZ一體式纖維軟鏡、國產(chǎn)鈥激光。

1.3 方法 所有患者均先行輸尿管硬鏡探查，未見輸尿管狹窄，并留置雙J管1～3周。氣管插管全麻，取截石位。應(yīng)用F8～9.8輸尿管硬鏡沿斑馬導絲留置F12輸尿管鏡鞘，輸尿管軟鏡沿軟鏡鞘上行至輸尿管腎孟連接部(UPJ)。尋及結(jié)石后經(jīng)輸尿管軟鏡工作通道置入200 μm光纖，連接鈥激光碎石機，功率10～35 W (0.8～1.5 J/10～25 Hz)碎石，結(jié)石粉碎至最大直徑＜2 mm以利排出。術(shù)后常規(guī)留置F5雙J管1～3周。術(shù)后次日復查KUB明確碎石效果及雙J管位置。

2 結(jié)果

本組36例中上盞結(jié)石6例，中盞10例，下盞8例，輸尿管上段結(jié)石6例，腎盂結(jié)石6例。1例結(jié)石直徑43 mm，行分期輸尿管鏡碎石，2例腎下盞結(jié)石術(shù)中未找到結(jié)石，單純放置雙J管，術(shù)后行ESWL。單次手術(shù)碎石成功率為91.7%(33/36)。腎上盞、中盞結(jié)石碎石成功率為100.0%(16/16)，下盞結(jié)石碎石成功率為75.0%(6/8)，腎盂結(jié)石碎石成功率為100.0%(6/6)，輸尿管上段結(jié)石碎石成功率為83.3%(5/6)。

33例碎石成功者手術(shù)時間35～70 min，平均45 min，術(shù)后住院1～4 d，平均2 d。結(jié)石40 mm者1例，第一次手術(shù)時間180 min，第二次手術(shù)時間163 min。本組患者術(shù)中無輸尿管穿孔、撕拖、大出血等并發(fā)癥。術(shù)后無大出血、急性腎功能不全等并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石過去多采用ESWL、PCNL以及URL、逆行輸尿管鏡碎石術(shù)(URS)治療，上述治療方法的安全性及有效性存在一定的局限性。ESWL為間接碎石，其治療后形成的碎石形狀不規(guī)則、體積不可控制，容易導致石街等并發(fā)癥，而且ESWL雖然貌似“微創(chuàng)”，但其沖擊波對腎實質(zhì)有一定的損傷，近年來ESWL后腎血腫甚至遠期腎萎縮的報道屢見不鮮。輸尿管硬鏡碎石術(shù)(URL)逆行至UPJ、腎盂后受角度的限制，無法有效處理腎臟結(jié)石尤其是腎下盞結(jié)石，對于輸尿管上段結(jié)石也由于水流的灌注及碎石的影響，結(jié)石易移位至腎內(nèi)，致取石失敗。PCNL對于治療上尿路結(jié)石的療效較為確切，但其非自然通道進入腎臟，對腎臟的創(chuàng)傷較大，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥較多，有大出血、膿毒血癥、腎功能損傷、腎血管栓塞腎萎縮等等，嚴重者還可導致患者切除腎臟，而且PCNL對術(shù)者技術(shù)水平要求較高，學習曲線較長，不易推廣。

輸尿管軟鏡通過自然通道進入腎臟，具有微創(chuàng)、安全、恢復快、可重復治療的優(yōu)點，而且其并發(fā)癥較少，學習曲線相對較短，利于推廣普及。尤其是對于不適用于ESWL和PCNL治療的結(jié)石患者，如過度肥胖者、孤立腎、移位腎、移植腎、馬蹄腎等解剖異常者以及出血體質(zhì)者，輸尿管軟鏡具有明顯的優(yōu)勢[1]，甚至有學者報道利用輸尿管軟鏡對輸尿管刺激小的特點治療妊娠期輸尿管結(jié)石，取得滿意療效，而且絕大多數(shù)患者均未出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥[2-3]。近年來，在歐洲一些國家，輸尿管軟鏡已取代ESWL成為治療上尿路結(jié)石的首選治療方法。

本組中、上盞結(jié)石及腎盂結(jié)石患者碎石效果確切、滿意(22/22)，下盞患者絕大多數(shù)結(jié)石可以尋及(6/8)，但由于腎下盞獨特的解剖結(jié)構(gòu)以及置入光纖后鏡體有效腎孟彎曲范圍受限，故腎下盞碎石效果略低。結(jié)石直徑≥25 mm的結(jié)石取石時間長，分次碎石，但病例資料少，有待進一步觀察總結(jié)。

結(jié)合本組資料筆者體會如下：(1)術(shù)前留置雙J管1～3周，尤其適合在開展輸尿管軟鏡手術(shù)早期，待技術(shù)熟練后，若患者經(jīng)濟條件較好，無輸尿管狹窄者可術(shù)前不放置雙J管，采用一次性親水性好的軟鏡鞘，也有較好療效，本組后期病例中有8例采用此方法。(2)輸尿管軟鏡需選擇合適的患者，在本組病例中，結(jié)石直徑較大的手術(shù)時間明顯長于結(jié)石直徑較小的，說明結(jié)石體積的大小與手術(shù)時間明顯呈正相關(guān)的。輸尿管軟鏡對于體積較大的結(jié)石及多發(fā)結(jié)石，由于此類結(jié)石碎石時間長，鏡頭和光纖摩擦容易導致黏膜損傷滲血，造成視野不清晰，加大操作難度，減低碎石成功率。孫穎浩等[4]認為輸尿管軟鏡更適于處理＜20 mm的結(jié)石，但由于輸尿管軟鏡微創(chuàng)的特點，使其操作具有可重復性，可對較大腎結(jié)石進行分期碎石治療，國外也有學者報道輸尿管軟鏡分期治療較大體積上尿路結(jié)石，并取得理想的碎石效果。本組1例43 mm結(jié)石采用輸尿管軟鏡分期治療，也取得較好效果。(3)碎石應(yīng)盡量從結(jié)石邊緣開始，碎石過程呈“蠶食”樣，用光纖抵住結(jié)石并與結(jié)石表面成一定夾角，逐層粉碎結(jié)石，結(jié)石直徑小于20 mm，可在沖洗液沖洗下經(jīng)軟鏡鞘沖洗出，避免將結(jié)石擊碎成較大的碎塊，增加手術(shù)難度。(4)我們在碎石過程中體會在視野較清的情況下，盡量減低沖洗液的壓力，因壓力過高或流速過快易造成結(jié)石移位，另一方面，沖洗液壓力與腎盂內(nèi)壓力密切相關(guān)，有研究表明[5]，灌注壓力小于100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)可滿足手術(shù)需要，持續(xù)長時間高壓灌注使患者術(shù)后易發(fā)生細菌感染、菌血癥，使術(shù)后發(fā)熱增加。此外，隨著碎石時間的延長，腎盂腎盞長期處于急性擴張狀態(tài)，即使碎石過程中未直接損傷腎盂黏膜，也會導致不同程度的腎盂出血，造成視野不清，影響操作[6]。(5)當腎盞內(nèi)出現(xiàn)較多結(jié)石碎塊時，應(yīng)盡量先處理靠近腎盞口的結(jié)石。如果先處理腎盞深部的結(jié)石，靠近腎盞口的結(jié)石可能會被灌注液沖入腎盂或其他腎盞，容易導致遺漏及延長手術(shù)時間。(6)我們體會到患者的呼吸動度可對手術(shù)操作造成一定影響，術(shù)中要與麻醉密切配合，避免患腎動度過大影響操作。手術(shù)時間最好控制在120 min以內(nèi)，超過者建議擇期二次行輸尿管軟鏡手術(shù)治療。(7)我們認為輸尿管硬鏡技術(shù)、經(jīng)皮腎鏡技術(shù)熟練者，可以明顯縮短學習曲線，使軟鏡設(shè)備得到較好的防護和使用，延長軟鏡使用次數(shù)。初學者為節(jié)省成本建議先可采用組合式輸尿管軟鏡[7-8]。

綜上所述，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、有效、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，對于直徑＜25 mm的上尿路結(jié)石，尤其是ESWL治療失敗患者、患者一般身體狀況較差、對側(cè)腎功能不良者，可成為首選的治療方法。本文感謝廣州醫(yī)科大學附一院曾國華教授對我們開展此技術(shù)的大力幫助和支持。

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游志遠。E-mail：yzy012@foxmail.com