中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見(2014年，上海)*

中華消化雜志編輯委員會

一、前言

(一)本共識意見的產生背景和程序

臨床癥狀、體征和實驗室檢查對診斷慢性膽囊炎、膽囊結石有重要作用，但缺乏特異性。超聲檢查通常是影像學檢查的第一步。目前，國內消化內科尚未制訂有循證醫(yī)學證據(jù)支持的慢性膽囊炎、膽囊結石的診斷和治療共識意見。為規(guī)范慢性膽囊炎、膽囊結石的診斷和治療，中華消化雜志編輯部特邀請國內部分消化內外科專家和放射科專家組成中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見專家委員會，依據(jù)我國慢性膽囊疾病的流行趨勢、最近研究和循證醫(yī)學證據(jù)，并參照《消化疾病診療指南》(第3版)[1]以及國際相關指南和最新研究成果，共同討論制訂了本共識意見，旨在為慢性膽囊炎、膽囊結石的內科診療提供合理、規(guī)范的策略。

執(zhí)筆人先擬定全文初稿，發(fā)至專家委員會各成員，得到修改反饋后擬初定稿。專家委員會會議上集體討論，對全文之主要觀點再提出修改意見，并進行無記名投票(表決選擇：①完全同意；②同意，但有一定保留；③同意，但有較大保留；④不同意，但有保留；⑤完全不同意)，以通過①+②的人數(shù)>80%為通過。執(zhí)筆人根據(jù)專家委員會會議提出的意見再對初定稿進行修改，并進一步經(jīng)各專家委員會成員確認后成為最后定稿。

參考文獻(二)本共識意見的來源和證據(jù)分級

關鍵詞通過對PubMed、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國知網(wǎng)(China National Knowledge Infrastructure, CNKI)等數(shù)據(jù)庫進行檢索，由專家委員會對慢性膽囊炎、膽囊結石診治的相關文獻進行解讀和分析，對目前臨床上慢性膽囊炎、膽囊結石診治所面對的常見問題加以解答。所有共識意見均基于循證醫(yī)學證據(jù)，參照2009年Oxford證據(jù)分級和推薦意見強度標準加以標記，具體標記方法參見文獻2。本共識意見所涉及的診治策略絕大部分有循證醫(yī)學證據(jù)支持，所有藥物劑量均針對肝腎功能正常患者。

二、流行病學

個別文獻報道，我國慢性膽囊炎、膽囊結石患病率為16.09%，占所有良性膽囊疾病的74.68%[3]。根據(jù)國外研究資料，在接受膽囊切除術的患者中，慢性膽囊炎占92.8%，女性多于男性(79.4%對20.6%)，發(fā)病高峰在50歲左右，各年齡段所占比率分別為：20~30歲，12.1%；30~40歲，18.0%；40~50歲，30.7%；50~60歲，20.4%；60~70歲，12.2%[4]。

膽囊結石是慢性膽囊炎最常見的危險因素，慢性 結石性膽囊炎占所有慢性膽囊炎的90%~95%[5]；慢性非結石性膽囊炎則不常見，占所有慢性膽囊炎的4.5%~13%[6]。

三、主要病因和發(fā)病機制

(一)慢性結石性膽囊炎的病因和發(fā)病機制

1. 膽囊結石：結石導致反復的膽囊管梗阻，并造成膽囊黏膜損傷，出現(xiàn)反復的膽囊壁炎性反應、瘢痕形成和膽囊功能障礙[7]。對老年慢性膽囊炎患者的研究[8]顯示，炎性反應嚴重程度與結石最大徑呈正相關，與結石數(shù)量和年齡呈負相關，孤立的大結石是慢性膽囊炎的高風險預測因素。

2. 細菌感染：正常膽汁是無菌的，當膽囊或膽管出現(xiàn)結石嵌頓、梗阻，則可能導致腸道細菌逆行感染。研究顯示，非膽囊手術患者、急性和慢性膽囊炎患者的膽汁培養(yǎng)陽性率分別為16%、72%和44%，而伴有黃疸者在膽汁中發(fā)現(xiàn)細菌的比率高達90%，這提示不完全性膽管梗阻是細菌感染的重要危險因素[9]。慢性膽囊炎的病原菌主要來源于腸道細菌的逆行感染，致病菌的種類與腸道細菌基本一致，以革蘭陰性菌為主，占74.4%，主要包括大腸桿菌(23.9%)、不動桿菌(32.7%)、變異變形桿菌(19.3%)等[10]。近年研究[11]提示，幽門螺桿菌(Hp)感染可能與慢性膽囊炎的發(fā)生有關。

(二)慢性非結石性膽囊炎的病因和發(fā)病機制

1. 膽囊動力學異常：膽汁淤積是慢性非結石性膽囊炎的重要病因，在無結石存在的患者中，如果發(fā)現(xiàn)膽囊收縮素刺激閃爍顯像(cholecystokinin-stimulated scintigraphy，CCK-HIDA)的膽囊噴射指數(shù)降低(<35%)，則高度提示慢性非結石性膽囊炎[12-14]。但該檢查方法在國內開展甚少。

2. 膽囊缺血：常見原因是重癥疾病，如敗血癥、休克、嚴重創(chuàng)傷、燒傷、使用縮血管升壓藥以及大型非膽道手術等，這些均可能造成膽囊黏膜缺血和局部炎性反應、壞死[15]。

3. 其他：病毒、寄生蟲感染是少數(shù)膽囊炎的病因之一。飲食因素也參與慢性非結石性膽囊炎的發(fā)生，如長期饑餓、暴飲暴食、營養(yǎng)過量等。

四、診斷和評估

(一)臨床表現(xiàn)

1. 腹痛：是大多數(shù)慢性膽囊炎最常見的癥狀，發(fā)生率為84%。腹痛發(fā)生常與高脂、高蛋白飲食有關?；颊叱１憩F(xiàn)為發(fā)作性膽絞痛，多位于右上腹或出現(xiàn)鈍痛，可放射至背部，持續(xù)數(shù)小時后緩解[5,15]。

2. 消化不良：是慢性膽囊炎的常見表現(xiàn)，占56%，又稱膽源性消化不良，表現(xiàn)為噯氣、飽脹、腹脹、惡心等消化不良癥狀[5]。

3. 體格檢查：約34%的慢性膽囊炎患者可有右上腹壓痛，但大多數(shù)患者可無任何陽性體征[5]。

4. 常見并發(fā)癥：當出現(xiàn)慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽源性胰腺炎時，可觀察到急性膽囊炎和急性胰腺炎相應的癥狀和體征；Mirizzi綜合征表現(xiàn)與膽總管結石類似，無特異性；膽石性腸梗阻則以腸梗阻表現(xiàn)為主。

5. 無癥狀膽囊結石：隨著超聲技術的廣泛應用，膽囊結石?？稍诔Ｒ?guī)健康體格檢查中被偶然發(fā)現(xiàn)，患者既無明顯癥狀又無陽性體征，但在未來可有部分患者出現(xiàn)癥狀[16]。

(二)影像學診斷

1. 超聲檢查：是診斷慢性膽囊炎最常用、最有價值的檢查，可顯示出膽囊壁增厚、纖維化以及膽囊中的結石。一篇包含30項研究的meta分析顯示，膽囊超聲的敏感性為97%，特異性為95%，準確性為96%，陽性預測值為95%[17]。慢性膽囊炎的超聲特點主要是膽囊壁增厚(≥3 mm)、毛糙；如合并膽囊結石，則出現(xiàn)膽囊內強回聲和后方聲影，若膽囊內出現(xiàn)層狀分布的點狀低回聲，后方無聲影，則常是膽囊內膽汁淤積物的影像。診斷時還需要注意鑒別膽固醇結晶與息肉，若超聲檢查時表現(xiàn)為膽囊內不隨體位移動的固定強回聲且后方不伴聲影，多診斷為膽囊息肉樣病變[18]。

2. CT：敏感性為79%，特異性為99%，準確性為89%[17]。CT能良好地顯示膽囊壁增厚以及可能的結石，并能評估膽囊的營養(yǎng)不良性鈣化，且有助于排除其他需要鑒別的疾病[7]。

3. MRI：在評估膽囊壁纖維化、膽囊壁缺血、膽囊周圍肝組織水腫、膽囊周圍脂肪堆積等方面均優(yōu)于CT，主要用于鑒別急性與慢性膽囊炎[19]。此外，磁共振胰膽管造影(MRCP)可發(fā)現(xiàn)超聲和CT不易檢出的膽囊和膽總管小結石。

4. 肝膽管CCK-HIDA：是評估膽囊排空的首選影像學檢查，可鑒別是否存在膽囊排空障礙[20]。對懷疑慢性非結石性膽囊炎的患者，可用CCK-HIDA評估膽囊動力學改變，陽性表現(xiàn)為膽汁充盈緩慢、噴射指數(shù)降低(普通人群噴射指數(shù)為70%，<35%即為低噴射指數(shù))，且對注射CCK低反應。在膽囊切除術后，大部分存在膽囊動力學障礙的患者癥狀緩解[7,21-22]，但國內缺乏相關研究結果。

(三)診斷要點

1. 反復發(fā)作性的右上腹痛，可向右肩胛下區(qū)放射。腹痛發(fā)生可與高脂、高蛋白飲食有關。

2. 可伴消化不良癥狀，體格檢查可有或無右上腹壓痛。

3. 超聲等影像學檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結石，和(或)CCK-HIDA評估膽囊低噴射指數(shù)(<35%)。

4. 需與急性膽囊炎、功能性消化不良、消化性潰瘍、肝膿腫、急性心肌梗死等可能出現(xiàn)右上腹痛的疾病相鑒別[15,23]。

五、治療

對于慢性膽囊炎、膽囊結石患者，應按是否有癥狀、是否有并發(fā)癥分別進行個體化治療。治療目標為控制癥狀，預防復發(fā)，防治并發(fā)癥。

(一)無癥狀慢性膽囊炎、膽囊結石的治療

對于無癥狀慢性膽囊炎、膽囊結石患者而言，治療原則是飲食調整、有癥狀時可予利膽劑對癥治療、繼續(xù)觀察等[23]。對某些高?；颊呖刹扇☆A防性膽囊切除[16]。

1. 飲食調整：膽囊結石和慢性結石性膽囊炎的發(fā)病與飲食和肥胖有關。建議規(guī)律、低脂、低熱量膳食，并提倡定量、定時的規(guī)律飲食方式[24]。

2. 利膽治療：①熊去氧膽酸是一種親水的二羥膽汁酸，具有擴容膽汁酸池、促進膽汁分泌、調節(jié)免疫、細胞保護等作用[25]，膽石癥患者使用熊去氧膽酸有助于降低膽源性疼痛發(fā)生的風險，避免急性膽囊炎的發(fā)生[26]，改善膽囊平滑肌收縮性和炎性浸潤[27-28]。②阿嗪米特可促進膽汁合成和分泌，同時提高胰酶活性，促進碳水化合物、脂類和蛋白質吸收。臨床可供應用的復方阿嗪米特腸溶片，其成分中的胰酶、纖維素酶具有促進消化的作用，而二甲硅油可促進胃內氣體排出，改善腹脹不適癥狀[29]。因此，復方阿嗪米特腸溶片在利膽的同時還有助于改善消化不良等癥狀。③茴三硫具有促膽汁分泌和輕度促膽道動力的作用[30]。

3. 預防性膽囊切除：適用于下列人群：①膽囊癌高危人群；②器官移植后免疫抑制治療的患者；③體質量快速下降的患者；④“瓷化”膽囊導致膽囊癌風險增加者[16]。

(二)有癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結石的治療

治療以控制癥狀、消除炎性反應為主。

1. 解痙止痛：用于慢性膽囊炎急性發(fā)作時的膽絞痛?？捎孟跛岣视王?.6 mg，舌下含服，每3~4 h一次或阿托品0.5 mg，肌內注射，每4 h一次，可同時用異丙嗪25 mg，肌內注射；鎮(zhèn)痛劑哌替啶50~100 mg，肌內注射，與解痙劑合用可增強鎮(zhèn)痛效果(因可促使Oddi括約肌痙攣，進而增加膽管內壓力，故一般禁用嗎啡[1])。需要注意的是，這些藥物并不改變疾病的轉歸，且可能掩蓋病情，因此一旦無效或疼痛復發(fā)，應及時停藥。

2. 緩解膽源性消化不良癥狀：慢性膽囊炎中普遍存在炎性刺激、膽囊壁慢性纖維化等改變，易導致患者出現(xiàn)消化不良癥狀。對于有明確膽囊結石的消化不良患者，10%~33%的患者癥狀可在膽囊切除術后得到緩解[31]。但由于膽源性消化不良還具有膽囊外消化系統(tǒng)功能紊亂的發(fā)病機制(可能與膽道動力學以及Oddi括約肌張力有關)，因此需要在消化不良癥狀出現(xiàn)的早期應用復方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善膽源性消化不良癥狀的藥物，可提高消化道內胰酶濃度，增強消化功能，改善腹脹癥狀和營養(yǎng)水平[32]。

3. 抗感染治療：根據(jù)慢性膽囊炎患者膽汁培養(yǎng)結果、感染嚴重程度、抗菌藥物的耐藥性和抗菌譜以及患者的基礎疾病合理應用抗菌藥物，特別是對肝腎功能有損害的患者，這在慢性膽囊炎膽道感染的治療中具有重要意義。2010年度原衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報告顯示，膽汁中革蘭陰性菌對第三代、第四代頭孢菌素和氟喹諾酮的耐藥率高達56.6%~94.1%，因此對慢性膽囊炎、膽囊結石伴急性發(fā)作者，應推薦哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦治療，同時針對厭氧菌使用甲硝唑類藥物也具有較好療效[33]。相對于急性膽囊炎發(fā)作，慢性膽囊炎患者可待膽汁培養(yǎng)以及細菌藥敏試驗結果完善之后，再選擇使用抗菌藥物，避免因盲目用藥而產生耐藥性[10]。

(三)外科治療在慢性膽囊炎和膽囊結石治療中的地位

慢性膽囊炎和膽囊結石一般首選內科治療，但在內科治療的基礎上，如果出現(xiàn)以下癥狀和表現(xiàn)，則需考慮外科治療。

1. 疼痛無緩解或反復發(fā)作，影響生活和工作。

2. 膽囊壁逐漸增厚達4 mm及以上。

3. 膽囊結石逐年增多、增大，合并膽囊功能減退或障礙。

4. 膽囊壁呈陶瓷樣改變。

(四)常見并發(fā)癥的治療和處理原則

慢性膽囊炎急性發(fā)作或出現(xiàn)并發(fā)癥，如急性腹膜炎、急性膽囊穿孔、重度急性胰腺炎等急腹癥時，應及時請外科醫(yī)師會診和處理。如暫時不適合手術治療或有手術禁忌證時，可考慮行超聲或CT引導下膽囊穿刺引流術或行經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)。

1. 急性膽囊炎伴急性腹膜炎：急性膽囊炎發(fā)作時，可導致膽囊內膽汁淤積并合并感染，臨床上會出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，腹部檢查可發(fā)現(xiàn)腹膜炎癥狀；如感染未能及時控制，膽囊壁可出現(xiàn)壞疽，最終可導致膽囊穿孔，臨床上可出現(xiàn)感染性休克，危及生命。外科治療原則上采用膽囊切除術，如炎性反應處于早期或局限，可考慮采用腹腔鏡下膽囊切除術；如炎性反應時間較長，膽囊周圍黏連嚴重或已出現(xiàn)膽囊穿孔，則需剖腹行膽囊切除或膽囊造瘺術。

無結石性膽囊炎也常因血運障礙而出現(xiàn)急性膽囊炎發(fā)作，且常出現(xiàn)膽囊壁壞疽，亦需行手術切除治療。

2. 膽源性胰腺炎：膽石癥(包括膽道微結石)、高三酰甘油血癥、乙醇是急性胰腺炎的三種常見病因，膽源性胰腺炎仍是我國急性胰腺炎的主要病因[34]。針對急性膽源性胰腺炎患者的治療，除常規(guī)禁食、抑制胰酶分泌、解痙鎮(zhèn)痛和補液支持治療外，內科還需要根據(jù)血培養(yǎng)和膽汁培養(yǎng)+藥敏試驗結果選擇適當?shù)目咕幬镏委?，可參見“中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)”[34]。對急性膽源性胰腺炎伴膽總管梗阻、膽管炎的患者，宜行ERCP、經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術或手術治療[35]。

3. Mirizzi綜合征：形成的解剖因素是膽囊管與肝總管伴行過長或膽囊管與肝總管匯合位置過低，臨近膽囊壺腹(Hartmann袋)的結石引起肝總管或膽總管不同程度的梗阻，反復的炎性反應發(fā)作更導致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失，結石部分或全部堵塞肝總管。臨床特點是反復發(fā)作的膽囊炎和膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。影像學檢查可見膽囊頸部巨大非活動性結石，超聲表現(xiàn)為萎縮性膽囊、“三管征”或ERCP、MRCP上見到膽囊管過長或膽囊管與肝總管并行。在膽囊切除術患者中，Mirizzi綜合征占0.3%~3.0%，其可增加膽囊切除術中膽管損傷的風險(高達22.2%)。對于此類患者，不提倡腹腔鏡下切除膽囊，建議開腹手術[7]。

4. 結石性腸梗阻：占小腸梗阻的1%，是在膽囊損傷與腸道間形成瘺管(以膽-十二指腸瘺最為常見，占68%)，結石通過瘺管進入腸道所致，多于狹窄的回盲部造成機械性梗阻，輕者常表現(xiàn)為不完全性腸梗阻。除非結石明顯鈣化，否則腹部X線檢查難以發(fā)現(xiàn)，但CT檢查可見膽囊內積氣、膽囊縮小、梗阻部位結石。治療以外科干預解除梗阻為主[7]。

(五)中藥、針灸治療

傳統(tǒng)中藥在膽囊炎治療方面有悠久的歷史，可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)選擇利膽中藥。針灸治療常用的穴位有膽俞、膽囊、陽陵泉、期門、足三里等[36]。

六、預后

慢性膽囊炎、膽囊結石一般預后良好，但一旦出現(xiàn)癥狀或癥狀反復發(fā)作，特別是伴有膽絞痛時，需積極處理，必要時行外科手術。膽囊癌的發(fā)生與慢性結石性膽囊炎有關，65%~90%的膽囊癌患者有膽囊結石，但僅有1%~3%的膽囊結石患者發(fā)展為膽囊癌[37]。研究證實，膽囊上皮化生與微結石的關系更為密切，這些患者隱匿發(fā)病或長期處于癥狀輕微狀態(tài)，如超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁顯著增厚，需加以重視并及時請外科會診[38]。

參與討論的消化內外科、放射科專家(按姓氏漢語拼音排序)：白文元，郝建宇，胡品津，姜泊，劉玉蘭，呂賓，呂農華，繆飛，錢家鳴，王建承，許建明，游蘇寧，袁耀宗，張軍，張澍田，周麗雅，鄒多武

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(2015-02-12收稿)

·共識與指南·

通信作者：*本文袁耀宗，Email: yyz28@medmail.com.cn

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.05.008