夏一蘭，汪四花，盛少英

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

嚴(yán)重脊柱畸形是指冠狀面上Cobb角≥90°的脊柱側(cè)凸，通常合并嚴(yán)重的后凸畸形、胸廓畸形及明顯的脊柱旋轉(zhuǎn)等。經(jīng)后路椎弓根截骨是目前有效治療嚴(yán)重脊柱畸形的方法，但由于該手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，易產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，部分并發(fā)癥對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，做好術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，對(duì)提高手術(shù)效果有重要意義。2010年1月至2013年11月，在本院接受后路椎弓根截骨手術(shù)治療的嚴(yán)重脊柱畸形患者53例，發(fā)生并發(fā)癥21例，現(xiàn)將并發(fā)癥的觀察與護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21 例患者中男6 例，女15例；年齡11～59 歲，平均年齡39.5歲；特發(fā)性脊柱側(cè)彎10例，先天性脊柱側(cè)凸5例，神經(jīng)纖維瘤病1例，肌營(yíng)養(yǎng)不良1例，單純后凸患者1例，強(qiáng)直性脊柱炎2例，陳舊性骨折1例。均在全身麻醉下行后路椎弓根截骨術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)一過性神經(jīng)功能障礙9 例、嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷2 例、失血性休克1例、切口血腫1 例、腦脊液漏3 例、切口感染3例、術(shù)后胸腔積液2例。

1.2 結(jié)果 通過對(duì)癥治療及護(hù)理，1例術(shù)后失血性休克患者死于多器官功能衰竭，20例患者康復(fù)出院。

2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.1 神經(jīng)功能障礙 神經(jīng)損傷是經(jīng)椎弓根截骨術(shù)后最主要的并發(fā)癥之一。輕者表現(xiàn)為一過性的神經(jīng)功能障礙，包括下肢感覺減退、肌力下降，神經(jīng)根刺激癥狀等［1］，嚴(yán)重者造成癱瘓。神經(jīng)損傷治療預(yù)后與及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理有密切的關(guān)系。護(hù)理過程中每小時(shí)觀察肢體的感覺、活動(dòng)，并與術(shù)前相比較，如發(fā)現(xiàn)活動(dòng)障礙、下肢麻木或感覺減弱甚至消失，立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生分析原因，如為脊髓壓迫引起，立即完善術(shù)前準(zhǔn)備行急診減壓術(shù)，如為脊髓缺血再灌注性損傷，予大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，同時(shí)予甘露醇脫水，神經(jīng)節(jié)苷脂營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，高壓氧等治療；重視患者主訴，如患者感覺肢體抬舉無力，肢端劇烈疼痛、麻木或肢端無法移動(dòng)等，立即報(bào)告醫(yī)生，以預(yù)防不可逆的神經(jīng)損傷［2］。早期行大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療有利于脊髓沖動(dòng)的發(fā)生，增加脊髓血流，從而減輕脊髓神經(jīng)組織的損傷，對(duì)脊髓損傷起保護(hù)作用。但大劑量沖擊治療可引起心律失常，甚至心臟停搏、高血壓、血糖升高、眼壓升高等不良反應(yīng)。因此使用前要了解有無消化道出血、高血壓、糖尿病等病史［3］。本組9例發(fā)生一過性神經(jīng)功能障礙，其中1例肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，下肢病理反射陽性，大小便困難，8例在術(shù)后有短暫的肢體感覺麻木、疼痛，予甲基強(qiáng)的松龍及彌可保營(yíng)養(yǎng)藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，包括雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能均喪失，其中1例在復(fù)蘇后即刻發(fā)現(xiàn)，急診CT 提示后凸矯正后部分椎板向前壓迫脊髓，予急診減壓手術(shù)，術(shù)后神經(jīng)功能部分恢復(fù)，另1例術(shù)后第3天發(fā)生，MRI檢查提示手術(shù)區(qū)域血腫，脊髓明顯受壓，予清創(chuàng)手術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。11例患者術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)均獲得康復(fù)。

2.2 失血性休克 后路椎弓根截骨手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)部位血管叢豐富，較易發(fā)生低血容量性休克［4］。術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征及脈搏氧飽和度，認(rèn)真傾聽患者不適主訴，觀察顏面部浮腫及球結(jié)膜水腫情況；術(shù)后第2天常規(guī)監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能，如血紅蛋白低至70g／L 應(yīng)及時(shí)輸血，同時(shí)根據(jù)患者實(shí)際情況輸入血漿、白蛋白等膠體液及乳酸鈉平衡液、林格氏液等晶體溶液以維持血容量，預(yù)防或延遲低血容量性休克的發(fā)生，如血紅蛋白低于60g／L，在大量補(bǔ)液及輸血的同時(shí)注意補(bǔ)液的速度及量，注意膠體和晶體輸注的比例，保持水電解質(zhì)平衡［1］。一般輸入估計(jì)失血量的2.5～3倍液體，晶體∶膠體液為2.5∶1。休克早期或中、輕型休克，收縮壓在60mmHg以上，失血量為血容量20%以下時(shí)，一般情況良好，可不輸血，而是快速足量地輸入乳酸鈉林格液，兩路靜脈同時(shí)開放擴(kuò)容。成人爭(zhēng)取在1h內(nèi)輸入2 000 ml左右液體，以改善循環(huán)功能，有效控制休克。如出現(xiàn)失血占血容量50%以上，則需要一路靜脈快速輸入平衡鹽液，另一路靜脈以100gtt／min的速度輸血，以補(bǔ)充循環(huán)血量中的有效成分，提高機(jī)體對(duì)氧的運(yùn)輸能力。本組1例患者因術(shù)后切口出血發(fā)生失血性休克，因術(shù)后出血多，術(shù)后血常規(guī)提示血紅蛋白70g／L，術(shù)后3d患者血紅蛋白最低55g／L，伴血壓下降，意識(shí)喪失，予以輸血漿、白蛋白及乳酸鈉林格液、萬汶等擴(kuò)容抗休克治療，最終因多器官功能衰竭死亡。

2.3 切口血腫 患者術(shù)后均有1～2根切口引流管，密切觀察患者面色、切口引流量及敷料情況，保持引流通暢，防止活動(dòng)性出血。本組1例術(shù)后第3天引流管拔除后發(fā)生進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，MRI檢查提示手術(shù)切口內(nèi)血腫，予手術(shù)清除血腫。

2.4 切口感染 切口感染的預(yù)防不可忽視。更換引流管及換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素，同時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)，每日監(jiān)測(cè)體溫［5］，術(shù)后1～3d每天測(cè)體溫4次。一般術(shù)后72h體溫略高，界定為吸收熱，若體溫超過38.5℃，且切口有紅腫、疼痛，提示有感染的可能［6］。本組1例患者發(fā)生深部感染，細(xì)菌培養(yǎng)為表面葡萄球菌陽性，用等滲鹽水（3 000ml／d）持續(xù)創(chuàng)面灌洗，注意觀察切口及引流液的情況，評(píng)估引流液的顏色、性狀，傾聽患者主訴，當(dāng)引流液清晰，血紅蛋白、血沉、體溫正常，并連續(xù)3 次細(xì)菌學(xué)檢查均為陰性時(shí)考慮拔管［7］；2例患者淺表感染，予行VSD 負(fù)壓吸引術(shù)，并抗生素治療。3例患者感染均得到控制。

2.5 腦脊液漏 術(shù)中分離硬膜與周圍組織時(shí)容易發(fā)生硬膜缺損或撕裂而發(fā)生腦脊液漏，術(shù)后1～2d發(fā)現(xiàn)引流液顏色變清，引流液呈洗肉水樣，引流液量無明顯減少，患者出現(xiàn)頭暈、頭痛等低顱壓癥狀應(yīng)考慮腦脊液漏。指導(dǎo)患者去枕平臥或頭低腳高位，負(fù)壓引流改為普通引流，將引流袋放置床上，降低虹吸作用，防止顱內(nèi)壓進(jìn)一步降低；定時(shí)觀察切口敷料滲出情況，并及時(shí)更換做到無菌操作，必要時(shí)給予縫合，加壓包扎；當(dāng)引流量明顯減少至每天100 ml，拔除引流管。本組3 例患者術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，其中2例手術(shù)過程中導(dǎo)致硬膜撕裂，在術(shù)中進(jìn)行硬膜修補(bǔ)，術(shù)后加強(qiáng)觀察引流液；1例患者在術(shù)中無明顯硬膜損傷，術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，在術(shù)后第3天引流量仍較多，予以拔除引流管，并對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行縫合。

2.6 胸腔積液 由于在手術(shù)時(shí)會(huì)發(fā)生壁層胸膜的損傷，因此術(shù)后可能會(huì)引起胸腔積液。術(shù)后給予抬高床頭25～30°，以便引流并利于呼吸；觀察呼吸和脈搏氧飽和度，重視患者的主訴，如胸悶、氣促等情況，必要時(shí)可行B超或CT 檢查。留置胸腔閉式引流管時(shí)保持管道的密閉及無菌，妥善固定，定時(shí)擠壓引流管，觀察有無水柱波動(dòng)，防止血塊或纖維素凝塊堵塞管腔，維持引流通暢；翻身活動(dòng)時(shí)，防止引流管受壓、打折、扭曲或脫落，密切觀察管內(nèi)液面波動(dòng)情況，記錄引流液顏色、性狀和量；當(dāng)引流量少于50ml／d時(shí)考慮夾閉胸腔閉式引流管，夾管24h后觀察無胸悶、呼吸困難、滲血及皮下氣腫時(shí)可拔管。指導(dǎo)患者吹氣球以訓(xùn)練肺功能。本組2 例患者在術(shù)后出現(xiàn)胸悶、氣急，胸部B超和CT 證實(shí)胸腔積液，部分肺部不張，其中1例因積液量較大行胸腔置管閉式引流，1例予支持治療后癥狀在1周內(nèi)緩解。

3 小 結(jié)

嚴(yán)重脊柱畸形經(jīng)后路椎弓根截骨手術(shù)易發(fā)生神經(jīng)功能障礙、失血性休克、切口血腫、切口感染、腦脊液漏、胸腔積液等并發(fā)癥。在護(hù)理過程中，熟悉各并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，做到及時(shí)巡視、嚴(yán)密觀察、及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，配合醫(yī)生積極救治，做好相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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