1江蘇省丹陽市人民醫(yī)院泌尿外科212300江蘇丹陽

通訊作者：曾明輝，zjdyzmh＠163．com

收稿日期：2015－03－19

［摘要］

目的：探討輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效及技巧。

方法：對42例輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石病例進(jìn)行回顧性分析，其中腎結(jié)石15例，輸尿管上段結(jié)石15例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石12例。

結(jié)果：42例病例手術(shù)均成功，其中4例腎結(jié)石分兩次手術(shù)，其中3例殘留結(jié)石配合體外震波碎石治療，住院時(shí)間4～11d，平均4．1d，術(shù)后隨訪1～6個(gè)月。

結(jié)論：輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)具有術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但是手術(shù)有一定的并發(fā)癥，需把握適應(yīng)證，充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中掌握一定技巧以及術(shù)后嚴(yán)密觀察。

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］2095－5146（2015）04－248－03

泌尿系結(jié)石多數(shù)為上尿路結(jié)石 ［1］，治療上多選擇經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管軟鏡等。我院從2014年1月開展輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，對比既往經(jīng)皮腎鏡碎石，發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石具有明顯的優(yōu)勢，患者更容易接受，現(xiàn)對我們2014年1月～2015年3月的42例輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的病例進(jìn)行分析，總結(jié)如下。

1　資料與方法

1．1 臨床資料

本組42例，男30例，女12例，年齡22～76歲，平均年45．6歲，病程0．2～15年，平均3．5年，腎結(jié)石15例，輸尿管上段結(jié)石15例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石12例，其中并發(fā)心臟病5例，高血壓6例，糖尿病4例，慢性支氣管炎合并肺氣腫1例，腎功能不全1例，尿路感染10例。

1．2 手術(shù)方法

術(shù)前先查泌尿系B超了解結(jié)石初步情況，如果需手術(shù)治療必須予泌尿系CT明確泌尿系結(jié)石具體情況和上尿路梗阻積水的情況，一般術(shù)前1～2周于門診行患側(cè)輸尿管內(nèi)放置雙J管，擴(kuò)張輸尿管，如果患者既往有患側(cè)輸尿管排石史或者既往手術(shù)放置過雙J管，可考慮術(shù)前不放置雙J管。術(shù)前控制血壓和血糖等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，使患者心肺等重要臟器處于最佳功能狀態(tài)。術(shù)前需控制尿路感染，根據(jù)藥敏選用敏感抗生素?；颊咝g(shù)前需備皮、禁食、灌腸等術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前的晚上必要時(shí)予地西泮口服或者肌注保證患者充足的睡眠，現(xiàn)在我們不將術(shù)前攝KUB平片作常規(guī)要求。術(shù)前讓患者充分了解本手術(shù)的特點(diǎn)：通過人體的自然腔道手術(shù)，具有痛苦更少、創(chuàng)傷更小、出血更少、恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)，使患者消除其緊張恐懼心理，增加患者對手術(shù)成功的信心，使患者積極配合手術(shù)治療。

我們一般選擇全麻或者連硬加腰麻下手術(shù)，患者先取截石位，在輸尿管硬鏡下觀察患側(cè)輸尿管，排除膀胱及輸尿管其他病變，一直觀察到輸尿管結(jié)石處或者腎盂，留置斑馬導(dǎo)絲，然后退出輸尿管硬鏡，循斑馬導(dǎo)絲將帶有長的筋膜擴(kuò)張器的輸尿管擴(kuò)張鞘插入輸尿管內(nèi)，退出導(dǎo)絲，使輸尿管擴(kuò)張鞘形成一個(gè)從尿道外口至輸尿管的通道。經(jīng)此通道置入輸尿管軟鏡進(jìn)行鈥激光碎石治療，我們用的是奧林巴斯的輸尿管電子軟鏡，國產(chǎn)大族的鈥激光設(shè)備，用200μm鈥激光光纖，設(shè)置鈥激光能量0．8～1．5J、頻率15～30Hz、鈥激光功率20 ～45W，采用鈥激光擊碎結(jié)石，把結(jié)石粉碎成直徑＜2mm的粉末樣結(jié)石，在總功率一定時(shí)，將鈥激光的參數(shù)設(shè)置為高頻率和低能量，盡量將結(jié)石“粉末化”（即結(jié)石碎片小于2mm） ［2］。輸尿管內(nèi)放置F 5雙J管，術(shù)畢留置導(dǎo)尿管。

2　結(jié)果

全組手術(shù)時(shí)間20～150min，平均61min，本組出血5～30ml，平均出血12ml，術(shù)后無需使用止痛藥物，術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后第2～3天可出院，平均住院4．1d，有4例鹿角形結(jié)石（大于3cm）分兩次手術(shù)，有3例殘留結(jié)石術(shù)后配合體外沖擊波碎石治療，有2例小的殘留結(jié)石予觀察，術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管，術(shù)后無死亡病例，術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，手術(shù)效果滿意。

3　討論

隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和配套碎石設(shè)備的日趨完善，其微創(chuàng)、安全和有效的特點(diǎn)在治療上尿路結(jié)石中起到了越來越重要的作用。輸尿管軟鏡手術(shù)，其損傷介于ESWL和PNL兩者之間，鈥激光配合200μm的纖維傳導(dǎo)光纖，是目前逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石最佳選擇 ［3］。在2012的歐洲泌尿外科年會上，輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石被稱為結(jié)石治療史上“劃時(shí)代的進(jìn)步”。而且現(xiàn)有的臨床報(bào)道已經(jīng)證實(shí)了輸尿管軟鏡聯(lián)合激光治療腎結(jié)石結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、有效、患者痛苦輕和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn) ［4］。

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石技術(shù)，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展成熟，在各級醫(yī)院都逐步開始推廣應(yīng)用。在早期剛開展此手術(shù)時(shí)，建議選擇輸尿管上段結(jié)石或者小于2cm的腎結(jié)石（腎中上盞結(jié)石），同時(shí)合并腎積水不嚴(yán)重的患者。結(jié)石小有利于控制手術(shù)時(shí)間，同時(shí)提高一次手術(shù)清石率；如果選擇腎下盞結(jié)石，彎曲角度過大，一般進(jìn)鏡比較困難，初學(xué)者難以熟練掌握，而且容易損壞輸尿管軟鏡；如果腎盂積水嚴(yán)重，容易輸尿管軟鏡在腎盂內(nèi)迷失方向，可能導(dǎo)致術(shù)中會殘留較多的結(jié)石。循序漸進(jìn)，等熟練掌握輸尿管軟鏡的操作技巧后，可逐漸選擇一些難度較大的結(jié)石手術(shù)。腎下盞結(jié)石可以先將結(jié)石使用套石網(wǎng)籃套至腎盂然后進(jìn)行碎石；對于大于3cm的鹿角性結(jié)石，如果手術(shù)時(shí)間大于2h，可考慮分次手術(shù)，提高手術(shù)清石率。

我們認(rèn)為在輸尿管軟鏡放置前進(jìn)行輸尿管硬鏡鏡檢是必要的，其作用：輸尿管全長檢視，了解是否存在可能影響軟鏡進(jìn)鏡的狹窄或嚴(yán)重扭曲；入鏡的過程本身也是擴(kuò)張輸尿管的過程；排除輸尿管占位性病變 ［5］。沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管擴(kuò)張鞘時(shí)，動作要輕柔，特別在早期開展此手術(shù)時(shí)可在X線下直視下進(jìn)行，可避免膀胱和輸尿管穿孔?，F(xiàn)在有很多報(bào)道不用輸尿管擴(kuò)張鞘，術(shù)中直接用輸尿管軟鏡進(jìn)入輸尿管或者導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，但我們手術(shù)都是通過輸尿管擴(kuò)張鞘置入輸尿管軟鏡，主要有以下的考慮：可降低術(shù)中腎盂的壓力，特別存在尿路感染的患者，尤其重要，避免術(shù)后感染加重；可避免輸尿管軟鏡多次進(jìn)出輸尿管，造成對輸尿管的損傷；可保護(hù)輸尿管軟鏡，減少軟鏡的損壞的風(fēng)險(xiǎn)。

感染是泌尿外科腔內(nèi)碎石常見并發(fā)癥之一。泌尿系結(jié)石常合并尿路感染，感染也是形成結(jié)石的原因之一 ［6］。術(shù)前查尿常規(guī)和尿細(xì)菌培養(yǎng)，積極控制感染后再手術(shù)。術(shù)中控制腎盂內(nèi)壓力，保持沖洗水引流通暢，控制手術(shù)時(shí)間，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿路感染嚴(yán)重，可考慮暫停手術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱等感染表現(xiàn)時(shí)，查血細(xì)菌培養(yǎng)和尿細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)予亞胺培南等超廣譜抗菌藥物加強(qiáng)抗感染治療，否則感染性休克可能危及生命。

殘留結(jié)石也是所有泌尿系結(jié)石手術(shù)的最常見并發(fā)癥之一。特別是大約＞2cm腎結(jié)石，輸尿管軟鏡下碎石更容易殘留結(jié)石，對于大的鹿角性結(jié)石，可分兩次或者三次完成手術(shù)，提高清石率，術(shù)中盡量把結(jié)石粉碎成小于2mm，小于2mm結(jié)石都能通過輸尿管自行排出，術(shù)中對于3mm的結(jié)石可予套石網(wǎng)籃取出。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石大于4mm，可配合ESWL。如果術(shù)后對腎臟無影響的小結(jié)石（小于4mm），也可觀察隨訪。對臨床無意義殘石的患者應(yīng)密切隨訪，如發(fā)生臨床癥狀應(yīng)及時(shí)就診，并對其進(jìn)行相應(yīng)的臨床治療 ［7］。

出血也是常見手術(shù)并發(fā)癥之一，但是對于輸尿管軟鏡手術(shù)來說，出血一般無需處理。甚至有報(bào)道，術(shù)前可不用停腸溶阿斯匹林等口服抗凝藥物。出血多為腎盂、輸尿管黏膜出血，黏膜下無大的血管，一般不會影響視野及操作，無需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，但是切忌用鈥激光止血，否則可導(dǎo)致更大的出血或損傷。

綜上所述，輸尿管軟鏡技術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科新的發(fā)展方向，具有開放手術(shù)無法比擬的優(yōu)點(diǎn)，比經(jīng)皮腎鏡技術(shù)創(chuàng)傷更小，出血更少，并發(fā)癥更少，體現(xiàn)了真正意義的微創(chuàng)技術(shù)，但是輸尿管軟鏡設(shè)備昂貴，而且輸尿管軟鏡容易損壞，制約了輸尿管軟鏡在基層醫(yī)院的普及。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，國產(chǎn)醫(yī)療裝備的跟進(jìn)，必將迎來輸尿管軟鏡技術(shù)應(yīng)用的高潮。