1湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院445000湖北恩施

通訊作者：趙純雄，lanfreshni＠163．com

收稿日期：2015－03－16

［摘要］

目的：探討妊娠合并泌尿系結(jié)石的治療方法。

方法：對51例

因泌尿系結(jié)石入院的患者先給予間苯三酚（40mg，每天2次）止痛解痙；若癥狀無緩解，給予單純雙J管留置或者硬膜外麻醉下輸尿管鏡碎石術(shù)。

結(jié)果：23例患者經(jīng)過保守治療結(jié)石自動排出；28例癥狀無緩解，12例給予單純雙J管留置（2例結(jié)石自動排出，10例產(chǎn)后給予碎石治療后痊愈），16例給予輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后3周結(jié)石完全排出。所有患者治療期間無產(chǎn)科及泌尿外科相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié)論：妊娠合并泌尿系結(jié)石，首選保守治療；若保守治療無效，雙J管留置或者輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)亦是安全有效的治療措施。

［文獻標識碼］A

［文章編號］2095－5146（2015）04－239－03

The management of urolithiasis（ureteral calculi）in pregnancy

Zhao Chunxiong 1Chen Hongbo 1Hu Xiaohui 1Zhu Shengliang 1

（

1

Department of Urology，The Center Hospitalof Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefecture，Enshi 445000，China）

Corresponding author：Zhao Chunxiong，lanfreshni＠163．com

Abstract Objective：To explore the treatment of of urolithiasis in pregnancy．

Methods：51pregnant women with urinary stone were given the benzene three phenol（40mg，2times a day）firstly；if symptoms were not relieved，patients were treated with double J tube insertion or ureteroscopic lithotripsy under local anesthesia or continued epidural anesthesia．

Results：Twenty－eight cases received conservative therapy which resulted in spontaneous stone expulsion．For patients failed to passage stone spontaneously，ten cases were performed double J tube insertion and 16cases were performed ureteroscopic lithotripsy．There was no complication occurring associated to obstetrics and urology．

Conclusions：It is advisable that conservative treatment is preferred to pregnancy associated with urinary calculi．if conservative treatment is invalid，the double J tube insertion or ureteroscopic holmium laser lithotripsy is also safe and effective．

Key words urolithiasis；pregnancy；ureteroscopic lithotripsy

泌尿系結(jié)石引起的腎絞痛是導致孕婦非產(chǎn)科疾病住院的主要原因 ［1］。大部分患者在中孕期和晚孕期發(fā)病，其機制不明 ［2，3］。Drago等 ［4］統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)孕期結(jié)石發(fā)病率和非孕婦發(fā)病率無明顯差異，妊娠期間發(fā)生泌尿系結(jié)石，給母體和胎兒均帶來不同程度危害，可能導致母體發(fā)生持續(xù)的疼痛、腎功能損害，嚴重可導致尿性膿毒血癥，危及母體生命安全。對于胎兒，可能發(fā)生早產(chǎn)、低體重等，危害胎兒健康。對妊娠合并泌尿系結(jié)石的治療包括保守治療（臥床休息、靜脈補液、鎮(zhèn)痛等）、侵入性操作（雙J管留置、輸尿管鏡、經(jīng)皮腎造瘺等）等 ［5］。目前尚無統(tǒng)一的標準治療適合妊娠合并泌尿系結(jié)石的患者。近年來，有關(guān)輸尿管鏡治療妊娠合并結(jié)石的報道越來越多。因輸尿管鏡具有微創(chuàng)、對胎兒及母體影響小，有學者提出輸尿管鏡可以作為這類患者的一線治療方法 ［6］?，F(xiàn)將我們近年來收治的妊娠合并泌尿系結(jié)石患者的進行資料總結(jié)，報告如下。

1　資料與方法

1．1 臨床資料

我們2009年2月～2014年10月收治51例因腰腹痛或者肉眼血尿等癥狀入院的孕婦，年齡19～34（26．4±3．7）歲；孕期11～34（22．0±3．4）周；懷孕次數(shù)1～4（1．0±0．7）次；左側(cè)29例，右側(cè)22例；腎絞痛者74．5%（38／51）；血尿（肉眼或鏡下）68．6%（35／51）；發(fā)熱、寒顫者25．5%（13／51）。入院診斷考慮泌尿系結(jié)石。臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰腹部疼痛或者不適、肉眼血尿、畏寒發(fā)熱等。所有患者入院后首先進行產(chǎn)科檢查明確妊娠周期，胎兒超聲檢查明確胎兒活力，生化檢查腎功能，多普勒超聲檢查明確結(jié)石位置、大小以及有無積水；若超聲檢查無法明確診斷且懷疑泌尿系結(jié)石時進行MRI檢查；其他包括血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，肝功能電解質(zhì)等常規(guī)檢查。結(jié)石位于輸尿管上段（含腎結(jié)石）18例，中段12例，下段20例，平均結(jié)石大?。?0．35±3．88）mm，尿培養(yǎng)陽性31．4% （16／51）。

1．2 手術(shù)方法

明確診斷后，給予解痙、鎮(zhèn)痛治療（間苯三酚40mg，每天2次），必要時給予抗感染治療。72h疼痛無明顯好轉(zhuǎn)或者腎積水不緩解甚至進一步加重者，在硬膜外麻醉下經(jīng)尿道輸尿管鈥激光碎石治療，或局麻下輸尿管內(nèi)支架管置入等治療。若合并妊娠并發(fā)癥者，同時治療妊娠并發(fā)癥；對于腰背部或者腹股溝區(qū)疼痛的、且孕期大于24周者給予無應(yīng)激實驗排除早產(chǎn)可能。術(shù)前1h靜脈給予患者單次3代頭孢菌素預(yù)防感染；采用硬膜外麻醉，F(xiàn) 8．5輸尿管鏡截石位直視下進鏡，找到結(jié)石后鈥激光將結(jié)石擊碎，留置雙J管；對于不能擊碎的輸尿管上段結(jié)石或者腎盂結(jié)石，留置雙J管；腎盂結(jié)石者，膀胱鏡下行患側(cè)輸尿管內(nèi)雙J管置入。

術(shù)后若無發(fā)熱等感染征象者，停用抗生素。合并感染者術(shù)后繼續(xù)抗感染治療1周；術(shù)后2周內(nèi)嚴密監(jiān)測母體及胎兒情況以保證安全，檢測內(nèi)容包括超聲多普勒檢測胎兒活力、尿常規(guī)及尿培養(yǎng)等；術(shù)后3周行泌尿系彩超復查以評價腎積水和結(jié)石排除情況，若無特殊情況術(shù)后2～3周膀胱鏡下拔出雙J管。

2　結(jié)果

保守治療：23例（45．1%）患者經(jīng)過保守治療后癥狀消失，術(shù)后3周復查，18例結(jié)石自動排出，5例在治療后第5周復查未見結(jié)石殘留。

鈥激光手術(shù)治療：16例（31．4%）患者接受手術(shù)治療鈥激光碎石，手術(shù)時間（28．00±15．11）min，手術(shù)結(jié)束時均留置雙J管；1例術(shù)中輸尿管穿孔，術(shù)后4例出現(xiàn)尿痛癥狀，給予對癥處理后癥狀緩解；2例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，給予抗感染治療1周后癥狀消失，尿培養(yǎng)及尿常規(guī)檢查正常；術(shù)后第3周復查，結(jié)石完全排出。住院時間（6．0±3．6）d。

單純留置雙J管：12例（23．5%）單純留置雙J管者，3例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，3例出現(xiàn)尿痛，給予抗感染治療及對癥治療后癥狀消失，尿培養(yǎng)及尿常規(guī)結(jié)果恢復正常；其中2例患者產(chǎn)后復查結(jié)石自動排出，其余10例產(chǎn)后給予ESWL或PCNL后治愈。無論是輸尿管鏡碎石還是單純留置雙J管，所有患者均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥如輸尿管撕脫、膿毒血癥等；術(shù)后復查所有鈥激光碎石治療的患者，結(jié)石完全排除；雙J管置入者僅2例結(jié)石排除，其余患者于產(chǎn)后接受進一步碎石治療（ESWL或者PCNL）。

3　討論

泌尿外科醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師面對妊娠合并泌尿系結(jié)石患者選擇治療時，首先考慮的是胎兒和母體的安全。為保證母體和胎兒的安全，妊娠合并泌尿系結(jié)石首選保守治療 ［7］。保守治療的內(nèi)容包括靜脈補液、解痙鎮(zhèn)痛，這些治療能夠使64%～84%的妊娠患者自動排除結(jié)石 ［8，9］。然而，對于保守治療無效的、癥狀不能緩解或者腎功能受到威脅的患者，不得已選擇侵入性醫(yī)學干預(yù)方法時，則要重點考慮最大限度控制操作可能產(chǎn)生的并發(fā)癥、保護腎功能、降低母體的不適。

對于保守治療無效的妊娠患者，傳統(tǒng)的治療方法包括留置輸尿管支架管和經(jīng)皮腎造瘺，待患者生產(chǎn)后進一步治療，這些方法的確使很多患者受益。然而其帶來的并發(fā)癥也是不容忽視的，比如：泌尿感染、置管引起患者不適、導管表面形成結(jié)石外殼等 ［10，11］。加之妊娠期腎臟和輸尿管生理性擴張導致輸尿管支架管更容易移位，過去更多的醫(yī)師傾向于選擇經(jīng)皮腎造瘺引流 ［12］，尤其在診治早期妊娠合并泌尿系結(jié)石導致的上尿路梗阻病例時更是如此?？墒牵瑪y帶腎造瘺管會讓本就辛苦的妊娠女性更加痛苦。那彥群等 ［13］建議對保守治療無效的患者，可以選擇輸尿管鏡取石術(shù)，且安全性高。

本組共51例患者，其中23例（45．1%）經(jīng)過保守治療，患者順利排除結(jié)石，疼痛或者血尿癥狀消失；16例經(jīng)過輸尿管鏡下鈥激光碎石加雙J管置入術(shù)后，癥狀消失，術(shù)后2～3周拔出雙J管；對于輸尿管上段結(jié)石或者腎盂結(jié)石，本組共12例，鈥激光碎石失敗后僅給予雙J管置入，術(shù)后2例患者自動排除結(jié)石，其余患者生產(chǎn)后給予進一步治療。僅1例患者在接受鈥激光碎石治療中出現(xiàn)輸尿管穿孔，共3例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱、7例患者出現(xiàn)尿痛，給予相應(yīng)治療后癥狀消失。

我們認為，對于妊娠合并輸尿管結(jié)石的患者，在選擇治療方法時，首先考慮保守治療，這樣能夠最大限度保證胎兒和母體安全；若保守治療無效，可以選擇輸尿管鏡下鈥激光碎石治療或者輸尿管內(nèi)雙J管引流。目前多數(shù)學者認為對孕婦實施輸尿管鏡下碎石術(shù)是安全的，并發(fā)癥少，對母體和胎兒干擾較少 ［14，15］。但是，盡管如此，我們建議在對孕婦實施輸尿管鏡下碎石術(shù)時，應(yīng)該盡量減少對胎兒和孕婦的影響，切莫過分追求排石率而延長手術(shù)時間，增加圍術(shù)期孕婦的風險。解除梗阻、保護腎功能、消除患者的疼痛不適等癥狀、必要時僅留置雙J管待產(chǎn)后處理結(jié)石，未嘗不是一種明智的選擇。