萊陽(yáng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室 王月剛

近年來(lái)，隨著社會(huì)保障體制改革工作的不斷深入，醫(yī)保制度整合和統(tǒng)一的步伐明顯加快，目前已經(jīng)將新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度進(jìn)行了整合，實(shí)行統(tǒng)一的居民基本醫(yī)保制度，由人社部門(mén)統(tǒng)一管理。醫(yī)保制度整合后，如何規(guī)范和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算的問(wèn)題日益凸顯，筆者結(jié)合十余年的醫(yī)保財(cái)務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)和做法，就當(dāng)前如何規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金財(cái)務(wù)管理工作，與大家共同交流探討。

一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理工作現(xiàn)狀

目前現(xiàn)行的醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，職工基本醫(yī)保和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保執(zhí)行財(cái)政部1999年下發(fā)的社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度，原新農(nóng)合執(zhí)行財(cái)政部2008年下發(fā)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度，這兩類基金會(huì)計(jì)制度均只應(yīng)用于縣及以上級(jí)別的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，目前沒(méi)有適用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一的醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度。當(dāng)前各地區(qū)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金管理的模式多種多樣，管理水平參差不齊，存在較大差異：一是醫(yī)保制度尚未整合的地區(qū)，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分頭執(zhí)行相關(guān)會(huì)計(jì)制度，醫(yī)?；鸫蠖嘣卺t(yī)院賬套以掛往來(lái)帳的方式進(jìn)行核算，新農(nóng)合基金則單獨(dú)建賬核算;二是一些制度整合后的地區(qū),一部分縣市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照現(xiàn)行醫(yī)保基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，出臺(tái)適用于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保基金財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度，管理相對(duì)規(guī)范，但會(huì)計(jì)科目和核算口徑各不相同，另一部分縣市則未做出明確要求和規(guī)定，醫(yī)?；鹑栽卺t(yī)院賬套與醫(yī)院經(jīng)費(fèi)收支一并核算，存在基金財(cái)務(wù)管理隱患。

二、存在的問(wèn)題和影響

（一）影響醫(yī)?；鹗罩Ыy(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量，不利于各級(jí)政府對(duì)醫(yī)保政策準(zhǔn)確調(diào)整和科學(xué)決策

近年來(lái)，由于受參保人員醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)等因素影響，各類醫(yī)?；鹣群筮M(jìn)行了總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)等支付方式改革和探索，由于缺少統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，不同險(xiǎn)種、不同地區(qū)在統(tǒng)計(jì)口徑、會(huì)計(jì)科目和核算原則等方面存在較大差異，直接影響了醫(yī)?；饡?huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的質(zhì)量。以我市新農(nóng)合基金為例，自2011年推行總額預(yù)付制支付方式改革以來(lái)，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出控制額度后自行承擔(dān)的新農(nóng)合報(bào)銷支出達(dá)3200余萬(wàn)元，受現(xiàn)行基金會(huì)計(jì)制度和統(tǒng)計(jì)口徑所限，這部分支出不能統(tǒng)計(jì)在醫(yī)?；鹉甓葲Q算收支數(shù)據(jù)中，這導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С鰶Q算統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)明顯小于參保人員實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用支出。

（二）對(duì)有效推動(dòng)支付方式改革，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)產(chǎn)生負(fù)面影響

2010年以來(lái)，為控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，各類醫(yī)?；鹣群髮?shí)行了以“總額控制、超支自負(fù)”為主的支付方式改革，這一制度的主要特點(diǎn)是年度基金收支需要配比核算，并以年度實(shí)際報(bào)銷支出為核算和考核的基礎(chǔ)，但由于缺少統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，加上當(dāng)前執(zhí)行的醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度出臺(tái)時(shí)間較早（1999年和2008年），缺少與支付方式改革相關(guān)的條款，而且均執(zhí)行以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)的會(huì)計(jì)核算原則，部分地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)采用推后結(jié)算、延遲報(bào)銷等方式，人為控制和減少當(dāng)年實(shí)際報(bào)銷支出的情況。

（三）影響醫(yī)保基金規(guī)范管理，基金監(jiān)管方面存在隱患

目前，由于大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；鹞磳?shí)行?？顚Ｙ~管理，基金規(guī)范和安全管理方面存在較大隱患，部分地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為緩解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷資金墊付壓力，實(shí)行報(bào)銷備用金制度，在年度報(bào)銷工作啟動(dòng)之前，按照年報(bào)銷控制額度的一定比例預(yù)撥報(bào)銷備用金，這部分醫(yī)保資金如果未實(shí)行專戶管理，而是撥付到醫(yī)院帳戶統(tǒng)一核算，就為醫(yī)院借用、挪用資金提供了制度上的便利，既不符合專款專用和基金內(nèi)控管理制度相關(guān)要求，也給基金安全運(yùn)行帶來(lái)隱患。

三、解決方案和應(yīng)對(duì)措施

（一）頂層設(shè)計(jì)，出臺(tái)統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度

建議由國(guó)家或省級(jí)財(cái)政部門(mén)部統(tǒng)一制訂出臺(tái)以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核算主體的醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算制度，按照合法性、相關(guān)性、實(shí)用性和清晰性原則，結(jié)合醫(yī)?；饦I(yè)務(wù)收支項(xiàng)目，統(tǒng)一設(shè)定總賬會(huì)計(jì)科目，按照不同類別的醫(yī)保險(xiǎn)種設(shè)置一級(jí)明細(xì)科目，并統(tǒng)一電算化編號(hào)和醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑。

（二）合理調(diào)整部分基金會(huì)計(jì)核算原則，為有效推行支付方式改革提供制度保障

一是按照客觀性和配比性原則，將醫(yī)?；鹗罩Ш怂銖氖崭秾?shí)現(xiàn)制調(diào)整為采用權(quán)責(zé)發(fā)生制，通過(guò)大力推行聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算和提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核時(shí)效等做法，提高醫(yī)?；饒?bào)銷和審核工作效率，原則上要做到基金當(dāng)年收入和支出的配比，以利于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有效推行支付方式改革，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主控費(fèi)意識(shí)，控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的趨勢(shì)，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)藥用負(fù)擔(dān)。

二是按照相關(guān)性原則，建議將實(shí)行支付方式改革后定點(diǎn)醫(yī)院自行承擔(dān)的醫(yī)保報(bào)銷支出金額，作為醫(yī)院對(duì)醫(yī)?；鸬馁Y助，列入當(dāng)年的“基金收入”，建議在“統(tǒng)籌基金收入”總賬科目下設(shè)立“醫(yī)院資助收入”明細(xì)科目進(jìn)行核算，或調(diào)整“其他收入”科目的核算范圍，保障參保人員醫(yī)藥費(fèi)用和報(bào)銷支出數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性，為相關(guān)部門(mén)科學(xué)決策打好基礎(chǔ)。

（三）實(shí)行“專人專戶專賬”管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金管理

一是各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配備具有職業(yè)操守和專業(yè)能力的專（兼）職醫(yī)保會(huì)計(jì)人員，合理設(shè)置會(huì)計(jì)崗位，按照會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作規(guī)范和內(nèi)控制度要求，規(guī)范開(kāi)展醫(yī)保基金會(huì)計(jì)核算工作；二是實(shí)行專戶管理，在國(guó)有商業(yè)銀行開(kāi)設(shè)醫(yī)?；饘Ｓ脦簦瑢ｉT(mén)用于接收和支付醫(yī)保資金，我市的做法是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出專戶開(kāi)設(shè)在同一家銀行，便于通過(guò)網(wǎng)上銀行實(shí)時(shí)劃撥資金和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帳戶進(jìn)行監(jiān)管；三是實(shí)行專賬管理，對(duì)醫(yī)?；饐为?dú)設(shè)賬，嚴(yán)禁與醫(yī)院賬套并賬核算，確保專款專用，切實(shí)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸸芾?。