摘要:2012年以來，三明市政府相繼出臺了《三明市人民政府加強公立醫(yī)院機構建設的意見》等一系列醫(yī)改政策措施。為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，2013年初，在全市縣級以上公立醫(yī)院實行藥品零差率銷售改革，至此醫(yī)院的補償機制就發(fā)生了變化，以往醫(yī)院可以從政府補助、藥品加成收入以及服務費當中獲取補償，此后則只能通過政府補償與服務收費來獲取補償，完全轉變了“以藥補醫(yī)”的局面。面對縮小的補償資金，醫(yī)院必須要通過績效考評來提高全成本管理的有效性，這樣才能確保醫(yī)院的正常運轉。

一、實施過程

(1)建立以院長為組長的成本核算領導小組，確定醫(yī)院成本核算原則，對醫(yī)院整體的成本核算方案進行審核，并組織協(xié)調所有部門、科室一同配合核算。同時還要設立數(shù)個專門負責成本核算的工作小組，實施崗位責任制，規(guī)劃具體的核算措施，對核算過程當中的所有數(shù)據進行采集、分析，要求相關科室報送成本信息，制定了成本核算實施方案。

(2)建立核算單元、責任中心、責任個人。如：對于醫(yī)院在日常運轉過程當中的床日成本和衛(wèi)生材料，護理單元就應當是其責任中心，而對于藥品的管理而言，每一個醫(yī)生就是其責任個人，通過建立責任中心、責任個人，可以使全成本管理更加有效。

(3)進行數(shù)據采集，全成本管理核算需要全面收集醫(yī)院所有財務信息，因此核算軟件需要和醫(yī)院的財務管理軟件、HIS系統(tǒng)對接起來，確保所有的信息都能夠錄入到核算軟件中，以全面反映出醫(yī)院的全成本管理情況。

(4)生成成本分攤相關報表。根據醫(yī)院服務內容性質的不同，成本核算單元可以劃分為四個大類，一是管理服務類、二是醫(yī)療輔助類、三是醫(yī)療技術類、四是直接醫(yī)療類，凡是能直接計入核算單元的都應直接計入，不能直接計入的，通過科學、合理的分攤方法和比例實行三級分攤；第一級分攤：管理費用分攤，將全院職能科室成本進行分攤，按扣除管理科室人數(shù)后的人員比例分攤第二級分攤：輔助部門成本分攤，本著“誰受益誰承擔”的原則，制定內部服務價格進行分攤，第三級分攤：醫(yī)技科室成本分攤，按使用收入支出配比原則分攤。最后歸集各臨床科室成本。

(5)對成本情況進行分析與控制。對核算報表進行科學的分析，從中找出導致成本變化的原因，并推行崗位經濟責任制，將成本控制的責任劃分到人頭，從而有效降低成本費用。

(6)完善全成本管理考評體系與收入分配機制。在考評指標的設計過程當中，應當遵循SMART原則，以確保指標具體（Specific）、可量（Measurable）、可達成（Attainable）、與其他指標具有相關性（Relevant）、有明確的截止期限（Time-bound），同時還要應用平衡計分卡原理，將指標劃分為四個詳細的維度，一個是財務指標、二個是患者指標、三個是業(yè)務流程指標、四個是學習與成長指標。財務指標這一塊的具體內容應當包括出院者平均醫(yī)藥費用、門診次均費用藥占比以及成本收益率等；患者指標這一塊應當包括病床使用率、就醫(yī)流程評分、平均住院天數(shù)以及患者滿意度等；業(yè)務流程指標應當包括診斷符合率、治愈率、護理缺陷管理、甲級病歷率等；學習與成長指標應包括學歷及職稱結構、職工滿意度、職工年培訓時間等。同時，每個科室還應當根據醫(yī)院平衡計分卡，制定更加細致的科室平衡計分卡，使考評更加細化。

二、實施結果

經過實踐，我院在降低成本，提高經濟效益等方面收效顯著，醫(yī)療收入較上年增長了21%，成本費用下降了10.56%，每門診人次收費水平從上年的131.64元下降為111.38元，出院者平均醫(yī)藥費用從4482.47元下降到3893.65元，藥占比從44.87%下降到26.54%。

三、結果分析

(1)全成本管理視角下的醫(yī)院績效考評體系構建是邁克爾·波特的“成本領先”戰(zhàn)略的具體運用?！俺杀绢I先”的財務戰(zhàn)略是醫(yī)院行業(yè)競爭的制勝法寶。醫(yī)院實行全成本核算，促使醫(yī)院及科室合理地安排和使用人財物資源，講求醫(yī)療技術投資回報率，用盡可能少的勞動消耗獲取盡可能多的經濟效益和社會效益，以提升醫(yī)院行業(yè)競爭力。

(2)要構建有效的全成本管理績效考評體系必須選擇科學的量化考核方法。選擇平衡記分卡作為績效評價方法，是將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標轉化為一整套分類清晰、級次分明的業(yè)績考核評價體系。

(3)全成本管理績效考評體系的運用，糾正了醫(yī)院注重“收入導向”而忽視“成本管控”的傳統(tǒng)管理理念。公立醫(yī)院是財政差額撥款單位，其生存和發(fā)展需要一定的結余，但醫(yī)院結余來源不能靠提高醫(yī)療收入和藥品收入等業(yè)務收入，應著力加強成本管控，有效降低業(yè)務成本，以增加結余來源，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

(4)推行績效薪酬是建立全成本管理績效考評體系的關鍵內容。醫(yī)院薪酬的有效管理將關系到整個醫(yī)院人力成本的合理控制、員工整體滿意度及醫(yī)院競爭力等一系列問題。醫(yī)院薪酬管理是人力資本管理的核心內容，薪酬管理制度在吸引、保留和激勵員工方面具有重要的作用。

(5)全成本管理績效考評體系是責任會計的一種形式。責任會計是為了適應醫(yī)院內部經濟責任制的要求和分權管理的需要，在醫(yī)院內部設置若干個責任中心，并對責任中心的業(yè)務活動進行規(guī)劃、核算、控制與考核的一種會計制度。它要求醫(yī)院在內部貫徹經濟責任制、建立各種責任中心、加強內部控制管理時，建立與之相適應的責任會計制度，對醫(yī)院業(yè)務活動過程和效果進行控制和評價。本考評體系屬于責任考評范疇，是責任會計的組成內容，因而，建立和實施醫(yī)院考評體系有利于推行責任會計，提高醫(yī)院管理水平。