孫登群,龔仁華,朱揚彪

在軍隊醫(yī)院質(zhì)量管理中推行PDCA循環(huán)理論的做法和體會

孫登群,龔仁華,朱揚彪

醫(yī)療質(zhì)量；PDCA循環(huán)；管理

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理核心和醫(yī)院發(fā)展的原動力[1,2]。如何提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平，已成為目前的熱點。美國科學(xué)家戴明提出的計劃(P)、執(zhí)行(D)、檢查(C)、處理(A)，即PDCA循環(huán)理論，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。我院于2013年1月將其應(yīng)用到質(zhì)量管理中，取得良好效果。近年來，醫(yī)患關(guān)系和諧，社會效益明顯，醫(yī)療各項任務(wù)完成圓滿，得到上級機關(guān)和廣大患者的認(rèn)可。

1 主要做法

1.1 針對問題制定措施 對我院2013年住院患者，應(yīng)用PDCA循環(huán)理論進(jìn)行管理，在醫(yī)院質(zhì)量管理中，不斷發(fā)現(xiàn)問題，制定改進(jìn)措施[3]。(1)計劃階段：確定任務(wù)，明確目標(biāo)、活動內(nèi)容，制定出計劃，執(zhí)行措施，并作好充分準(zhǔn)備工作；(2)執(zhí)行階段：組織人員按照制定的計劃、目標(biāo)以及操作規(guī)程組織實施；(3)檢查階段：將實際工作結(jié)果與預(yù)期結(jié)果進(jìn)行對比，檢查計劃的執(zhí)行情況和效果是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，找出存在的問題；(4)實施階段：根據(jù)計劃要求比較結(jié)果，糾正偏差；使醫(yī)院質(zhì)量管理始終按照 PDCA 的循環(huán)方式運轉(zhuǎn)，使每一次循環(huán)都有新的內(nèi)容、新的目標(biāo)，推動質(zhì)量持續(xù)提升，醫(yī)療效益明顯提高。

1.1.1 科學(xué)計劃(P) 在制訂《醫(yī)院質(zhì)量管理考評方案》(簡稱《考評方案》)時，以國家衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》(簡稱《實施細(xì)則》)為依據(jù)，列出可操作細(xì)節(jié)，使全院上下清醒認(rèn)識醫(yī)院質(zhì)量管理的重要性，明確影響醫(yī)療質(zhì)量的各種因素。包括不可控因素：患者隱瞞病史；醫(yī)保部門費用設(shè)限及住院日規(guī)定；患者及其親屬對診療方案選擇意見不統(tǒng)一；少數(shù)難以預(yù)料的手術(shù)并發(fā)癥、合并癥等?？煽匾蛩兀横t(yī)療規(guī)章制度，如三級檢診制度、會診制度、疑難病例討論制度等核心制度；臨床各專業(yè)診療常規(guī)，醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，這些規(guī)章制度對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)鞏固至關(guān)重要。在制定方案、計劃時，結(jié)合工作實際，及時更新了質(zhì)控指標(biāo)，制定出與實際情況相稱的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。按照《考評方案》要求，將醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)向“以患者為中心”的系統(tǒng)性目標(biāo)轉(zhuǎn)變。為方便、熟記、執(zhí)行、考核和改進(jìn)，又將《考評方案》歸納整理為若干個大項、小項，對每個項目進(jìn)行量化打分，并逐項分解到各級各類崗位，責(zé)任到人。初步建立了以《實施細(xì)則》為綱領(lǐng)的較為規(guī)范的質(zhì)量管理體系。

1.1.2 認(rèn)真執(zhí)行(D) 在質(zhì)量體系管理中，我們將PDCA循環(huán)理論規(guī)范全體醫(yī)護(hù)人員工作行為，以《實施細(xì)則》為導(dǎo)向，開展了多種形式的培訓(xùn)學(xué)習(xí)活動，解讀PDCA循環(huán)理論實際操作運用。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并掌握PDCA循環(huán)原理，并融入到日常工作中，作為醫(yī)院質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)環(huán)節(jié)之一；將質(zhì)量管理體系宣傳到，上至院長下至保潔員等所有人員。因為任何一個環(huán)節(jié)乃至任何一個人，都會不同程度地影響醫(yī)院全面質(zhì)量管理水平提升。對此，筆者將PDCA 循環(huán)理論，應(yīng)用到醫(yī)療工作的每一個環(huán)節(jié)，在全院上下形成了人人關(guān)注并參與PDCA管理的良好氛圍。(1)高效率工作運轉(zhuǎn)，在強化醫(yī)療核心制度有效落實中，優(yōu)化入院診療流程，加強科間協(xié)作，減少患者確診天數(shù)，改善診治流程，提高疑難、重癥患者的診治水平，縮短平均住院日；縮短檢驗、檢查時間；采納2級以上醫(yī)院檢查結(jié)果；取消節(jié)假日停檢的規(guī)定；減少不必要的等待。建立了臨床與醫(yī)技科室溝通制度，并對各醫(yī)技科室的質(zhì)量提出了具體要求，提高床位使用率，加快床位周轉(zhuǎn)。實施這一管理手段以來，患者診療環(huán)節(jié)、效率得到了追蹤，做到醫(yī)療服務(wù)和管理行為有效受控。有力推動了醫(yī)院全面質(zhì)量管理水平的提升。(2)控制院內(nèi)感染率， 加強了院內(nèi)感染管理，建立健全了感染管理制度，從醫(yī)護(hù)人員的“手”抓起，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離制度，對供應(yīng)室、手術(shù)室、ICU、移植病房等重點環(huán)節(jié)加強了監(jiān)管力度，有效降低了感染發(fā)生率；規(guī)范了抗生素的合理使用和監(jiān)控，抗生素使用率由2010年的58%下降到2013年的40%，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，控制院內(nèi)感染，減少并預(yù)防發(fā)生院內(nèi)感染。(3)在外科系統(tǒng)將手術(shù)質(zhì)量管理放在突出位置，嚴(yán)格術(shù)前檢查，術(shù)前診斷，嚴(yán)格手術(shù)指征，術(shù)前討論，嚴(yán)格手術(shù)方案和對患者麻醉耐受的綜合評估；嚴(yán)格術(shù)中操作，嚴(yán)禁跨專業(yè)手術(shù)和嚴(yán)格術(shù)后管理。及時作好醫(yī)患溝通，認(rèn)真履行“告知”義務(wù)和“知情同意”手續(xù)。加強基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理，嚴(yán)格請示報告。(4) 在我院已實施腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)10萬余例的基礎(chǔ)上，積極開展技術(shù)創(chuàng)新。目前已在普外科，泌尿外科，婦產(chǎn)科等多科室常規(guī)開展；普外科在腹腔鏡下肝膽、胃腸手術(shù)以外，又相繼開展了保膽取石[4]，疝氣修補和甲狀腺手術(shù)。新技術(shù)的應(yīng)用大大縮短了住院時間，節(jié)省了住院費用，提高了工作效率。醫(yī)院對新技術(shù)的開展給予了政策、績效分配等方面的支持。(5)在質(zhì)量管理體系實施中，積極推進(jìn)臨床路徑管理和單病種管理，跟蹤并強調(diào)單病種平均住院日：全院29個科室先后推廣了路徑管理，對住院費用和平均住院日進(jìn)行了控制，每個月對各項醫(yī)療指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計。通過實施臨床路徑管理，實現(xiàn)了大部分入徑病種的規(guī)范化診療，住院人均費用減少、術(shù)前住院時間縮短。(6) 醫(yī)院在“軍字1號工程”基礎(chǔ)上，更新升級了信息系統(tǒng)，優(yōu)化了工作流程，規(guī)范了數(shù)據(jù)錄入，進(jìn)一步提高了統(tǒng)計資料的準(zhǔn)確性，極大地減輕了醫(yī)務(wù)人員工作量，提高了工作效率。

1.1.3 組織檢查(C) 基于PDCA循環(huán)的醫(yī)院質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)，我院建立和完善了醫(yī)院、科室、崗位三級考核評價機制。機關(guān)各職能部門組成的聯(lián)合督查組，定期或不定期對各質(zhì)量環(huán)節(jié)進(jìn)行督查，組織互查互評。發(fā)現(xiàn)問題以醫(yī)院質(zhì)控辦通知形式下發(fā)到相關(guān)科室責(zé)任人，限期整改；由科室主任、護(hù)士長組建質(zhì)量管理小組，嚴(yán)格遵照PDCA循環(huán)理論及醫(yī)院質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)要求，對科室整體質(zhì)量管理情況進(jìn)行分析、評價，對診療護(hù)理行為進(jìn)行自查自評，作好記錄，留存?zhèn)洳?。通過督查、抽查、連查、互查等方式，重點對值班、交接班制度、查對制度、三級醫(yī)師檢診制度、病例書寫制度、科間會診制度、病例討論制度和危重癥搶救制度的落實情況進(jìn)行檢查。機關(guān)及職能科室將檢查結(jié)果，以院辦公會、周會、科主任、護(hù)士長例會等形式進(jìn)行公布。每個月分別對醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)管理質(zhì)量進(jìn)行點評，對整改不力的，要求其科主任、護(hù)士長及相關(guān)責(zé)任人在院周會上說明情況。做到檢查項目重點突出，檢查方法科學(xué)合理，檢查過程公開透明。

1.1.4 持續(xù)改進(jìn)(A) 通過對本院質(zhì)量管理方案的實施、督查、評價與檢查，使醫(yī)院的質(zhì)量管理體系形成了良性循環(huán)，進(jìn)入到持續(xù)改進(jìn)的制度化、常態(tài)化狀態(tài)。形成了督查分析、預(yù)防糾正等持續(xù)改進(jìn)制度。它們優(yōu)勢互補，形成聯(lián)動。決策層、管理層、執(zhí)行層職責(zé)明確，各層級各司其職；將“過程管理”與“環(huán)節(jié)質(zhì)量控制”有機結(jié)合起來，使患者診療服務(wù)既有程控的“面”，又有管理的“點”，做到“點”與“面”管理彼此相長；在管理方法上求創(chuàng)新，在提高危重癥救治能力及水平等方面進(jìn)行了積極探索。平時建立例會講評制度，每個月召開一次由分管領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)專家參與的質(zhì)量分析例會，針對督查發(fā)現(xiàn)的問題查找原因，認(rèn)真分析，制定整改措施，并將此納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，下次例會時，結(jié)合上次整改效果，若問題未解決則列入下輪PDCA循環(huán)。充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，全面掌握科室運行、患者安全、診療質(zhì)量、合理用藥、滿意度測評、歸檔病案首頁信息等。并對此進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)傾向性或預(yù)警性問題，提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論，尋求解決方案，確保質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。建立了糾正及預(yù)防制度；通過督查結(jié)果統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)潛在性問題，由職能科室及時糾正預(yù)防，以達(dá)到防患于未然的目的。參加查房的院領(lǐng)導(dǎo)、機關(guān)管理人員及各位專家對病例書寫、診療處置、規(guī)章制度落實、業(yè)務(wù)查房組織及醫(yī)師規(guī)范查體等進(jìn)行點評，提出持續(xù)改進(jìn)建議及糾正預(yù)防措施。能在第一時間發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療安全中存在的問題，確保醫(yī)療安全和醫(yī)院快速發(fā)展。

1.2 實施結(jié)果 與未進(jìn)行PDCA循環(huán)管理前相比，觀察醫(yī)院出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、入院3 d確診率、住院患者治愈率、急診和住院危重患者搶救成功率、抗生素使用率、平均住院日、甲級病案率，此八項醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)值在應(yīng)用PDCA循環(huán)理論管理后，均有明顯提升。

2 體 會

2.1 PDCA循環(huán)理論得到廣泛應(yīng)用 本理論具有大環(huán)扣小環(huán)，螺旋式上升循環(huán)特點的管理過程，是程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的一種工作方法，是全面質(zhì)量管理遵循的科學(xué)程序，是現(xiàn)代醫(yī)院管理的發(fā)展趨勢，目前已得到廣泛應(yīng)用[4]。

2.2 實施PDCA循環(huán)理論促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展 本研究結(jié)果顯示，依照PDCA循環(huán)理論，觀察住院患者3 d確診率，手術(shù)前后診斷符合率，出入院診斷符合率，住院患者治愈率，危重患者搶救成功率，甲級病案率，抗生素使用率和平均住院日的質(zhì)量指標(biāo)值均明顯好于以往，其中抗生素使用率的下降和平均住院日的減少，說明醫(yī)療資源得到更為科學(xué)有效的利用。吳韞宏等[5]應(yīng)用PDCA理論，也使平均住院日縮短，得到類似結(jié)論。該理論通過質(zhì)量方案制訂、組織實施、督查檢查、自我評價，其集效率、質(zhì)量、管理于一體，實現(xiàn)質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)及醫(yī)療服務(wù)流程的優(yōu)化 ，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)院工作效率，從而使醫(yī)院質(zhì)量、效益實現(xiàn)了質(zhì)的飛躍，使部隊醫(yī)院更好地服務(wù)駐地群眾，實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益、社會效益、軍事效益最大化[6，7]。

綜述所述，PDCA循環(huán)理論，將目標(biāo)管理和關(guān)鍵績效指標(biāo)方法融為一體，有助于解決實際醫(yī)療管理工作中存在的問題。將PDCA循環(huán)理論運用于軍隊醫(yī)院管理系統(tǒng)，涵蓋了前饋控制、同期控制、反饋控制三個環(huán)節(jié)，以“滾雪球”的方式不斷創(chuàng)新地實現(xiàn)工作的持續(xù)改進(jìn)，能更好地理解和實踐軍隊醫(yī)院管理，發(fā)揮其良好的效果和應(yīng)有的作用，為軍隊醫(yī)院開辟了一條向管理要效益的新途徑。

[1] 楊柯君. PDCA循環(huán)理論[J].上海醫(yī)藥,2013，34(10)：53.

[2] 余小梅. PDCA 質(zhì)量管理程序?qū)μ岣咦≡夯颊哳A(yù)防跌倒相關(guān)知識及行為的影響[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2014,12(7):1845-1847.

[3] 齊躍東，王 松，陳成群.以PDCA循環(huán)管理持續(xù)提升麻醉藥品及第一類精神藥品處方質(zhì)量[J].中國藥房，2014,30(10)：2851-2854.

[4] 張其枝，曲巖紅. PDCA法在消毒供應(yīng)中心感染管理中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(3)：631-632.

[5] 吳韞宏，曾志羽，伍偉鋒，等. 應(yīng)用 PDCA 循環(huán)理論縮短平均住院日、提高醫(yī)療效率的效果分析[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2013,35(8)：1094-1096.

[6] 曲海燕,葉常青,趙東海,等.加強醫(yī)療質(zhì)量控制的思考與實踐[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2013，27(5)：351-352.

[7] 陳 偉,胡文魁.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理問題與對策思考[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2013，27(5)：353-354.

(2014-11-11收稿 2015-04-10修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

孫登群, 副主任醫(yī)師，副院長，E-mail：sundengqunsyl@126.com

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