李美素，高建波，馬國(guó)群

（富陽(yáng)市人民醫(yī)院，浙江富陽(yáng) 311400）

腎結(jié)石是尿路結(jié)石中最常見(jiàn)的疾病。近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展使得尿路結(jié)石的治療發(fā)生了革命性的進(jìn)步［1］。隨著泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)技巧的日趨熟練與腔鏡設(shè)備的不斷改進(jìn)，電子輸尿管軟鏡開(kāi)始應(yīng)用于臨床，具有微創(chuàng)、安全、有效和數(shù)字圖像清晰等優(yōu)點(diǎn)［2］，且有向下270°、向上180°的彎曲度，能軸向180°旋轉(zhuǎn)，幾乎可到達(dá)腎內(nèi)集合系統(tǒng)所有位置，在腎結(jié)石中起到重要的作用。鈥激光是治療泌尿系統(tǒng)疾病的一項(xiàng)有價(jià)值的技術(shù)，其原理是利用稀有元素鈥激發(fā)出固態(tài)脈沖式激光，其波長(zhǎng)為2 100mm，產(chǎn)生的光熱反應(yīng)引起瞬間高能量被結(jié)石和四周的灌注液吸收，所產(chǎn)生的高溫引起結(jié)石熱化學(xué)反應(yīng)，同時(shí)局部水氣化產(chǎn)生氣泡碎裂結(jié)石，其波長(zhǎng)具有切割和止血效應(yīng)，具有打擊小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［3－4］。2012年12月至2013年12月，本院泌尿外科對(duì)40例患者采用經(jīng)尿道電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，效果較好，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組40例，男25例，女15例；平均年齡（45±12）歲；腎盞憩室結(jié)石20例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石20例。

1.2 手術(shù)方法 采用硬腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉，麻醉成功后，安置患者截石位。術(shù)者使用8.0～9.5FStorz輸尿管硬鏡探查患側(cè)輸尿管，輸尿管硬鏡上行至腎盂，確認(rèn)不伴有輸尿管狹窄等病變后退出輸尿管硬鏡，留置斑馬導(dǎo)絲。逆行置入cookF12～14輸尿管擴(kuò)張鞘，若鞘上插順利則將輸尿管軟鏡經(jīng)鞘插入腎盂，軟鏡進(jìn)入腎盂后首先鏡下觀察腎盂及上、中、下各盞，并定位結(jié)石；根據(jù)結(jié)石位置選用550μm 或200μm 光纖，進(jìn)行碎石術(shù)。

1.3 結(jié)果 本組38例順利進(jìn)鏡并找到結(jié)石，2例通過(guò)調(diào)整體位及灌注泵壓力進(jìn)鏡成功；35例一次碎石成功，3 例放置雙J管（雙豬尾管）行2 次碎石，2例經(jīng)皮腎鏡碎石；手術(shù)時(shí)間30～60min；術(shù)中平均出血量20～50 ml；術(shù)后留置尿管3～5d，平均3.5d。術(shù)后平均住院時(shí)間1周。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1d巡回護(hù)士到病房了解患者基本情況，進(jìn)行有效溝通；介紹電子輸尿管軟鏡的優(yōu)點(diǎn)、鈥激光碎石術(shù)的基本原理及手術(shù)過(guò)程；告知患者放置雙J管的目的及注意事項(xiàng)，消除患者緊張、恐懼心理，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 器械及物品準(zhǔn)備 一般物品準(zhǔn)備：泌尿外科腔鏡器械、導(dǎo)尿包，腦外科薄膜1張、3M 保護(hù)套2只，無(wú)菌等滲鹽水、膀胱沖洗液（3 000ml／袋）若干，無(wú)菌石蠟油20～30ml。特殊物品準(zhǔn)備：SONY LMD－2030W 液晶顯示器及配套冷光源，液壓泵碎石機(jī)，灌注輸液管道，灌注加壓器，鈥激光機(jī)，鈥激光光纖，輸尿管硬鏡，Olympus 電子輸尿管軟鏡，輸尿管導(dǎo)管，輸尿管取石鉗，cookF12～14輸尿管擴(kuò)張導(dǎo)管鞘，斑馬導(dǎo)絲，雙J管等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 術(shù)前再次檢查物品是否齊全，各種儀器性能是否完好；根據(jù)環(huán)境溫度和患者體溫調(diào)節(jié)灌注液溫度，冬天水溫為35～37℃，使灌注液的溫度接近人體正常體溫，溫度太低，使患者體溫下降，引起寒顫不適；溫度太高，會(huì)使腎內(nèi)血管擴(kuò)張，出現(xiàn)視野不清晰，影響手術(shù)操作，導(dǎo)致術(shù)中出血?；颊呷胧液笳J(rèn)真核對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、年齡、診斷、手術(shù)方法、麻醉方式及各項(xiàng)檢查結(jié)果等，檢查左上肢靜脈通路情況；協(xié)助麻醉師予全身麻醉或硬膜外麻醉，麻醉成功后擺放截石位，擺放時(shí)雙腿不可過(guò)度外展，應(yīng)彎曲放于腿架上，雙腿下墊布單，以免損傷腘窩血管和腓總神經(jīng)，再用約束帶將小腿固定于腿架上避免滑脫。協(xié)助和檢查器械護(hù)士?jī)x器擺放是否符合術(shù)者的要求及習(xí)慣。將電視攝像系統(tǒng)置于術(shù)者左前方，鈥激光機(jī)與灌注泵則分別置于術(shù)者后方與右前方，安裝好鈥激光機(jī)，提前10min開(kāi)機(jī)預(yù)熱；接通各設(shè)備電源，打開(kāi)電視攝像系統(tǒng)并按要求調(diào)試正常，將冷光源調(diào)節(jié)至所需亮度；使鈥激光處于備用狀態(tài)，腳踏開(kāi)關(guān)放于術(shù)者右側(cè)。醫(yī)生開(kāi)始進(jìn)鏡時(shí)將床調(diào)成頭低足高位，以利于進(jìn)鏡，雙下肢盡量下垂，使輸尿管外口與尿道外口處在同一條水平線上［5］。術(shù)中根據(jù)結(jié)石大小和術(shù)者要求設(shè)置激光參數(shù)，鈥激光功率一般為0.8～1.0J／5～10Hz。灌注沖洗管連接好等滲鹽水，調(diào)節(jié)灌注泵的流量和壓力，灌注泵壓力13.3～20kPa，流速200～300 ml／min［6］，流速過(guò)快會(huì)導(dǎo)致結(jié)石移位，影響碎石效率；等滲鹽水持續(xù)沖洗，以沖走擊碎結(jié)石和緩沖碎石熱量，保證攝像屏幕圖像清晰，防止空氣進(jìn)入產(chǎn)生氣泡影響視野和操作。術(shù)中及時(shí)給患者吸氧，保證充足的血氧含量，避免患者低氧引發(fā)的不良反應(yīng)；嚴(yán)密觀察患者生命體征、氧飽和度及腹部體征變化；嚴(yán)密觀察患者引流液的顏色及量變化，并做好記錄。手術(shù)結(jié)束幫助患者穿好衣褲，依次放平雙下肢，以免引起體位性低血壓；關(guān)掉各種儀器設(shè)備開(kāi)關(guān)和電源，拔掉各種連接導(dǎo)線，做好各種護(hù)理記錄。

2.2.2 器械護(hù)士配合 備好一次性無(wú)菌物品、鏡套、斑馬導(dǎo)絲、雙J管、腦外科薄膜和導(dǎo)尿用物等；與巡回護(hù)士一起檢查無(wú)菌器械包，鋪無(wú)菌器械臺(tái)，檢查器械用物是否齊全功能是否完好；協(xié)助術(shù)者常規(guī)消毒會(huì)陰，鋪無(wú)菌巾，貼腦外科手術(shù)專(zhuān)用膜，其一長(zhǎng)帶下端垂于污物桶內(nèi)（防止碎石中由于薄膜破了，沖洗液溢出外面，導(dǎo)致結(jié)石溢出）；連接好攝像系統(tǒng)、光源線，將鏡頭端用保護(hù)套包好妥善安放并固定，再將消毒好的激光光纖固定好，加以保護(hù)，防止折斷，防止觸及非無(wú)菌區(qū)。協(xié)助術(shù)者先行輸尿管鏡檢查，再遞潤(rùn)滑后的斑馬導(dǎo)絲插入至輸尿管內(nèi)，退出輸尿管硬鏡，換用輸尿管軟鏡，沿導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管腔，緩慢上推，彎曲較大時(shí)，適當(dāng)調(diào)節(jié)鏡頭方向，在灌注泵注水的幫助下，進(jìn)入輸尿管上段及腎盂。如輸尿管開(kāi)口狹窄無(wú)法進(jìn)鏡時(shí)，遞擴(kuò)張鞘，再沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡，看到輸尿管上段或腎盞結(jié)石，遞鈥激光光纖進(jìn)行碎石，碎石過(guò)程中，器械護(hù)士常規(guī)使用2副50ml注射器交替持續(xù)不斷地用等滲鹽水沖洗，防止空氣進(jìn)入；碎石完成后協(xié)助術(shù)者換回硬鏡，按照無(wú)菌操作迅速將雙J管導(dǎo)絲裝好，協(xié)助醫(yī)生慢慢插入患側(cè)輸尿管，待雙J管放置合適時(shí)，再輕輕地一手拔導(dǎo)絲，一手送推管，直至將雙J管放好。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 患者處置 術(shù)畢認(rèn)真清點(diǎn)物品填寫(xiě)手術(shù)記錄單，檢查患者的皮膚情況，運(yùn)送患者至麻醉復(fù)蘇室，予去枕平臥，監(jiān)測(cè)生命體征、腹部體征情況，注意導(dǎo)尿管是否引流通暢，注意患者安全?；颊呗樽硖K醒、生命體征平穩(wěn)后由復(fù)蘇室護(hù)士協(xié)同工人將患者送回病房。術(shù)后回訪患者，注意有無(wú)并發(fā)癥，做好回訪記錄。

2.3.2 鈥激光器械的管理 光纖為脆性材料，不能屈曲和打折，將使用部分的電纜卷起，每圈的直徑不小于10cm，且光纖表面必須與光纖軸心相垂直，并且保持光纖頭部干凈，使光纖能夠最大限度地傳輸激光能量［7］，使用后用乙醇紗布及時(shí)清除血跡。鈥激光儀器定點(diǎn)放置，專(zhuān)人管理，保持干燥通風(fēng)，注意防塵，嚴(yán)禁撞擊，少搬動(dòng)，建立使用登記本。定期由專(zhuān)業(yè)人員檢測(cè)功能，手術(shù)室護(hù)士熟練掌握儀器的使用方法。

2.3.3 器械的處置及保養(yǎng) 電子輸尿管軟鏡及鈥激光碎石器械及儀器精密、貴重，由專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行清洗和保養(yǎng)。軟鏡在預(yù)清洗前進(jìn)行手工測(cè)漏，否則漏的內(nèi)鏡在預(yù)清洗時(shí)會(huì)遭到更嚴(yán)重的損害。使用后的器械放入軟鏡專(zhuān)用清洗槽中清洗，將零部件拆開(kāi)，動(dòng)作輕柔，清洗時(shí)注意輕拿輕放，避免碰撞損壞；根據(jù)手術(shù)污染情況置入適宜濃度的腔鏡專(zhuān)用多酶液中浸泡10min后，用軟鏡毛刷刷洗管腔，高壓水槍沖洗，再用干紗布擦干鏡體及器械表面，管腔、軸節(jié)部位用氧氣吹干，軸節(jié)部位涂上腔鏡專(zhuān)用潤(rùn)滑油，專(zhuān)柜保存。電子輸尿管軟鏡不可折疊，懸掛于固定位置，防止損傷鏡面。

3 小 結(jié)

電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是泌尿科治療腎結(jié)石的一項(xiàng)先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)護(hù)理配合重點(diǎn)是做好術(shù)前訪視，完善器械和物品準(zhǔn)備；術(shù)中巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)進(jìn)程，合理安置患者，及時(shí)提供術(shù)中所需物品，器械護(hù)士熟練掌握手術(shù)步驟，迅速準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，確保手術(shù)順利進(jìn)行；術(shù)后合理處置患者，做好鈥激光器械的管理，掌握各種器械的處置及保養(yǎng)，減少器械的損耗，延長(zhǎng)使用時(shí)間。

［1］徐國(guó)江.電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的護(hù)理配合［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，16（9）：137－138.

［2］程躍，施小東，胡嘉盛，等.電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17（2）：212－213.

［3］孫穎浩，王林輝，廖國(guó)強(qiáng)，等.氣壓彈道碎石術(shù)與鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的比較［J］.中華泌尿外科雜志，2001，22（3）：145－147.

［4］孫穎浩，楊波.鈥激光在泌尿外科中的應(yīng)用［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26（1）：62－64.

［5］王亞旎，張建南.鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)配合［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（28）：4229－4230.

［6］孫莉娟.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)的護(hù)理配合［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（14）：108－109.

［7］馮素貞.U100激光碎石機(jī)治療尿路結(jié)石的手術(shù)配合［J］.護(hù)理與康復(fù)，2005，4（4）：288－289.