陳香萍，吳 俊，莊一渝

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

報(bào)警危害是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)各種報(bào)警數(shù)量過多且無意義甚至錯(cuò)誤的報(bào)警率過高，導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)報(bào)警不信任、不敏感，進(jìn)而忽視報(bào)警、關(guān)閉報(bào)警或反應(yīng)延遲，可威脅到患者的安全。美國緊急醫(yī)療研究所（emergency care research institute，ECRI）在2012年底發(fā)布了《2013年十大醫(yī)療技術(shù)危害》預(yù)測報(bào)告，其中報(bào)警危害名列榜首［1］。2013年國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（joint commission on accreditation of healthcare organizations，JCAHO）也把有效報(bào)警管理列入了患者的安全目標(biāo)中。由此可見，報(bào)警危害需要引起臨床醫(yī)務(wù)人員的高度重視，但目前臨床工作者太過依賴于技術(shù)和儀器以至于忽視了報(bào)警危害。筆者從報(bào)警所致的臨床問題、造成報(bào)警危害的原因和有效報(bào)警管理的循證措施這三方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以提高臨床工作者對(duì)報(bào)警危害的重視度和管理能力。

1 報(bào)警所致的臨床問題

1.1 報(bào)警直接相關(guān)性患者死亡或傷害數(shù)據(jù) 2002年，JCAHO 回顧了23例與呼吸機(jī)相關(guān)的死亡或損傷案例（19例患者死亡、4例患者昏迷），其中65%是由錯(cuò)誤報(bào)警引起［2］。美國食品藥品管理局（FDA）和制造商與用戶機(jī)構(gòu)設(shè)備使用（MAUDE）數(shù)據(jù)庫公布2005年至2008年美國有566例患者的死亡是與監(jiān)護(hù)儀器報(bào)警相關(guān)的［3］。另外美國聯(lián)合委員會(huì)的不良事件數(shù)據(jù)庫指出，2009年1月至2012年6月期間共有98例與報(bào)警相關(guān)的不良事件，其中導(dǎo)致患者死亡80例，患者永久性功能喪失13例，住院時(shí)間延長5例［4］。事實(shí)上與儀器相關(guān)的意外事件的上報(bào)率非常低，實(shí)際發(fā)生的與報(bào)警相關(guān)的患者死亡或傷害數(shù)據(jù)遠(yuǎn)高于數(shù)據(jù)庫提供的數(shù)據(jù)［5］。

1.2 過多錯(cuò)誤或無意義報(bào)警造成的危害

1.2.1 噪音 世界衛(wèi)生組織對(duì)醫(yī)院內(nèi)病房的噪音標(biāo)準(zhǔn)是平均（白天）不超過35分貝，最高（晚上）不超過40分貝。但所有ICU 內(nèi)的噪音都是嚴(yán)重超標(biāo)的［6］。ICU 內(nèi)產(chǎn)生噪音的來源通常有儀器產(chǎn)生的報(bào)警聲、操作治療以及醫(yī)務(wù)人員的交談聲，報(bào)警可產(chǎn)生高達(dá)80分貝以上的噪音［6］。

1.2.2 噪音對(duì)醫(yī)務(wù)人員的影響 當(dāng)噪音超過40分貝時(shí)，其能轉(zhuǎn)移醫(yī)護(hù)人員的注意力，干擾操作和治療，并可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的發(fā)生［6］。Morrison等［7］調(diào)查表明，噪音能使護(hù)士心跳加快、壓力增加并容易發(fā)怒。Ryherd［8］等調(diào)查結(jié)果顯示，91%護(hù)士感覺噪音能嚴(yán)重影響工作，66%護(hù)士有疲乏和易怒感，43%護(hù)士感覺注意力難以集中，40%護(hù)士甚至出現(xiàn)了噪音導(dǎo)致的壓力性頭痛。

1.2.3 噪音對(duì)患者的影響 噪音可剝奪患者的睡眠，影響患者的康復(fù)并可能對(duì)患者的聽力產(chǎn)生長期的負(fù)性影響［8］。另外，噪音除了使患者心跳加快外，Choiniere［9］指出醫(yī)院內(nèi)的噪音可使患者發(fā)生高血壓和缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加。

1.3 報(bào)警倦怠 報(bào)警倦怠是發(fā)生報(bào)警相關(guān)性意外事件的主要原因［4］。有很多研究［5，10－14］證明，過多且無意義的報(bào)警可使護(hù)士產(chǎn)生報(bào)警倦怠，對(duì)報(bào)警不敏感、不信任并對(duì)報(bào)警的反應(yīng)延遲，由此可導(dǎo)致部分護(hù)士關(guān)閉報(bào)警、調(diào)低報(bào)警音量或把報(bào)警極限設(shè)置在安全范圍之外，而這些行為可帶來嚴(yán)重甚至致命的后果。Biton等［12］的研究發(fā)現(xiàn)如果護(hù)士認(rèn)為報(bào)警的可信度有90%，那么護(hù)士會(huì)對(duì)90%的報(bào)警作出反應(yīng)，但如果報(bào)警的可信度只有10%，那么護(hù)士也只會(huì)對(duì)10%的報(bào)警作出反應(yīng)。

2 造成報(bào)警危害的原因

2.1 報(bào)警的儀器增多 25年前，醫(yī)院內(nèi)很少有報(bào)警功能的儀器?，F(xiàn)在大部分醫(yī)療儀器都具備報(bào)警的功能，如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵、營養(yǎng)泵、負(fù)壓傷口治療儀等，而且目前還沒有儀器報(bào)警聲音特性和音量的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致不同的儀器之間可能會(huì)發(fā)出相同的報(bào)警音［2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，ICU 內(nèi)報(bào)警聲音種類已由1983年的6種增加至2011年的40多種［15－16］。研究顯示當(dāng)報(bào)警聲的種類超過6種時(shí)，護(hù)士就很難去區(qū)分它們［10］。

2.2 報(bào)警頻率過高 近20年有很多研究表明臨床上儀器產(chǎn)生的報(bào)警太多太頻繁，特別是在ICU［10－12，17］。在ICU 每天每例患者使用的儀器平均可出現(xiàn)150～400 次 報(bào) 警［5］，有 些 甚 至 高 達(dá)700次［18］。Graham 等［19］提到1個(gè)15張床位的普通監(jiān)護(hù)室中每天產(chǎn)生的平均報(bào)警數(shù)可多達(dá)942次，也就是說每92s就可發(fā)生1個(gè)報(bào)警。Gross等［20］研究表明，普通病房里使用監(jiān)護(hù)設(shè)備的患者平均每天也可產(chǎn)生95.6次報(bào)警。從這些數(shù)據(jù)看出，無論是在監(jiān)護(hù)室還是普通病房，患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員都承受著巨大的報(bào)警負(fù)荷。

2.3 錯(cuò)誤或無意義報(bào)警過多 心率／心律監(jiān)護(hù)可產(chǎn)生95%的報(bào)警錯(cuò)誤率［5］，持續(xù)18導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測的錯(cuò)誤報(bào)警率高達(dá)99.4%［21］，只有三分之一的氧飽和度報(bào)警是正確的，能真正反應(yīng)患者的氧合下降［22］。一項(xiàng)對(duì)兒科監(jiān)護(hù)室的研究表明，68%的報(bào)警是不正確的，94%的報(bào)警沒有臨床意義［23］。Chambrin［13］的研究也表明，護(hù)士只對(duì)25.8%的報(bào)警采取了干預(yù)措施，如調(diào)整氧飽和度探頭的位置、更改報(bào)警閾值、吸痰、調(diào)整藥物的劑量或更改呼吸機(jī)的參數(shù)等，只有5.9%的報(bào)警是需要通知醫(yī)生的，總的來說有意義的報(bào)警只有27%。Gross等［20］也提出普通病房里一級(jí)報(bào)警的準(zhǔn)確率只有34%，二級(jí)報(bào)警的準(zhǔn)確率為63%。

3 基于循證的有效報(bào)警管理措施

3.1 皮膚準(zhǔn)備 貼電極片之前正確的皮膚準(zhǔn)備能降低皮膚阻抗和信號(hào)噪聲，從而改善信號(hào)傳導(dǎo)［24］。用肥皂水清洗局部皮膚或用電極片上的砂紙摩擦局部皮膚以去除角質(zhì)層，可改善電信號(hào)傳導(dǎo)［18］。若電極片粘貼部位毛發(fā)過多應(yīng)小心剃除［18］?？傊瑢?duì)心電監(jiān)護(hù)的患者進(jìn)行合理的皮膚準(zhǔn)備能顯著降低錯(cuò)誤報(bào)警的發(fā)生率。

3.2 每天更換電極片 Cvach 等［18］的一項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目表明，每天更換電極片可減少46%的報(bào)警量。但尚需要更多的研究證據(jù)來支持該項(xiàng)措施。

3.3 改善氧飽和度探頭的質(zhì)量 關(guān)于氧飽和度的報(bào)警中，有一半原因是探頭的問題，特別是周圍灌注差或患者肢體活動(dòng)期間更容易發(fā)生，所以需要更多關(guān)于新型氧飽和度探頭的研究［13］。一次性氧飽和度探頭以及粘貼式氧飽和度探頭能顯著提高周圍灌注不良和肢體活動(dòng)頻繁患者的氧飽和度監(jiān)測的準(zhǔn)確性，從而減少氧飽和度報(bào)警的發(fā)生［25］。

3.4 個(gè)體化的報(bào)警極限設(shè)置 報(bào)警極限的設(shè)置尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)對(duì)不同的患者進(jìn)行個(gè)體化的報(bào)警極限設(shè)置［13］。更改監(jiān)護(hù)儀報(bào)警的默認(rèn)設(shè)置并根據(jù)患者的具體情況設(shè)置個(gè)體化的報(bào)警極限可顯著降低報(bào)警的錯(cuò)誤率［19－20，26］。

3.4.1 心率／心律 Graham 等［19］在更改監(jiān)護(hù)儀的心律默認(rèn)設(shè)置、個(gè)體化設(shè)置心率／心律報(bào)警極限并把相應(yīng)的更改對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)后，報(bào)警減少了43%。同樣在Gross等［20］的研究中，心率報(bào)警的上限由120次／min調(diào)整為130次／min時(shí)，報(bào)警減少了50%。

3.4.2 適當(dāng)調(diào)整氧飽和度報(bào)警的設(shè)定 大部分患者降低的氧飽和度能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常，把氧飽和度的報(bào)警觸發(fā)時(shí)間改成15s［25］或19s［27］后，可降低50%和70%飽和度報(bào)警。Welch等［25］把氧飽和度的報(bào)警下限由90%設(shè)定為88%時(shí)，報(bào)警數(shù)減少了45%。若把報(bào)警觸發(fā)時(shí)間改至15s并同時(shí)把下限調(diào)整為88%時(shí)，氧飽和度報(bào)警次數(shù)竟能降低6倍［25］。在普通病房，氧飽和度報(bào)警下限由90%調(diào)整為85%或80%時(shí)，各下降36%和65%報(bào)警次數(shù)［20］。

3.5 對(duì)護(hù)士進(jìn)行儀器報(bào)警的持續(xù)培訓(xùn) 培訓(xùn)能改善護(hù)士對(duì)有效報(bào)警管理的認(rèn)知和理解［16］。Graham［19］的研究表明，進(jìn)行系統(tǒng)持續(xù)的培訓(xùn)后護(hù)士能主動(dòng)設(shè)定報(bào)警極限而不是等到報(bào)警多次發(fā)生后再被動(dòng)去設(shè)定報(bào)警極限。王菲玲等［28］發(fā)現(xiàn)，對(duì)在職護(hù)士進(jìn)行持續(xù)的培訓(xùn)后，監(jiān)護(hù)儀報(bào)警平均開啟率、參數(shù)設(shè)定的符合率及理論知識(shí)的掌握程度等都顯著提升。

3.6 制定報(bào)警相關(guān)的制度和處理流程 由醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、工程師等共同制定報(bào)警相關(guān)制度和處理流程，能有效改善報(bào)警的質(zhì)量，制定應(yīng)涉及患者監(jiān)護(hù)的適應(yīng)證、報(bào)警參數(shù)設(shè)定的原則、對(duì)報(bào)警的反應(yīng)時(shí)間［18，25］等。若制度規(guī)定在特殊操作期間可合理暫停報(bào)警，那么就能減少20%的報(bào)警［13］。另有研究表明，當(dāng)制度規(guī)定必須記錄報(bào)警極限的設(shè)置時(shí)，護(hù)士調(diào)整報(bào)警極限的依從性就會(huì)提高［17］。

3.7 使用智能報(bào)警監(jiān)護(hù)儀 智能報(bào)警監(jiān)護(hù)儀可綜合分析多項(xiàng)參數(shù)或參數(shù)趨勢后發(fā)出報(bào)警，因此能顯著減少報(bào)警的發(fā)生，但目前具備這種功能的監(jiān)護(hù)儀尚未在臨床上廣泛應(yīng)用［19］。

4 結(jié) 語

報(bào)警的目的是為了患者的安全，但如果管理不善，就會(huì)威脅到患者的安全。國外對(duì)報(bào)警危害的研究越來越多，也越來越重視。而國內(nèi)尚無對(duì)報(bào)警危害特別是護(hù)士報(bào)警倦怠作相關(guān)的研究。希望國內(nèi)的管理者能開始重視護(hù)士報(bào)警倦怠這個(gè)問題，把基于循證的能減少報(bào)警發(fā)生的各個(gè)措施積極應(yīng)用于臨床，從而改善護(hù)理質(zhì)量，確?；颊咧委煱踩?。

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