張 敏， 韓樹梅， 韓 靜， 劉國華， 于秀娟， 關(guān) 強(qiáng)

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科， 河北 承德 067000 2.河 北 省 承 德 市 中 心 血 站， 河北 承德 067000 3.河 北 省 承 德 市 中 醫(yī) 院， 河北 承德 067000 4.河北省寬城滿族自治縣自治縣醫(yī)院， 河北 承德 067000 5.河北省承德市雙橋區(qū)疾病控制中心， 河北 承德 067000)

培養(yǎng)血量與血培養(yǎng)陽性率的關(guān)系探討*

張 敏1， 韓樹梅2， 韓 靜3， 劉國華4， 于秀娟5， 關(guān) 強(qiáng)5

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科， 河北 承德 067000 2.河 北 省 承 德 市 中 心 血 站， 河北 承德 067000 3.河 北 省 承 德 市 中 醫(yī) 院， 河北 承德 067000 4.河北省寬城滿族自治縣自治縣醫(yī)院， 河北 承德 067000 5.河北省承德市雙橋區(qū)疾病控制中心， 河北 承德 067000)

目的:了解血流感染血培養(yǎng)標(biāo)本采集數(shù)量和培養(yǎng)陽性率的關(guān)系，為合理采集血培養(yǎng)標(biāo)本提供參考。方法:血培養(yǎng)采用BD公司BACTEC9120及相應(yīng)的需氧樹脂和厭氧培養(yǎng)瓶。一個(gè)穿刺點(diǎn)采集20mL血培養(yǎng)標(biāo)本，每瓶10mL為一套。對(duì)血培養(yǎng)陽性且與臨床相符合的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。同時(shí)采集的不論幾套只要有一瓶或一瓶以上有有意義細(xì)菌生長(zhǎng)視為血流感染狀態(tài)。結(jié)果:血流感染狀態(tài)下采集10mL血液標(biāo)本培養(yǎng)陽性率為74.26%;需氧樹脂培養(yǎng)瓶陽性率為77.64%，厭氧培養(yǎng)瓶陽性率為70.89%。采集20mL血液標(biāo)本培養(yǎng)陽性率為91.56%。采集40mL血液標(biāo)本培養(yǎng)陽性率為96.13%。采集60mL血液培養(yǎng)陽性率為96.97%。結(jié)論:成人血培養(yǎng)只采集10mL血培養(yǎng)陽性率達(dá)不到要求，懷疑有血流感染培養(yǎng)40～60mL血液合理，采集60mL以上培養(yǎng)是不合理的。

血流感染; 血培養(yǎng); 標(biāo)本量; 陽性率

1 資料與方法

1.1 血培養(yǎng)儀:BACTEC9120血培養(yǎng)儀

1.2 血培養(yǎng)瓶:BACTEC9120血培養(yǎng)儀配套實(shí)用的需氧樹脂培養(yǎng)瓶和厭氧培養(yǎng)瓶。

1.3 標(biāo)本采集:臨床護(hù)士按醫(yī)囑采集，一個(gè)穿刺點(diǎn)采集20mL血液分別注入需氧樹脂培養(yǎng)瓶和厭氧培養(yǎng)瓶各10mL。

1.4 培養(yǎng)過程:按要求將收到的培養(yǎng)瓶送入儀器培養(yǎng)，5d儀器報(bào)陰性的按血培養(yǎng)陰性處理。培養(yǎng)期間儀器報(bào)陽性的立即取出轉(zhuǎn)種和涂片檢菌，涂片檢菌陽性立即和主管醫(yī)師溝通并填寫危急值記錄。次日生長(zhǎng)的細(xì)菌進(jìn)入鑒定藥敏程序。

1.5 檢驗(yàn)記錄:用電子表格記錄患者和培養(yǎng)瓶培養(yǎng)過程相關(guān)信息。與本文相關(guān)的信息有樣本號(hào)(樣本號(hào)包含送檢日期內(nèi)容，一個(gè)穿刺點(diǎn)有一個(gè)樣本號(hào))、病歷號(hào)、需氧培養(yǎng)瓶瓶位、需氧培養(yǎng)瓶陽性時(shí)間、厭氧培養(yǎng)瓶瓶位、厭氧培養(yǎng)瓶陽性時(shí)間、生長(zhǎng)的細(xì)菌名稱。

1.6 數(shù)據(jù)整理:保留由兼性厭氧菌引起血流感染同一患者血流感染期間全部血培養(yǎng)信息。血流感染期間是指如某患者抽了3套血培養(yǎng)，但分3d采集。如果前后2d都有細(xì)菌生長(zhǎng)，中間那天無菌生長(zhǎng)，也將其歸入血流感染期間。同一天(一般是同時(shí))送檢不論多少套，只要有任何一瓶有菌生長(zhǎng)，則都按血流感染期間保留。刪除沒有血培養(yǎng)陽性記錄的全部患者信息。由專性需氧和厭氧菌引起血流感染其培養(yǎng)不利于本資料統(tǒng)計(jì)，其信息也被刪除。兒童瓶由于采血量的不一致也被刪除。刪除儀器報(bào)陽性涂片未找到細(xì)菌轉(zhuǎn)鐘無菌生長(zhǎng)的假陽性。刪除疑似污染的信息，污染菌判斷參見標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法:基于兼性厭氧菌在需氧和厭氧培養(yǎng)瓶中都可生長(zhǎng)的特點(diǎn)，可以將全部每一單瓶都按單獨(dú)采集10mL血標(biāo)本計(jì)算。一套血培養(yǎng)按采集20mL血計(jì)算。40mL血培養(yǎng)陽性率計(jì)算只統(tǒng)計(jì)血流感染期間采集兩套以上血培養(yǎng)的。同一患者同時(shí)采集兩套就是明確的40mL樣本。采集三套的按標(biāo)本號(hào)上方兩個(gè)統(tǒng)計(jì)。同日采集四套的按兩個(gè)40mL計(jì)入。采集60mL培養(yǎng)陽性率計(jì)算是對(duì)血流感染期間采集3套及以上進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。如果采集4套則將樣本號(hào)前三歸為1個(gè)計(jì)入。

2 結(jié) 果

血標(biāo)本采集數(shù)量與陽性的關(guān)系見表1。

表1 采血量與陽性率

本次統(tǒng)計(jì)期間共有237套即474瓶符合血流感染期間采集的血培養(yǎng)。陽性總瓶數(shù)為352，由此得出血流感染時(shí)，采集10血液進(jìn)行血培養(yǎng)其陽性率為74.26%;需氧樹脂培養(yǎng)陽性184瓶，其陽性率為77.64%;厭氧培養(yǎng)陽性168瓶，其陽性率為70.89%。同一個(gè)穿刺點(diǎn)的一套血培養(yǎng)中無論兩瓶都陽性或其中任何一瓶陽性按采集20mL血液培養(yǎng)陽性計(jì)入，兩瓶都陰性則按陰性計(jì)入。總套數(shù)為237，陽性套數(shù)217，得出血流感染狀態(tài)下采集20血液進(jìn)行血培養(yǎng)其陽性率為91.56%，與 Weinsttein等報(bào)道的 15mL陽性率 91%接近［2］。同一時(shí)間兩個(gè)穿刺點(diǎn)采集兩套按本文方法中計(jì)入共有78人，兩套四瓶40mL血液有一瓶或以上陽性按采集40mL血液培養(yǎng)一個(gè)陽性計(jì)入，陽性75人;如果四瓶都陰性按一個(gè)陰性計(jì)入，陰性3人。得出血流感染期間采集40mL血液進(jìn)行血培養(yǎng)其陽性率為96.13%。采集三套或以上取同一患者三套六瓶為一個(gè)計(jì)算單位，共有33人，陽性32人，陰性1人，則得出采集60mL血液培養(yǎng)陽性率為96.97%。符合80mL要求的11人，全部陽性?？紤]到同一天只采一套陽性計(jì)入可能會(huì)使陽性率比真實(shí)數(shù)值高舍棄了只采一套血培養(yǎng)的陽性結(jié)果，計(jì)算得出10mL陽性率74.58%(267/ 358);20mL陽性率89.39%(160/179);40mL和80mL完全一致。

3 討 論

影響血培養(yǎng)陽性率因素很多，受各種原因影響這方面研究確實(shí)存在一定難度，如果考慮不周很容易得出與事實(shí)不符的錯(cuò)誤結(jié)論。本文結(jié)果是在我國抗菌藥物管理制度和不考慮血培養(yǎng)前是否使用了抗菌藥物條件下，血流細(xì)菌感染時(shí)，采集不同血液量的血培養(yǎng)陽性率。所使用的培養(yǎng)方法是BD公司BACTEC 9120全自動(dòng)血液培養(yǎng)儀和相應(yīng)血培養(yǎng)瓶。

血流感染時(shí)采集血量與血培養(yǎng)陽性率之間關(guān)系似乎很不容易搞清楚，原因是釆血前很難判斷患者有沒有血流感染。一般來說符合血培養(yǎng)指征患者，用當(dāng)今最好的血液培養(yǎng)瓶進(jìn)行血培養(yǎng)陽性率約10%［1］?；颊哐焊莻€(gè)珍貴資源，對(duì)于需要血培養(yǎng)的患者常常也需要做其它采血檢查甚至監(jiān)測(cè)，因此一般血培養(yǎng)采血量限定在總血量1%之內(nèi)。更使得此類數(shù)據(jù)不容易獲得。但對(duì)于兼性厭氧菌引起的血流感染來說，一個(gè)穿刺點(diǎn)采集的一套血培養(yǎng)，如果細(xì)菌數(shù)量足夠大則會(huì)出現(xiàn)兩瓶都陽性的結(jié)果，如果細(xì)菌數(shù)量少其那個(gè)瓶陽性概率由偶然性和培養(yǎng)瓶培養(yǎng)能力決定。如果將一套看成兩個(gè)10mL血培養(yǎng)，可以推導(dǎo)出10mL培養(yǎng)的陽性率為74.26%。顯然達(dá)不到預(yù)期效果。采集20mL血培養(yǎng)陽性率91.56%雖比文獻(xiàn)65%［3］高與Weinsttein等報(bào)道的15mL陽性率91%接近［1］，陽性率還顯不足。采集40mL陽性率96.13%達(dá)到了血培養(yǎng)目的，本結(jié)論高于文獻(xiàn)80%l略低于Weinsttein等報(bào)道的30mL陽性率99%［1］。血流感染時(shí)血培養(yǎng)陽性率與培養(yǎng)瓶培養(yǎng)能力有直接關(guān)系［4］，而血培養(yǎng)瓶一直在隨著科技進(jìn)步發(fā)生著變化，當(dāng)今的陽性率高于過去是正常的現(xiàn)象。采集60mL陽性率96.97%似乎比與采集40mL結(jié)果沒有多大提高的原因可能是統(tǒng)計(jì)的數(shù)量較少。畢竟33份中就有一例陰性。采集80mL血液培養(yǎng)共11例，陽性率 100%。就本質(zhì)來說血流感染時(shí)達(dá)到血培養(yǎng)100%陽性是個(gè)永遠(yuǎn)也不可能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，因?yàn)閺睦碚撋险f只有把全部血液都用來培養(yǎng)才會(huì)實(shí)現(xiàn)。血流感染采集60mL和80mL血液培養(yǎng)的陽性率在97%到100%之間。96%的陽性率顯然達(dá)到了臨床目的，更多的增加采集血量其陽性率并不能得到明顯提高。所以就一般情況而言采集40mL血液培養(yǎng)是恰當(dāng)?shù)?。然而，血流感染必定是?yán)重威脅患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，加之各種影響血培養(yǎng)的因素存在，在特定時(shí)間或部位采集第三套血培養(yǎng)是可以接受的。

按我們的統(tǒng)計(jì)方法筆者感到如果將一日之內(nèi)僅采集一套的陽性計(jì)入統(tǒng)計(jì)范圍，必定引起采集10mL和20mL血培養(yǎng)的陽性率偏高而失真。原因是明顯的。比如某患者2d采集了兩套血培養(yǎng)，則無論如何也無法判斷陰性的那一套也屬血流感染期采集，盡管這種現(xiàn)象可能性更大。本文將其排出在外，必定導(dǎo)致這兩個(gè)數(shù)據(jù)偏高。如果只統(tǒng)計(jì)同時(shí)采集兩個(gè)或以上穿刺點(diǎn)的兩套或以上的培養(yǎng)結(jié)果，就避免了此問題。而兩種方式所得從結(jié)果看出20mL是略低，10mL反倒稍偏高。說明這種統(tǒng)計(jì)方法所得結(jié)果事實(shí)是沒有多大偏差的。

從我們的結(jié)果可以看出血流感染時(shí)采集10mL標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng)，陽性率只有約75%還是顯得過低。采集20mL陽性率約90%略顯偏低。多數(shù)的成人用血培養(yǎng)瓶要求每瓶采集約10mL，如果只由一個(gè)穿刺點(diǎn)采集一套，即使有細(xì)菌生長(zhǎng)有時(shí)也難于判斷是否為污染菌。如果用兩個(gè)穿刺點(diǎn)各采集10mL分別注入兩個(gè)培養(yǎng)瓶中，可籠統(tǒng)的算作兩套，也只是有益于感染菌和污染菌的區(qū)分，對(duì)提高陽性率則無益。采集40mL的血流感染培養(yǎng)陽性率達(dá)到了約96%，其結(jié)果基本滿足了臨床需要，加之采集的是兩個(gè)穿刺點(diǎn)共兩套四瓶，也明顯提高了污染菌的鑒別。從本文可以看出特殊條件下可以采集60mL進(jìn)行血培養(yǎng)。但采集80mL或以上進(jìn)行血培養(yǎng)是沒必要的。

［1］血培養(yǎng)的原則與規(guī)程批準(zhǔn)指南［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，(特刊):M47－A.

［2］Weinstein MP，Town ML，Quartey SM，et al.The clinical significance of positive blood cultures in 1990s:a prospective comprehensive evalutation of the microbiology，epidemiology and outcome of bacteremia and fungemia in adults［J］.Clin Infect Dis，1997，24:584～602.

［3］Cockerill FR III，Wilson JW，Vetter EA，et al.Optimal testing parameters for blood cultures［J］.Clin Infect Dis，2004，38:1724～1730.

［4］張秀珍，宣天芝，胡云建.全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)［J］.中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1998，(5):40～42.

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10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.060

1006－6233(2015)04－0692－03

河北省承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào):20123137)