張 琳， 李明莉

(1.四川省廣元市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 四川 廣元 628000 2.成 都 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院， 四川 新都 610500)

集束化護(hù)理預(yù)防重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察*

張 琳1， 李明莉2

(1.四川省廣元市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 四川 廣元 628000 2.成 都 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院， 四川 新都 610500)

目的:探討集束化護(hù)理預(yù)防重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的臨床效果，降低VAP發(fā)生率。方法:選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的患者100例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各50例，兩組患者均給予常規(guī)護(hù)理，觀察組加用集束化護(hù)理，比較二者VAP發(fā)生率及入住ICU時(shí)間。結(jié)果:觀察組患者VAP發(fā)生率19.12‰，明顯低于對照組的34.48‰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組患者入住ICU時(shí)間(14.57 ±6.49)d，對照組患者入住ICU時(shí)間(18.39±6.84)d，觀察組患者入住ICU時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組發(fā)生及未發(fā)生VAP的患者入住ICU時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論:集束化護(hù)理有效預(yù)防重癥患者VAP的發(fā)生，縮短入住ICU時(shí)間，提高臨床治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)。

集束化護(hù)理; 機(jī)械通氣; 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎; 重癥監(jiān)護(hù)室

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是最常見的院內(nèi)感染，約占院內(nèi)感染的12.0%～33.8%［1，2］，在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)發(fā)生率為8%～25%，病死率高達(dá)15%～45%［3］，不僅延長患者的住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，而且是患者死亡的重要因素之一。因此，采取積極有效的預(yù)防和護(hù)理措施，降低重癥監(jiān)護(hù)室患者VAP的發(fā)生率，具有重要的臨床意義。集束化護(hù)理是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患，是目前國外專科護(hù)理領(lǐng)域正在開展的一種綜合護(hù)理方案［4］。2013年7月至2014年7月，本研究將集束化護(hù)理應(yīng)用于重癥患者中，有效降低VAP的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇:入組標(biāo)準(zhǔn):①病情處于危險(xiǎn)狀態(tài)的高?；颊?②年齡≥18歲，入住ICU時(shí)間及呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間超過48h;③機(jī)械通氣前無感染發(fā)生;④預(yù)計(jì)患者不能從本研究獲益者;⑤家屬同意進(jìn)入本研究，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①入住ICU時(shí)間及呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間不足48h者;②機(jī)械通氣前已發(fā)生感染者;③合并嚴(yán)重心肺疾病、糖尿病、免疫缺陷、惡性腫瘤等患者;④有嚴(yán)重疾病引起的明確關(guān)聯(lián)的腦部癥狀(如肝性腦病等)。

1.2 一般資料:收集符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50例。觀察組:男26例、女24例，年齡21～75歲，平均(53.60±14.72)歲。氣管切開31例、氣管插管19例?；A(chǔ)疾病:腦血管意外14例、顱腦外傷18例、心肺復(fù)蘇術(shù)后12例、急性重癥胰腺炎6例。對照組:男28例、女22例，年齡20～73歲，平均(51.39±14.41)歲。氣管切開30例、氣管插管20例?；A(chǔ)疾病:腦血管意外17例、顱腦外傷13例、心肺復(fù)蘇術(shù)后15例、急性重癥胰腺炎5例。兩組患者在性別、年齡及基礎(chǔ)疾病等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 護(hù)理措施:兩組患者均給予常規(guī)護(hù)理，包括嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和洗手制度、做好病房管理、氣道管理及基礎(chǔ)護(hù)理等。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理，具體措施如下:

1.3.1 提出問題并循證原因:查閱了近幾年國內(nèi)外重癥患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素，主要可以歸納為以下幾個方面［5～7］:①氣管插管或氣管切開，導(dǎo)致氣管黏膜損傷、呼吸道防御能力降低。②氣道分泌物增多，至使吸痰頻率增多，反復(fù)局部刺激，加重氣管粘膜損傷。③體液不足或氣道人工溫濕化不夠，呼吸道粘膜干燥、痰液粘稠，不能咳出或吸出。④長時(shí)間臥位也會影響肺內(nèi)分泌物流入大氣道，墜積肺底。⑤鼻飼過程中食物返流和誤吸。

1.3.2 臨床護(hù)理實(shí)踐:①體位護(hù)理?；颊卟∏樵试S情況下，抬高床頭15～30度，定時(shí)翻身扣背，促進(jìn)局部血液循環(huán)。②氣囊壓力。每2h測量1次氣囊壓力，維持在25～30cm H2O。③人工氣道溫濕化。加強(qiáng)人工氣道的濕化和溫化，保持濕化器內(nèi)水溫在32～35℃，氣體濕度在60%～70%［8］。④程序化鎮(zhèn)靜。遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，每天早上試行暫停鎮(zhèn)靜藥及試行脫機(jī)，若能成功脫機(jī)便進(jìn)行拔管，若不能成功脫機(jī)，再繼續(xù)應(yīng)用原來的鎮(zhèn)靜藥及繼續(xù)機(jī)械通氣［9］。加強(qiáng)觀察患者的不適癥狀，以及與呼吸機(jī)對抗、意外拔管等風(fēng)險(xiǎn)。⑤清除聲門下積聚物。采用帶有聲門下吸引的氣管插管，可以及時(shí)進(jìn)行分泌物引流或沖洗。⑥按需吸痰。盡量減少不必要的吸痰，在呼吸機(jī)氣道壓力增高、血氧飽和度下降、發(fā)生頻繁嗆咳、聽到痰鳴音或意識清醒者自訴有痰時(shí)吸痰［10］。⑦預(yù)防消化道潰瘍:應(yīng)用呼吸機(jī)通氣治療期間，合理使用H2受體抑制劑和質(zhì)子泵抑制劑。⑧營養(yǎng)支持。加強(qiáng)胃腸外營養(yǎng)或胃腸內(nèi)營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥。

1.4 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］:機(jī)械通氣48h以上或撤機(jī)拔管48h以內(nèi)，胸部X線片示肺部浸潤性陰影或出現(xiàn)新的浸潤性陰影，肺部可聞及濕性羅音，同時(shí)具備以下任意兩項(xiàng):①外周白細(xì)胞＞10×109L－1或＜4.0×109L－1;②體溫＞38.5℃或＜36.5℃;③上呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物或分泌物增多;④支氣管分泌物可找到病原菌。

1.5 VAP發(fā)生率計(jì)算方法:VAP發(fā)生率=VAP發(fā)生例數(shù)/所有患者機(jī)械通氣日×1000［11］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＞0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者VAP發(fā)生情況比較:觀察組患者VAP發(fā)生率19.12‰，明顯低于對照組的34.48‰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者VAP發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者ICU時(shí)間比較:觀察組患者入住ICU時(shí)間(14.57±6.49)d，對照組患者入住ICU時(shí)間(18.39± 6.84)d，觀察組患者入住ICU時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組發(fā)生及未發(fā)生VAP的患者入住ICU時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患兒住NICU時(shí)間比較(d)

3 討 論

采用一項(xiàng)感染控制方法來預(yù)防重癥患者VAP是不夠的，由于VAP發(fā)病過程復(fù)雜，單一措施對它的應(yīng)用價(jià)值有限，隨著循證醫(yī)學(xué)觀念的普及衍生了集束化護(hù)理概念。集束化護(hù)理是由美國健康研究所最先提出，是目前國外專科護(hù)理領(lǐng)域正在開展的集一系列護(hù)理措施為一體的綜合護(hù)理方案，它是有效實(shí)施“循證實(shí)踐指南”的一種方法［12］?，F(xiàn)今，集束化護(hù)理在國外廣泛應(yīng)用，在國內(nèi)首先是作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的一種方法而被引進(jìn)ICU。呼吸機(jī)集束干預(yù)策略就是指執(zhí)行所有與VAP有關(guān)的一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，從而預(yù)防VAP的發(fā)生。本研究將集束化護(hù)理應(yīng)用于重癥患者中，結(jié)果顯示觀察組患者VAP發(fā)生率19.12‰，明顯低于對照組的34.48‰;觀察組患者入住ICU時(shí)間(14.57±6.49)d，短于對照組的(18.39±6.84)d，與國內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果相似［13］。探究其原因，可能與以下因素密切相關(guān):①結(jié)合VAP發(fā)生的高危因素從多方面制定集束化護(hù)理措施并應(yīng)用于臨床，使護(hù)理更加細(xì)化，更具操作性，確保護(hù)理措施落實(shí)到位，提高護(hù)理質(zhì)量。②在實(shí)施過程中，強(qiáng)調(diào)一定要持續(xù)地執(zhí)行集束護(hù)理里的每一項(xiàng)護(hù)理措施，也是集束化護(hù)理的精髓所在。③使用帶有聲門下吸引的氣管套管，可直接吸出盲腔內(nèi)的痰液，降低VAP的發(fā)生率。④胃－肺感染途徑。胃腸道的細(xì)菌可通過多種途徑影響肺的防御機(jī)能，提出了胃－肺感染路徑的學(xué)說，是指原本定植于口腔、鼻咽部及胃腸道的細(xì)菌移位后感染呼吸道引起VAP。重癥患者易發(fā)生胃食道反流，抑酸藥物應(yīng)用，能有效預(yù)防胃內(nèi)容物的反流及反流物誤吸、細(xì)菌定植等。

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Prophylactic Effects of Bundle Nursing Intervention on Ventilator－associated Pneumonia in Patients of ICU

ZHANG Lin， et al
(The Center Hospital of Guangyuan，Sichuan Guangyuan628000，China)

Objective:To investigate the clinical efficacy of bundle nursing intervention in prevention from ventilator－associated pneumonia(VAP)in patients of ICU，and to decrease the incidence of VAP.Method:A total of 100 eligible patients were selected and randomly divided into observation group and control group，with 50 patients in each group.All the patient were given with usual care，but the observation group given with bundle nursing intervention additionally，and the incidences of VAP and lengths of stay in ICU were compared between the two groups.Result:The incidence of VAP in the patients of the observation group was 19.12‰，was significantly lower than that of the control group(34.48‰)，and the difference was statistically significant(P＞0.05).The lengths of stay in ICU in the patients of the observation group and control group were(14.57±6.49)days and(18.39±6.84)days，respectively，that in the patients of the observation group was significantly shorter than the control group，and the difference was statistically significant (P＞0.05).And the lengths of stay in ICU in the patients with and without VAP of the observation group were shorter than the control group，and the differences were statistically significant(P＞0.05).Conclusion:Bundle nursing intervention can effective prevent from the occurrence of VAP in patients of ICU，shorten the length of stay in ICU，elevate the clinical efficacy，and promote the rehabilitation in the patients.

Bundle nursing intervention; Mechanical ventilation; Ventilator－associated pneumonia; Intensive careunit

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.055

1006－6233(2015)04－0680－04

中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金項(xiàng)目，(編號:11221504)