李紅英， 陳曉玉

(1.四川省仁壽縣人民醫(yī)院手術室， 四川 仁壽 620500 2.成 都 醫(yī) 學 院， 四川 成都 610081)

術中保溫護理對人工髖關節(jié)置換術患者凝血功能及術后蘇醒的影響*

李紅英1， 陳曉玉2

(1.四川省仁壽縣人民醫(yī)院手術室， 四川 仁壽 620500 2.成 都 醫(yī) 學 院， 四川 成都 610081)

目的:探討術中采用保溫護理對人工髖關節(jié)置換術患者凝血功能及術后蘇醒的影響，降低手術風險。方法:將60例患者隨機分為觀察組30例和對照組30例，均給予常規(guī)護理措施，觀察組加用保溫護理，觀察記錄兩組術中輸液量、出血量及手術時間，圍術期低體溫發(fā)生率，術后復蘇情況及凝血功能等。結果:觀察組術中輸液量、出血量和手術時間與對照組相似，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組低體溫發(fā)生率6.67%、寒戰(zhàn)發(fā)生率6.67%，對照組低體溫發(fā)生率33.33%、寒戰(zhàn)發(fā)生率46.67%，差異有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組氣管拔管時間、完全清醒時間和麻醉恢復室滯留時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。手術前，兩組患者凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)和纖維蛋白原(FIB)指標檢測結果相似，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);手術結束時觀察組PT、TT、APTT和FIB指標檢測結果與手術前相似，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而對照組與手術前比較變化顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論:保溫護理可以有效降低人工髖關節(jié)置換術患者低體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生率，促進麻醉復蘇，提高蘇醒質(zhì)量，保護凝血功能。

保溫護理; 低體溫; 凝血功能; 麻醉復蘇; 人工髖關節(jié)置換術

體溫低于36℃時為低體溫，常發(fā)生于手術、麻醉中，主要因為麻醉因素、手術室溫度過低、術中暴露太多、大量冷沖洗液應用及液體輸注、使用溫度過低消毒液等，均可使患者散熱增加，降低機體溫度［1］。全身麻醉手術超過3h，一般手術超過2h，容易出現(xiàn)術中低體溫，當機體核心溫度降低0.5℃～1.0℃，就會出現(xiàn)寒戰(zhàn);寒戰(zhàn)使機體耗氧量增加4倍，機體產(chǎn)生應激反應，心率、血壓出現(xiàn)相應變化，使麻醉藥物代謝消除速度變慢，導致患者蘇醒延遲，甚至出現(xiàn)凝血機制紊亂等并發(fā)癥［2］。因此，低體溫是患者手術期間常見的護理問題之一，2011年8月至2014年8月，本研究對人工髖關節(jié)置換術實施保溫護理，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇:入組標準:①擇期實施單側“人工全髖關節(jié)置換術”患者;②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級Ⅱ～Ⅲ;③麻醉術式均采用全身麻醉，預計手術時間3～6h;④無智能及溝通障礙;⑤患者簽訂知情同意書，并同意進入本研究。排除標準:①術前體溫不在正常范圍(體溫≥37.5℃或≤36.0℃);②合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者;③合并中樞系統(tǒng)疾病影響體溫者;④近期應用抗凝藥物或合并血液病者。

1.2 一般資料:選擇2011年8月至2014年8月在我院治療的人工髖關節(jié)置換術患者60例，符合上述標準。以拋硬幣法隨機分為觀察組和對照組各30例。觀察組:男18例、女12例，年齡34～60歲，平均(47.53 ±7.68)歲。對照組:男17例、女13例，年齡31～60歲，平均(47.34±7.50)歲。兩組患者在年齡、性別相似，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.3 保溫護理:兩組患者麻醉藥物及用法均相同，均給予常規(guī)護理措施，如術前調(diào)整手術室內(nèi)環(huán)境溫度和濕度，一般溫度24℃～26℃，濕度40%～60%。觀察組患者采用保溫護理措施:①液體加熱:把電子加溫儀溫度設定為37℃，對所輸入的血液、藥液等進行有效保溫;將水溫浴箱溫度設定為42℃，對沖洗液加溫。②縮短手術操作時間。術前制定合理的手術計劃，降低手術操作時間;在進行皮膚消毒時動作要快速，盡量縮短暴露時間。③手術臺加熱。預計在手術前1h，使用電熱毯對手術臺加溫，術中如果患者身體體溫超過37.5℃，可暫停加熱［3］。④注意保暖。覆蓋術區(qū)以外部位，如將患者的肩膀用棉肩墊，上肢套上棉袖等保暖［4］。

1.4 觀察指標:①術中情況:觀察記錄輸液量、出血量及手術時間。②低體溫:運用多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測患者機體核心溫度，出現(xiàn)1次體溫低于36℃時即為低體溫［5］。③術后復蘇:觀察患者氣管拔管時間、完全清醒時間、麻醉恢復室滯留時間和寒戰(zhàn)情況［6］。⑤凝血功能。于手術前和手術結束時分別抽取患者肘靜脈血3mL，立即檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、和纖維蛋白原(FIB)。

1.5 統(tǒng)計學處理:應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＞0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 比較兩組患者術中情況:觀察組患者術中輸液量、出血量和手術時間與對照組患者相似，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者圍術期低體溫發(fā)生率比較:多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測患者機體核心溫度，觀察組2例患者監(jiān)測到體溫＜36℃，低體溫發(fā)生率6.67%;對照組10例患者監(jiān)測到體溫＜36℃，低體溫發(fā)生率33.33%，差異有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 比較兩組患者術后復蘇情況:觀察組患者在氣管拔管時間、完全清醒時間和麻醉恢復室滯留時間均短于對照組，寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者術中情況比較

表2 兩組患者術后復蘇情況比較(min)

2.4 兩組患者手術前后凝血功能比較:術前，兩組患者PT、TT、APTT和FIB指標檢測結果相似，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);手術結束時，觀察組患者PT、TT、APTT和FIB指標檢測結果與手術前相似，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而對照組與手術前比較變化顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后凝血功能比較

3 討 論

機體在正常生理狀態(tài)下，體溫是靠產(chǎn)熱和散熱兩個過程維持動態(tài)平衡，但是圍手術期環(huán)境、麻醉、大量輸液等因素作用下，機體產(chǎn)熱受到抑制，散熱增加，導致患者普遍存在不同程度體溫下降［5］。低體溫是外科手術中常見的并發(fā)癥之一，臨床發(fā)現(xiàn)大部分外科手術患者可發(fā)生輕度低體溫。低體溫對機體影響較大，增加手術風險［7～9］:①影響血氧飽和度。低體溫可減慢呼吸和心率，減少了供氧量和可利用氧量，最終器官供氧不足。②影響循環(huán)系統(tǒng)。交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺濃度升高，增加心肌做功。③影響凝血功能。低體溫則增高血液的黏稠度和纖維蛋白原，減少分泌多種凝血因子，導致凝血功能障礙，增加手術出血量。④影響麻醉后復蘇。降低麻醉藥物肝臟代謝和腎臟排泄速度，延長麻醉藥物作用時間。⑤損害免疫功能。降低中性粒細胞的作用，減少血供氧量、蛋白質(zhì)合成，延遲傷口愈合時間。

近年來，低體溫所帶來的問題在臨床逐漸受到人們的重視。在本次人工髖關節(jié)置換術的患者實施保溫護理觀察中，其低體溫發(fā)生率6.67%、寒戰(zhàn)發(fā)生率6.67%，明顯低于對照組的33.33%和46.67%;氣管拔管時間、完全清醒時間和麻醉恢復室滯留時間均短于對照組;觀察組手術前后PT、TT、APTT和FIB指標檢測結果相似，而對照組與手術前比較變化顯著。結果進一步證明，保溫護理雖然不能完全抑制手術刺激產(chǎn)生的應激反應，但能夠相對減小對機體的刺激，維持體溫穩(wěn)定，對機體生理功能和正常代謝有重要作用［10］。主要原因是保溫護理針對易引起低體溫的相關因素，從源頭給予干預:①手術環(huán)境溫度。手術室溫低于21℃，所有患者都會出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。將手術室環(huán)境溫度控制在24℃～26℃，濕度40%～60%。②暴露面積與時間。手術過程中，盡量減少裸露面積，并且手術臺加熱，棉被覆蓋等措施，減少散熱;制定詳細的手術計劃，節(jié)省手術時間。③冷稀釋。手術過程中對輸入的液體要進行預加熱，并盡量減少液體輸入量，在加溫時溫度不能超過37℃，以免破壞藥物成分。

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Effects of Intraoperative Heat－preservation Nursing on the Blood Coagulation Function and Postoperative Palinesthesia in Patients with Total Knee Prosthesis Replacement

LI Hongying， et al
(The People＇s Hospital of Renshou County，Sichuan Renshou620500，China)

Objective:To investigate the effects of intraoperative heat－preservation nursing on the blood coagulation function and postoperative palinesthesia in patients with total knee prosthesis replacement，and to reduce the operative risks.Method:A total of 60 patients were randomly divided into observation group and control group，with 30 patients in each group.All the patients were given with usual care，but the observation group given with heat－preservation nursing additionally，and the intraoperative volumes of fluid infused，blood losses，operative times，perioperative hypothermia incidences，postoperative palinesthesia conditions，and blood coagulation functions and so on in the patients of the two groups were observed and recorded.Result:The observation group had similar intraoperative volume of fluid infused，blood loss，and operative time to the control group，and the differences were statistically insignificant(P＞0.05).The incidences of hypothermia and rigor of the observation group were 6.67%，respectively，while those of the control group were 33.33%and 46.67%，respectively，and the differences were statistically significant(P＞0.05).The observation group had shorter times to tracheal extubation and complete alertness，and time of stay in the anesthetic recovery room than the control group，and the differences were statistically significant(P＞0.05).Before the operation，the patients of the two groups had similar prothrombin time(PT)，thrombin time(TT)，activated partial thromboplastin time(APTT)，and fibrinogen(FIB)results，and the differences were statistically insignificant(P＞0.05);at the end of the operation，the observation group had similar PT，TT，APTT，and FIB results to those before the operation，and the differences were statistically insignificant(P＞0.05)，but the control group had significantly changed PT，TT，APTT，and FIB results，and the differences were statistically significant(P＞0.05).Conclusion:Heat－preservation nursing can effectively reduce the incidences of hypothermia and rigor，promote postanaesthetic recovery，elevate palinesthesia quality，and protect blood coagulation function in patients with total knee prosthesis replacement.

Heat－preservation nursing; Hypothermia; Blood coagulation function; Postanaesthetic recovery; Total knee prosthesis replacement

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.052

1006－6233(2015)04－0671－04

中國高校醫(yī)學期刊臨床專項資金項目，(編號:NO11221404)