李紅英， 陳曉玉

(1.四川省仁壽縣人民醫(yī)院手術(shù)室， 四川 仁壽 620500 2.成 都 醫(yī) 學(xué) 院， 四川 成都 610081)

術(shù)中保溫護(hù)理對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者凝血功能及術(shù)后蘇醒的影響*

李紅英1， 陳曉玉2

(1.四川省仁壽縣人民醫(yī)院手術(shù)室， 四川 仁壽 620500 2.成 都 醫(yī) 學(xué) 院， 四川 成都 610081)

目的:探討術(shù)中采用保溫護(hù)理對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者凝血功能及術(shù)后蘇醒的影響，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。方法:將60例患者隨機(jī)分為觀察組30例和對(duì)照組30例，均給予常規(guī)護(hù)理措施，觀察組加用保溫護(hù)理，觀察記錄兩組術(shù)中輸液量、出血量及手術(shù)時(shí)間，圍術(shù)期低體溫發(fā)生率，術(shù)后復(fù)蘇情況及凝血功能等。結(jié)果:觀察組術(shù)中輸液量、出血量和手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組低體溫發(fā)生率6.67%、寒戰(zhàn)發(fā)生率6.67%，對(duì)照組低體溫發(fā)生率33.33%、寒戰(zhàn)發(fā)生率46.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組氣管拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間和麻醉恢復(fù)室滯留時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)前，兩組患者凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和纖維蛋白原(FIB)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察組PT、TT、APTT和FIB指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果與手術(shù)前相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而對(duì)照組與手術(shù)前比較變化顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論:保溫護(hù)理可以有效降低人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者低體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生率，促進(jìn)麻醉復(fù)蘇，提高蘇醒質(zhì)量，保護(hù)凝血功能。

保溫護(hù)理; 低體溫; 凝血功能; 麻醉復(fù)蘇; 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

體溫低于36℃時(shí)為低體溫，常發(fā)生于手術(shù)、麻醉中，主要因?yàn)槁樽硪蛩亍⑹中g(shù)室溫度過(guò)低、術(shù)中暴露太多、大量冷沖洗液應(yīng)用及液體輸注、使用溫度過(guò)低消毒液等，均可使患者散熱增加，降低機(jī)體溫度［1］。全身麻醉手術(shù)超過(guò)3h，一般手術(shù)超過(guò)2h，容易出現(xiàn)術(shù)中低體溫，當(dāng)機(jī)體核心溫度降低0.5℃～1.0℃，就會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn);寒戰(zhàn)使機(jī)體耗氧量增加4倍，機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，心率、血壓出現(xiàn)相應(yīng)變化，使麻醉藥物代謝消除速度變慢，導(dǎo)致患者蘇醒延遲，甚至出現(xiàn)凝血機(jī)制紊亂等并發(fā)癥［2］。因此，低體溫是患者手術(shù)期間常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題之一，2011年8月至2014年8月，本研究對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)實(shí)施保溫護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇:入組標(biāo)準(zhǔn):①擇期實(shí)施單側(cè)“人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”患者;②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級(jí)Ⅱ～Ⅲ;③麻醉術(shù)式均采用全身麻醉，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間3～6h;④無(wú)智能及溝通障礙;⑤患者簽訂知情同意書，并同意進(jìn)入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前體溫不在正常范圍(體溫≥37.5℃或≤36.0℃);②合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者;③合并中樞系統(tǒng)疾病影響體溫者;④近期應(yīng)用抗凝藥物或合并血液病者。

1.2 一般資料:選擇2011年8月至2014年8月在我院治療的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例，符合上述標(biāo)準(zhǔn)。以拋硬幣法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組:男18例、女12例，年齡34～60歲，平均(47.53 ±7.68)歲。對(duì)照組:男17例、女13例，年齡31～60歲，平均(47.34±7.50)歲。兩組患者在年齡、性別相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3 保溫護(hù)理:兩組患者麻醉藥物及用法均相同，均給予常規(guī)護(hù)理措施，如術(shù)前調(diào)整手術(shù)室內(nèi)環(huán)境溫度和濕度，一般溫度24℃～26℃，濕度40%～60%。觀察組患者采用保溫護(hù)理措施:①液體加熱:把電子加溫儀溫度設(shè)定為37℃，對(duì)所輸入的血液、藥液等進(jìn)行有效保溫;將水溫浴箱溫度設(shè)定為42℃，對(duì)沖洗液加溫。②縮短手術(shù)操作時(shí)間。術(shù)前制定合理的手術(shù)計(jì)劃，降低手術(shù)操作時(shí)間;在進(jìn)行皮膚消毒時(shí)動(dòng)作要快速，盡量縮短暴露時(shí)間。③手術(shù)臺(tái)加熱。預(yù)計(jì)在手術(shù)前1h，使用電熱毯對(duì)手術(shù)臺(tái)加溫，術(shù)中如果患者身體體溫超過(guò)37.5℃，可暫停加熱［3］。④注意保暖。覆蓋術(shù)區(qū)以外部位，如將患者的肩膀用棉肩墊，上肢套上棉袖等保暖［4］。

1.4 觀察指標(biāo):①術(shù)中情況:觀察記錄輸液量、出血量及手術(shù)時(shí)間。②低體溫:運(yùn)用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患者機(jī)體核心溫度，出現(xiàn)1次體溫低于36℃時(shí)即為低體溫［5］。③術(shù)后復(fù)蘇:觀察患者氣管拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間、麻醉恢復(fù)室滯留時(shí)間和寒戰(zhàn)情況［6］。⑤凝血功能。于手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束時(shí)分別抽取患者肘靜脈血3mL，立即檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、和纖維蛋白原(FIB)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＞0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組患者術(shù)中情況:觀察組患者術(shù)中輸液量、出血量和手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組患者相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者圍術(shù)期低體溫發(fā)生率比較:多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患者機(jī)體核心溫度，觀察組2例患者監(jiān)測(cè)到體溫＜36℃，低體溫發(fā)生率6.67%;對(duì)照組10例患者監(jiān)測(cè)到體溫＜36℃，低體溫發(fā)生率33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 比較兩組患者術(shù)后復(fù)蘇情況:觀察組患者在氣管拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間和麻醉恢復(fù)室滯留時(shí)間均短于對(duì)照組，寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較

表2 兩組患者術(shù)后復(fù)蘇情況比較(min)

2.4 兩組患者手術(shù)前后凝血功能比較:術(shù)前，兩組患者PT、TT、APTT和FIB指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);手術(shù)結(jié)束時(shí)，觀察組患者PT、TT、APTT和FIB指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果與手術(shù)前相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而對(duì)照組與手術(shù)前比較變化顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后凝血功能比較

3 討 論

機(jī)體在正常生理狀態(tài)下，體溫是靠產(chǎn)熱和散熱兩個(gè)過(guò)程維持動(dòng)態(tài)平衡，但是圍手術(shù)期環(huán)境、麻醉、大量輸液等因素作用下，機(jī)體產(chǎn)熱受到抑制，散熱增加，導(dǎo)致患者普遍存在不同程度體溫下降［5］。低體溫是外科手術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，臨床發(fā)現(xiàn)大部分外科手術(shù)患者可發(fā)生輕度低體溫。低體溫對(duì)機(jī)體影響較大，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［7～9］:①影響血氧飽和度。低體溫可減慢呼吸和心率，減少了供氧量和可利用氧量，最終器官供氧不足。②影響循環(huán)系統(tǒng)。交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺濃度升高，增加心肌做功。③影響凝血功能。低體溫則增高血液的黏稠度和纖維蛋白原，減少分泌多種凝血因子，導(dǎo)致凝血功能障礙，增加手術(shù)出血量。④影響麻醉后復(fù)蘇。降低麻醉藥物肝臟代謝和腎臟排泄速度，延長(zhǎng)麻醉藥物作用時(shí)間。⑤損害免疫功能。降低中性粒細(xì)胞的作用，減少血供氧量、蛋白質(zhì)合成，延遲傷口愈合時(shí)間。

近年來(lái)，低體溫所帶來(lái)的問(wèn)題在臨床逐漸受到人們的重視。在本次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者實(shí)施保溫護(hù)理觀察中，其低體溫發(fā)生率6.67%、寒戰(zhàn)發(fā)生率6.67%，明顯低于對(duì)照組的33.33%和46.67%;氣管拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間和麻醉恢復(fù)室滯留時(shí)間均短于對(duì)照組;觀察組手術(shù)前后PT、TT、APTT和FIB指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果相似，而對(duì)照組與手術(shù)前比較變化顯著。結(jié)果進(jìn)一步證明，保溫護(hù)理雖然不能完全抑制手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，但能夠相對(duì)減小對(duì)機(jī)體的刺激，維持體溫穩(wěn)定，對(duì)機(jī)體生理功能和正常代謝有重要作用［10］。主要原因是保溫護(hù)理針對(duì)易引起低體溫的相關(guān)因素，從源頭給予干預(yù):①手術(shù)環(huán)境溫度。手術(shù)室溫低于21℃，所有患者都會(huì)出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。將手術(shù)室環(huán)境溫度控制在24℃～26℃，濕度40%～60%。②暴露面積與時(shí)間。手術(shù)過(guò)程中，盡量減少裸露面積，并且手術(shù)臺(tái)加熱，棉被覆蓋等措施，減少散熱;制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。③冷稀釋。手術(shù)過(guò)程中對(duì)輸入的液體要進(jìn)行預(yù)加熱，并盡量減少液體輸入量，在加溫時(shí)溫度不能超過(guò)37℃，以免破壞藥物成分。

［1］黃慧娥，徐巧莉，李春娥.老年食管癌手術(shù)患者低體溫的原因與護(hù)理［J］.牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29(6):65～66.

［2］周像華，周紅艷，周衛(wèi)，等.保溫護(hù)理措施預(yù)防手術(shù)患者低體溫的效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12(6):205～206.

［3］劉玉，李玲.保溫護(hù)理對(duì)全身麻醉患者術(shù)中應(yīng)激及術(shù)后蘇醒影響的臨床研究［J］.河北醫(yī)學(xué)，2014，20(7):1200～1203.

［4］張文娟.手術(shù)期體溫監(jiān)測(cè)及保溫措施對(duì)創(chuàng)傷全麻手術(shù)患者的影響［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(8):123～124.

［5］馮凱，晉炳申.保溫時(shí)機(jī)的選擇對(duì)不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋患者術(shù)后恢復(fù)情況的影響［J］.濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，33 (6):410～413.

［6］鄭麗花，楊淑芬，占霖森.右美托咪定對(duì)經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)中寒戰(zhàn)反應(yīng)的影響［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014，20(5):542～544.

［7］梁輝珍.全身麻醉術(shù)后低溫病人保溫措施的研究［J］.全科護(hù)理，2011，9(1):216～217.

［8］莫朝輝.低體溫對(duì)圍術(shù)期病人的影響和護(hù)理干預(yù)［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2010，12(19):199.

［9］蔣群.術(shù)中保溫護(hù)理對(duì)腹部手術(shù)病人術(shù)后不良反應(yīng)及凝血功能的影響［J］.全科護(hù)理，2012，10(10):2606～2607.

［10］李勝云，魏薇，潘蘆翎，等.三種不同保溫措施對(duì)胃癌根治術(shù)患者體溫變化影響的研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，9(26):780～783.

Effects of Intraoperative Heat－preservation Nursing on the Blood Coagulation Function and Postoperative Palinesthesia in Patients with Total Knee Prosthesis Replacement

LI Hongying， et al
(The People＇s Hospital of Renshou County，Sichuan Renshou620500，China)

Objective:To investigate the effects of intraoperative heat－preservation nursing on the blood coagulation function and postoperative palinesthesia in patients with total knee prosthesis replacement，and to reduce the operative risks.Method:A total of 60 patients were randomly divided into observation group and control group，with 30 patients in each group.All the patients were given with usual care，but the observation group given with heat－preservation nursing additionally，and the intraoperative volumes of fluid infused，blood losses，operative times，perioperative hypothermia incidences，postoperative palinesthesia conditions，and blood coagulation functions and so on in the patients of the two groups were observed and recorded.Result:The observation group had similar intraoperative volume of fluid infused，blood loss，and operative time to the control group，and the differences were statistically insignificant(P＞0.05).The incidences of hypothermia and rigor of the observation group were 6.67%，respectively，while those of the control group were 33.33%and 46.67%，respectively，and the differences were statistically significant(P＞0.05).The observation group had shorter times to tracheal extubation and complete alertness，and time of stay in the anesthetic recovery room than the control group，and the differences were statistically significant(P＞0.05).Before the operation，the patients of the two groups had similar prothrombin time(PT)，thrombin time(TT)，activated partial thromboplastin time(APTT)，and fibrinogen(FIB)results，and the differences were statistically insignificant(P＞0.05);at the end of the operation，the observation group had similar PT，TT，APTT，and FIB results to those before the operation，and the differences were statistically insignificant(P＞0.05)，but the control group had significantly changed PT，TT，APTT，and FIB results，and the differences were statistically significant(P＞0.05).Conclusion:Heat－preservation nursing can effectively reduce the incidences of hypothermia and rigor，promote postanaesthetic recovery，elevate palinesthesia quality，and protect blood coagulation function in patients with total knee prosthesis replacement.

Heat－preservation nursing; Hypothermia; Blood coagulation function; Postanaesthetic recovery; Total knee prosthesis replacement

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.052

1006－6233(2015)04－0671－04

中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金項(xiàng)目，(編號(hào):NO11221404)