肖連波， 張玉輝， 楊 明， 周繼梧， 凌云鵬

(1.河北省滄州市中心醫(yī)院心胸外科， 河北 滄州 061001 2.北京大學第三醫(yī)院心外科， 北京 100083)

經(jīng)左胸小切口非停跳冠狀動脈搭橋術的臨床研究*

肖連波1， 張玉輝1， 楊 明1， 周繼梧1， 凌云鵬2

(1.河北省滄州市中心醫(yī)院心胸外科， 河北 滄州 061001 2.北京大學第三醫(yī)院心外科， 北京 100083)

目的:探討經(jīng)左胸小切口非停跳冠狀動脈搭橋的臨床價值，為冠心病需行搭橋手術治療的患者尋求更好的手術方案。方法:選取冠心病需行冠狀動脈搭橋手術治療的患者210例，隨機分為兩組。對照組107例，采用體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術;觀察組103例，采用經(jīng)左胸小切口非停跳冠狀動脈搭橋手術。統(tǒng)計兩組患者術后機械通氣時間、ICU時間、住院時間、術后引流量及并發(fā)癥發(fā)生率并進行比較。結果:對照組患者術后機械通氣時間、ICU時間、住院時間以及術后引流量分別為(19.21± 1.33)h、(5.08±0.57)d、(21.20±2.34)d和(997.68±96.35)mL，觀察組分別為(7.73±0.74)h、(2.83±0.16)d、(15.67±1.18)d和(901.53±89.32)mL，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。對照組患者術后出現(xiàn)腎功能不全和心律失常發(fā)生率均為6.54%，觀察組均為0.97%，觀察組術后腎功能不全和心律失常發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者術后低心排、二次開胸止血、腦血管病變、肺部感染、圍手術期心梗以及死亡發(fā)生率差別，無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論:經(jīng)左胸小切口非停跳冠狀動脈搭橋手術是一種損傷小、恢復快的手術方式，對于需行冠狀動脈搭橋手術治療的冠心病患者而言可以作為首選的治療方式。

小切口; 不停跳; 冠狀動脈搭橋

隨著老齡化社會的到來，冠心病的發(fā)病率越來越高，需要進行冠狀動脈搭橋治療的老年患者也越來越多［1］。在體外循環(huán)下進行冠狀動脈搭橋手術已經(jīng)是一種較為成熟的手術方式，但是體外循環(huán)也會對機體造成較為明顯的損害，比如稀釋性貧血等［2］。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，左胸小切口非停跳冠狀動脈搭橋近年來逐漸成為冠脈外科的新趨勢。本研究對103例冠心病患者以此項技術進行手術，現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取2011年4月至2014年3月期間我院收治的冠心病需行冠狀動脈搭橋手術治療的患者210例，隨機分為兩組。其中對照組107例，觀察組103例。所有患者CCS(加拿大心血管協(xié)會)心絞痛分級(Ⅲ～Ⅳ)級，且經(jīng)心電圖和冠狀動脈造影檢查符合冠狀動脈搭橋手術指征。兩組患者在性別、年齡、術前心射血分數(shù)(EF)、病變血管數(shù)以及術前危險因素等方面差異具有可比性(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方 法

1.2.1 對照組:采用體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術。對患者進行全身麻醉，做正中切口并劈胸骨。請麻醉師對患者的心率和血壓進行控制，顯露左前降支，使用Guidant或者Octopus3固定器穩(wěn)定心肌局部。在進行吻合時應用分流栓協(xié)助吻合口操作，吻合口應用注射器打水，保持輸液無血化［3］。

1.2.2 觀察組:采用經(jīng)左胸小切口非停跳冠狀動脈搭橋術。對患者進行全身麻醉，雙腔氣管插管。仰臥位，左胸墊高30度。右前及左后胸壁貼自動除顫電極片與體外自動除顫儀連接。左前胸第四肋間切口約6厘米，進胸后單肺通氣。放置懸吊式乳內動脈牽開系統(tǒng)(FEHLING)，在肋骨牽開的同時，可以適度牽拉抬高胸壁，從而提供良好的直視操作視野。直視下獲取LIMA，上至第一肋上緣，下至第五肋。LIMA分支使用筆式鈦夾鉗夾閉(FEHLING)。使用CTS心表固定器進行局部固定，切開冠狀動脈，內置冠脈內分流栓，吻合血管。術中保持(300～400)s活化凝血時間。手術完畢后給予1∶2魚精蛋白中和肝素。經(jīng)過檢查確認沒有出血點后在第六肋間放置胸腔引流管，關胸。

1.3 觀察指標:統(tǒng)計兩組患者術后機械通氣時間、ICU時間、住院時間以及術后引流量并進行比較。統(tǒng)計兩組患者術后低心排、腎功能不全、二次開胸止血、心律失常、腦血管病變、肺部感染、圍手術期心梗以及死亡發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理:采用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療情況:對照組患者術后機械通氣時間、ICU時間、住院時間以及術后引流量分別為(19.21±1.33) h、(5.08±0.57)d、(21.20±2.34)d和(997.68±96.35) mL，觀察組分別為(7.73±0.74)h、(2.83±0.16)d、(15.67±1.18)d和(901.53±89.32)mL，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療情況比較

2.2 并發(fā)癥:對照組患者術后出現(xiàn)腎功能不全和心律失常發(fā)生率均為6.54%，觀察組均為0.97%，觀察組術后腎功能不全和心律失常發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者術后低心排、二次開胸止血、腦血管病變、肺部感染、圍手術期心梗以及死亡發(fā)生率差別不大，無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較

3 討 論

冠心病是臨床常見的老年疾病，主要是由于冠狀血管由于粥樣硬化而造成狹窄或者閉塞，影響到心臟自身的供血，從而導致心肌缺血，嚴重者可誘發(fā)心梗而致患者死亡［4］。冠狀動脈搭橋手術是目前外科治療冠心病的有效方法。其原理是在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條新的通道，使血液繞過狹窄部位而到達遠端，為心肌提供氧氣和營養(yǎng)，改善心臟的功能［5］，因此被稱為搭橋手術。

傳統(tǒng)的冠狀動脈搭橋手術需要進行體外循環(huán)，在心臟停跳的情況下進行，但是由于體外循環(huán)的使用，可能增加患者體內炎癥因子生成和釋放，從而導致全身炎癥反應綜合征，對器官和組織造成損傷［6］。此外阻斷主動脈之后再開放必然造成心肌缺血再灌注損傷，導致心律失常，加速心肌細胞壞死。

本研究在不停跳的情況下對患者進行冠狀動脈搭橋手術，可以在整個手術過程中維持患者冠狀動脈的灌注壓，而麻醉師所使用的藥物僅僅作為一個輔助作用;而且由于心臟不停止跳動，手術過程中心臟的血流分布與手術之前也差別不大，非缺血區(qū)心內膜下不會造成缺血，而是更接近于生理狀態(tài);在手術過程中可以隨時根據(jù)需要對近端進行吻合，而無需擔心冠脈阻斷時間延長。隨著醫(yī)學模式的不斷轉變，微創(chuàng)手術越來越被患者所接受，在臨床的應用也越來越廣，經(jīng)左胸小切口游離左乳內動脈吻合做前降支是臨床較為經(jīng)典小切口微創(chuàng)冠狀動脈搭橋手術入路，其無需劈胸骨，術后疼痛減輕，而且避免了胸骨感染及畸形的發(fā)生，在術后早期患者即可下床活動，對肺功能影響較小，恢復快。

在本研究中，采取體外循環(huán)心臟停跳狀態(tài)下進行冠狀動脈搭橋手術治療的對照組患者術后機械通氣時間、ICU時間、住院時間以及術后引流量分別為(19.21 ±1.33)h、(5.08±0.57)d、(21.20±2.34)d和(997.68± 96.35)mL，術后出現(xiàn)腎功能不全和心律失常發(fā)生率分別為24.30%和58.88%，而采取經(jīng)左胸小切口非停跳冠狀動脈搭橋手術的觀察組患者則分別為(7.73±0.74)h、(2.83±0.16)d、(15.67±1.18)d、(901.53±89.32) mL、12.62%和40.78%，即經(jīng)左胸小切口非停跳冠狀動脈搭橋手術患者治療時間更短，恢復更快，損傷更小，而且術后并發(fā)癥發(fā)生幾率更低。

［1］Steinisch M，Torke P R，Haueisen J，et al.Early detection of coronary artery disease in patients studied with magnetocardiography:An automatic classification system based on signal entropy［J］.Computers in Biology and Medicine，2013，43 (2):144～153.

［2］Dao，Tam K，Voelkel，et al.Gender as a moderator between having an anxiety disorder diagnosis and coronary artery bypass grafting surgery(CABG)outcomes in rural patients［J］.Journal of Rural Health，2012，28(3):260～267.

［3］Müller－Ehmsen J，Tossios P，Schmidt M，et al.Transmurality of scar influences the effect of a hybrid－intervention with autologous bone marrow cell injection and aortocoronary bypass surgery(MNC/CABG)in patients after myocardial infarction［J］.International Journal of Cardiology，2012，156(3): 303～308.

［4］Matjaz Kukar，Igor Kononenko，Ciril Groselj，et al.Modern parameterization and explaination techniques in diagnostic decision support system:A case study in diagnostics of coronary artery disease［J］.Artificial Intelligence in Medicine，2011，52(2):77～90.

［5］Hosoba S，Suzuki T，Takashima N，et al.Successful management of refractory lethal coronary spasm after off－pump coronary bypass grafting［J］.Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2012，18(4):359～362.

［6］Williams J B，Peterson E D，Brennan J M，et al.Association between endoscopic vs open vein－graft harvesting and mortality，wound complications and cardiovascular events in patients undergoing CABG surgery［J］.JAMA，2012，308(5): 475～484.

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.026

1006－6233(2015)04－0605－04

河北省滄州市科技計劃項目，(編號:141302023)