肖連波， 張玉輝， 楊 明， 周繼梧， 凌云鵬

(1.河北省滄州市中心醫(yī)院心胸外科， 河北 滄州 061001 2.北京大學(xué)第三醫(yī)院心外科， 北京 100083)

經(jīng)左胸小切口非停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的臨床研究*

肖連波1， 張玉輝1， 楊 明1， 周繼梧1， 凌云鵬2

(1.河北省滄州市中心醫(yī)院心胸外科， 河北 滄州 061001 2.北京大學(xué)第三醫(yī)院心外科， 北京 100083)

目的:探討經(jīng)左胸小切口非停跳冠狀動(dòng)脈搭橋的臨床價(jià)值，為冠心病需行搭橋手術(shù)治療的患者尋求更好的手術(shù)方案。方法:選取冠心病需行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療的患者210例，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組107例，采用體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù);觀察組103例，采用經(jīng)左胸小切口非停跳冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后引流量及并發(fā)癥發(fā)生率并進(jìn)行比較。結(jié)果:對(duì)照組患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后引流量分別為(19.21± 1.33)h、(5.08±0.57)d、(21.20±2.34)d和(997.68±96.35)mL，觀察組分別為(7.73±0.74)h、(2.83±0.16)d、(15.67±1.18)d和(901.53±89.32)mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全和心律失常發(fā)生率均為6.54%，觀察組均為0.97%，觀察組術(shù)后腎功能不全和心律失常發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后低心排、二次開胸止血、腦血管病變、肺部感染、圍手術(shù)期心梗以及死亡發(fā)生率差別，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論:經(jīng)左胸小切口非停跳冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)是一種損傷小、恢復(fù)快的手術(shù)方式，對(duì)于需行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療的冠心病患者而言可以作為首選的治療方式。

小切口; 不停跳; 冠狀動(dòng)脈搭橋

隨著老齡化社會(huì)的到來，冠心病的發(fā)病率越來越高，需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋治療的老年患者也越來越多［1］。在體外循環(huán)下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)已經(jīng)是一種較為成熟的手術(shù)方式，但是體外循環(huán)也會(huì)對(duì)機(jī)體造成較為明顯的損害，比如稀釋性貧血等［2］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，左胸小切口非停跳冠狀動(dòng)脈搭橋近年來逐漸成為冠脈外科的新趨勢(shì)。本研究對(duì)103例冠心病患者以此項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取2011年4月至2014年3月期間我院收治的冠心病需行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療的患者210例，隨機(jī)分為兩組。其中對(duì)照組107例，觀察組103例。所有患者CCS(加拿大心血管協(xié)會(huì))心絞痛分級(jí)(Ⅲ～Ⅳ)級(jí)，且經(jīng)心電圖和冠狀動(dòng)脈造影檢查符合冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)指征。兩組患者在性別、年齡、術(shù)前心射血分?jǐn)?shù)(EF)、病變血管數(shù)以及術(shù)前危險(xiǎn)因素等方面差異具有可比性(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方 法

1.2.1 對(duì)照組:采用體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，做正中切口并劈胸骨。請(qǐng)麻醉師對(duì)患者的心率和血壓進(jìn)行控制，顯露左前降支，使用Guidant或者Octopus3固定器穩(wěn)定心肌局部。在進(jìn)行吻合時(shí)應(yīng)用分流栓協(xié)助吻合口操作，吻合口應(yīng)用注射器打水，保持輸液無血化［3］。

1.2.2 觀察組:采用經(jīng)左胸小切口非停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，雙腔氣管插管。仰臥位，左胸墊高30度。右前及左后胸壁貼自動(dòng)除顫電極片與體外自動(dòng)除顫儀連接。左前胸第四肋間切口約6厘米，進(jìn)胸后單肺通氣。放置懸吊式乳內(nèi)動(dòng)脈牽開系統(tǒng)(FEHLING)，在肋骨牽開的同時(shí)，可以適度牽拉抬高胸壁，從而提供良好的直視操作視野。直視下獲取LIMA，上至第一肋上緣，下至第五肋。LIMA分支使用筆式鈦夾鉗夾閉(FEHLING)。使用CTS心表固定器進(jìn)行局部固定，切開冠狀動(dòng)脈，內(nèi)置冠脈內(nèi)分流栓，吻合血管。術(shù)中保持(300～400)s活化凝血時(shí)間。手術(shù)完畢后給予1∶2魚精蛋白中和肝素。經(jīng)過檢查確認(rèn)沒有出血點(diǎn)后在第六肋間放置胸腔引流管，關(guān)胸。

1.3 觀察指標(biāo):統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后引流量并進(jìn)行比較。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后低心排、腎功能不全、二次開胸止血、心律失常、腦血管病變、肺部感染、圍手術(shù)期心梗以及死亡發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況:對(duì)照組患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后引流量分別為(19.21±1.33) h、(5.08±0.57)d、(21.20±2.34)d和(997.68±96.35) mL，觀察組分別為(7.73±0.74)h、(2.83±0.16)d、(15.67±1.18)d和(901.53±89.32)mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療情況比較

2.2 并發(fā)癥:對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全和心律失常發(fā)生率均為6.54%，觀察組均為0.97%，觀察組術(shù)后腎功能不全和心律失常發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后低心排、二次開胸止血、腦血管病變、肺部感染、圍手術(shù)期心梗以及死亡發(fā)生率差別不大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較

3 討 論

冠心病是臨床常見的老年疾病，主要是由于冠狀血管由于粥樣硬化而造成狹窄或者閉塞，影響到心臟自身的供血，從而導(dǎo)致心肌缺血，嚴(yán)重者可誘發(fā)心梗而致患者死亡［4］。冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)是目前外科治療冠心病的有效方法。其原理是在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條新的通道，使血液繞過狹窄部位而到達(dá)遠(yuǎn)端，為心肌提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)，改善心臟的功能［5］，因此被稱為搭橋手術(shù)。

傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)需要進(jìn)行體外循環(huán)，在心臟停跳的情況下進(jìn)行，但是由于體外循環(huán)的使用，可能增加患者體內(nèi)炎癥因子生成和釋放，從而導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，對(duì)器官和組織造成損傷［6］。此外阻斷主動(dòng)脈之后再開放必然造成心肌缺血再灌注損傷，導(dǎo)致心律失常，加速心肌細(xì)胞壞死。

本研究在不停跳的情況下對(duì)患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，可以在整個(gè)手術(shù)過程中維持患者冠狀動(dòng)脈的灌注壓，而麻醉師所使用的藥物僅僅作為一個(gè)輔助作用;而且由于心臟不停止跳動(dòng)，手術(shù)過程中心臟的血流分布與手術(shù)之前也差別不大，非缺血區(qū)心內(nèi)膜下不會(huì)造成缺血，而是更接近于生理狀態(tài);在手術(shù)過程中可以隨時(shí)根據(jù)需要對(duì)近端進(jìn)行吻合，而無需擔(dān)心冠脈阻斷時(shí)間延長(zhǎng)。隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，微創(chuàng)手術(shù)越來越被患者所接受，在臨床的應(yīng)用也越來越廣，經(jīng)左胸小切口游離左乳內(nèi)動(dòng)脈吻合做前降支是臨床較為經(jīng)典小切口微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)入路，其無需劈胸骨，術(shù)后疼痛減輕，而且避免了胸骨感染及畸形的發(fā)生，在術(shù)后早期患者即可下床活動(dòng)，對(duì)肺功能影響較小，恢復(fù)快。

在本研究中，采取體外循環(huán)心臟停跳狀態(tài)下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療的對(duì)照組患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后引流量分別為(19.21 ±1.33)h、(5.08±0.57)d、(21.20±2.34)d和(997.68± 96.35)mL，術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全和心律失常發(fā)生率分別為24.30%和58.88%，而采取經(jīng)左胸小切口非停跳冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的觀察組患者則分別為(7.73±0.74)h、(2.83±0.16)d、(15.67±1.18)d、(901.53±89.32) mL、12.62%和40.78%，即經(jīng)左胸小切口非停跳冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者治療時(shí)間更短，恢復(fù)更快，損傷更小，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率更低。

［1］Steinisch M，Torke P R，Haueisen J，et al.Early detection of coronary artery disease in patients studied with magnetocardiography:An automatic classification system based on signal entropy［J］.Computers in Biology and Medicine，2013，43 (2):144～153.

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10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.026

1006－6233(2015)04－0605－04

河北省滄州市科技計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào):141302023)