呂 喬， 劉衛(wèi)華， 程 微， 揚(yáng)子斌

(云南省大理州人民醫(yī)院骨一科， 云南 大理 671000)

Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定與融合術(shù)治療腰椎退變疾病的對比研究

呂 喬， 劉衛(wèi)華， 程 微， 揚(yáng)子斌

(云南省大理州人民醫(yī)院骨一科， 云南 大理 671000)

目的:對比分析Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定與腰椎后路椎間融合術(shù)(PLIF)治療腰椎退變疾病臨床治療效果及影像學(xué)結(jié)果。方法:收集2009年1月至2013年4月腰椎退變患者80例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為Dynesys組(Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定治療)和PLIF組(PLIF治療)，每組各40例，對比兩組臨床療效和影像學(xué)特征。結(jié)果:Dynesys組手術(shù)的平均時(shí)間為(102.3±19.23)min，短于PLIF組的(128.4± 21.87)min，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);Dynesys組術(shù)中出血量為(227.1±43.2)mL，明顯少于PLIF組的(361.2±67.3)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組患者術(shù)前ODI以及VAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪ODI以及VAS評分較術(shù)前均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P＜0.05)，手術(shù)末次隨訪兩指標(biāo)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組手術(shù)近側(cè)鄰近節(jié)段椎間高度無明顯變化，兩組術(shù)后末次隨訪節(jié)段椎間高度Dynesys組變化更明顯(P＜0.05);Dynesys組手術(shù)節(jié)段ROM由術(shù)前為7.1度下降到末次隨訪時(shí)的4.6度，而PLIF組則由術(shù)前為7.2度降至末次的0度(P＜0.05)。Dynesys組5例患者出現(xiàn)影像學(xué)中鄰近節(jié)段退變，PLIF組出現(xiàn)影像學(xué)中鄰近節(jié)段退變16例，兩組比較差有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，PLIF組出現(xiàn)1例鄰近節(jié)段退變，行二次手術(shù)。結(jié)論:Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定與腰椎后路椎間融合術(shù)均能取的理想的效果，與融合術(shù)相比，Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定對保留手術(shù)階段部分的ROM、鄰近節(jié)段椎間ROM的增幅以及鄰近節(jié)段退變的發(fā)生數(shù)率均較低。

Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定; 腰椎后路椎間融合術(shù); 腰 椎; 關(guān) 節(jié)

在臨床中，腰椎退變會(huì)引起腰椎間盤突出，引發(fā)椎管變小、狹窄甚至脫落，導(dǎo)致間盤源性腰背長期遭受慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者的工作及日常生活，同時(shí)該疾病在治療過程中較為棘手，運(yùn)用保守治療往往會(huì)達(dá)不到預(yù)期的效果，往往需要進(jìn)行開展手術(shù)治療［1］。大量研究發(fā)現(xiàn)，Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定治療臨床效果比較優(yōu)良，并能保留手術(shù)節(jié)段的關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)，也有少量文獻(xiàn)將其與融合術(shù)進(jìn)行對比研究［2］?；仡櫺苑治鲅低俗兓颊?0例分別行Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定術(shù)與融合術(shù)旨在探究其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料:收集2009年1月至2013年4月腰椎退變患者80例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為Dynesys組(Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定治療)和PLIF組(PLIF治療)，每組各40例。排除心臟、腎臟疾病以及相關(guān)并發(fā)癥，隨訪時(shí)間大于2年的腰椎退變患者。兩組的年齡、性別、疾病類型無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方 法

1.2.1 手術(shù)方法:讓患者在全麻狀態(tài)下取俯臥位，在腰部后正中切口切入，減少壓力的情況下進(jìn)行骨膜下剝離棘突椎板旁的骶棘肌，對側(cè)則采用Wiltse路到達(dá)進(jìn)行相關(guān)的暴露。Dynesys組:對腰椎椎間盤突出患者采用半椎板切除髓核摘除術(shù)，并對側(cè)潛行擴(kuò)大減壓，對腰椎椎管狹窄患者則采用全椎板切除減壓，去除增厚的黃韌帶及增生形成內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分。還需注意保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)一半。保持腰椎前凸位，在適當(dāng)?shù)膹埩η闆r下進(jìn)行椎弓根釘尾部的擴(kuò)張，對兩側(cè)上下椎弓根螺釘間的距離進(jìn)行測量，并截取相應(yīng)長度的PCU管。然后將PET繩索套入至PCU管和上下椎弓根之間，沖洗傷口，并放置引流管，隨即進(jìn)行縫合傷口［3］。PLIF組:對腰椎椎間盤突出患者亦采用半椎板切除，對腰椎椎管狹窄患者則采用全椎板切除減壓，通過椎間盤切除減壓神經(jīng)根使其徹底松懈后，緊接異體骨塊植入，對傷口進(jìn)行沖洗，放置好引流管后立即縫合傷口。

1.2.2 術(shù)后處理:于手術(shù)中對患者進(jìn)行預(yù)防感染、止血以及防脫水等針對性治療措施，術(shù)后48h內(nèi)將收口引流管拔除。Dynesys組患者可在術(shù)后5～7d根據(jù)實(shí)際可以佩戴軟性腰圍下床活動(dòng)，3個(gè)月需佩戴腰圍。PLIF組患者在術(shù)后3月內(nèi)佩戴腰部硬支具。

1.2.3 隨訪指標(biāo):術(shù)后3個(gè)月、1年以及其后每隔一年到門診復(fù)查，分別記錄兩組術(shù)前及術(shù)后隨訪Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)和疼痛視覺模擬量表(VAS)評分［5］，拍攝正側(cè)位及前屈后伸拉片，對手術(shù)節(jié)段和頭側(cè)鄰近節(jié)段椎間的高度以及ROM進(jìn)行測量。本次研究選擇術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月以及末次隨訪時(shí)的臨床指標(biāo)進(jìn)行對比研究。在癥狀學(xué)當(dāng)中將ASD定義為有臨床癥狀并且經(jīng)過影像學(xué)證實(shí)的鄰近節(jié)段退變;影像學(xué)ASD診斷:椎體滑移＞4mm，椎間盤高度降低20%，腰椎椎間盤突出或者椎管狹窄伴有椎間不穩(wěn)的癥狀，椎間盤退變的PFIRRMAN分級［1］定義為至少1級，動(dòng)力位X線片顯示鄰近節(jié)段椎體位移＞4mm或者鄰近節(jié)段上下終板角度變化＞10度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:將臨床收集的數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件處理，計(jì)量資料用(±s)表示，并采用配對t檢驗(yàn);使用χ2檢驗(yàn)處理計(jì)數(shù)資料，當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床情況比較:兩組隨訪時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);Dynesys組患者手術(shù)時(shí)間為(102.3±19.23)min，短于PLIF組的(128.4±21.87)min，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);Dynesys組術(shù)中出血量為(227.1±43.2)mL，明顯少于PLIF組組的(361.2±67.3) mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組患者術(shù)前ODI以及VAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪ODI以及VAS評分較術(shù)前均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P＜0.05)，末次隨訪兩指標(biāo)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。圍手術(shù)期無死亡病例，術(shù)后患者相關(guān)癥狀未加重，神經(jīng)功能未發(fā)生惡化。在末次隨訪時(shí)都未發(fā)現(xiàn)斷釘斷棒以及椎弓根出現(xiàn)螺釘松動(dòng)的現(xiàn)象。末次隨訪過程中兩組手術(shù)節(jié)段椎間高度較術(shù)前均有增高(P＞0.05)，而PLIF組增高更明顯，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者ODI與VAS評分結(jié)果

2.2 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較:兩組手術(shù)近側(cè)鄰近節(jié)段椎間高度無明顯變化，兩組術(shù)后末次隨訪手術(shù)節(jié)段椎間高度Dynesys組變化更明顯(P＜0.05);Dynesys組手術(shù)節(jié)段ROM由術(shù)前為7.1度下降到末次隨訪時(shí)的4.6度，而PLIF組則由術(shù)前為7.2度降至末次的0度(P＜ 0.05)。Dynesys組5例患者出現(xiàn)影像學(xué)中鄰近節(jié)段退變，PLIF組出現(xiàn)影像學(xué)中鄰近節(jié)段退變16例，兩組比較差有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，PLIF組有1例病患存在影像學(xué)鄰近節(jié)段退變，進(jìn)行了二次手術(shù)，見表3。

表3 兩組患者的影像學(xué)指標(biāo)結(jié)果

3 討 論

本次研究不難發(fā)現(xiàn)，Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定與PLIF治療腰椎退變疾病均獲得了較為理想的臨床效果，Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定是當(dāng)前臨床中運(yùn)用較為廣泛的腰椎非融合技術(shù)，主要目的是在保留固定階段的正常生理活動(dòng)度，有效的保持脊柱的穩(wěn)定性，防止造成鄰近階段的退變［4］。Dynesys組手術(shù)節(jié)段ROM由術(shù)前的7.1度下降到末次隨訪時(shí)的4.6度，而PLIF組則由術(shù)前的7.2度降至末次的0度(P＜0.05)。Dynesys組5例患者出現(xiàn)影像學(xué)中鄰近節(jié)段退變，PLIF組出現(xiàn)影像學(xué)中鄰近節(jié)段退變16例，兩組比較差有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，PLIF組有1例病患存在影像學(xué)鄰近節(jié)段退變，進(jìn)行了二次手術(shù)，此研究結(jié)果與李放研究結(jié)果類似［4］，同時(shí)本次研究顯示Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定在預(yù)防ASD發(fā)生等方面上要明顯優(yōu)于融合術(shù)。Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定術(shù)在治療時(shí)間以及出血量上都要優(yōu)于PLIF組患者，與融合術(shù)相比較而言，Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定可以做到很好的保留手術(shù)節(jié)段部分的ROM，鄰近節(jié)段椎間的ROM的增幅均顯示出現(xiàn)顯著下降。當(dāng)前臨床中Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定術(shù)用于治療腰椎退變病人，結(jié)果顯示在短期內(nèi)臨床上效果較為顯著，但是長期結(jié)果還需要進(jìn)行多中心的病例進(jìn)行隨訪研究，其不僅可以保留固定節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能，存在體內(nèi)磨損以及生物降解的證據(jù)，但是尚未存在明顯的證據(jù)證明其具有緩解和降低ASD作用，需要進(jìn)一步開展相關(guān)適應(yīng)癥以及禁忌癥的研究。

［1］張陽，李放，單建林，等.Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定與融合術(shù)治療腰椎退變疾病的對比研究［J］.脊柱外科雜志，2014，1:19～24.

［2］衛(wèi)沛然，鄒德威，陳曉明，等.后路減壓Dynesys動(dòng)態(tài)固定與后路減壓融合內(nèi)固定治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床療效的比較［J］.頸腰痛雜志，2014，2:90～95.

［3］溫永福，朱立新，閔少雄，等.ISOBAR TTL半堅(jiān)強(qiáng)動(dòng)態(tài)內(nèi)固定與堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療腰椎退行性疾病臨床療效的對比分析［J］.中國矯形外科雜志，2011，5:373～377.

［4］李放，張志成，任大江.Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)在腰椎退變性疾病治療中的應(yīng)用［J］.脊柱外科雜志，2012，5:288～292.

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10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.025

1006－6233(2015)04－0603－03