羅文廣， 葉 剛， 童 敏， 周林路

(四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科， 四川 樂(lè)山 614000)

微瓣吻合技術(shù)在慢性淚囊炎鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)中的應(yīng)用

羅文廣， 葉 剛， 童 敏， 周林路

(四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科， 四川 樂(lè)山 614000)

目的:報(bào)道在鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔造口術(shù)時(shí)使用微瓣吻合技術(shù)治療慢性淚囊炎的手術(shù)方法及療效。方法:在49例(58眼)慢性淚囊炎患者鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)中應(yīng)用微瓣吻合技術(shù)，術(shù)后隨訪(fǎng)以患者癥狀的改善及鼻內(nèi)鏡評(píng)估為主要觀(guān)察指標(biāo)。結(jié)果:隨訪(fǎng)2～12月，治愈48例(57眼)，好轉(zhuǎn)1眼，治愈率為98.2%。結(jié)論:利用微瓣吻合技術(shù)在鼻內(nèi)鏡下治療慢性淚囊炎的療效顯著，具有面部無(wú)切口疤痕、出血少、手術(shù)操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。

慢性淚囊炎; 淚囊鼻腔造孔術(shù); 微瓣吻合技術(shù)

Key words:Chronic dacryocystitis; Mucosal microflap anastomic technique; Endoscopic dacryocystorhinostomy

慢性淚囊炎是眼科的常見(jiàn)疾病，眼科醫(yī)生常采用顏面部皮膚切口進(jìn)路行淚囊鼻腔造口術(shù)，該手術(shù)后患者顏面部易遺留疤痕，且手術(shù)失敗后，眼科醫(yī)生往往難行二次手術(shù)。1989年McDonogh和Meiring相繼嘗試在鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔造口術(shù)，為慢性淚囊炎手術(shù)治療開(kāi)辟了新的途徑。該手術(shù)避免了面部皮膚切口，顏面部皮膚無(wú)疤痕且手術(shù)并發(fā)癥少，較經(jīng)鼻外進(jìn)路行淚囊鼻腔造口術(shù)有明顯優(yōu)點(diǎn)。但是，部分病例在術(shù)后造瘺口周?chē)霈F(xiàn)粘膜水腫、肉芽生長(zhǎng)或形成疤痕阻塞造瘺口，導(dǎo)致淚囊炎復(fù)發(fā)，這一直困擾著鼻科醫(yī)生。周兵教授在1995年報(bào)道了59例(69眼)慢性淚囊炎患者行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)并隨訪(fǎng)3～13月，總有效率達(dá)90.0%［1］。而國(guó)內(nèi)大多數(shù)基層醫(yī)院報(bào)道淚囊鼻腔開(kāi)放率及有效率往往較低。為此國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者在臨床實(shí)踐中探索提高淚囊鼻腔造口開(kāi)放率及提高手術(shù)有效率的方法。自2012年7月鼻科共收治49例慢性淚囊炎患者，在鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔造口術(shù)中應(yīng)用微瓣吻合技術(shù)，有效避免了淚囊造瘺口周?chē)衬と笔б鸬娜庋堪毯凵L(zhǎng)，提高了造瘺口的開(kāi)放率，并取得了非常好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料:49例(58眼)患者中，男5例，女44例，其中有5例患者曾經(jīng)在眼科行經(jīng)鼻外進(jìn)路淚囊鼻腔造口術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā);年齡21～65歲，平均年齡41.5歲。所有患者術(shù)前均行淚囊造影CT檢查，證實(shí)均為鼻淚管阻塞且無(wú)占位性病變和鼻腔鼻竇的病變。手術(shù)前常規(guī)檢查，有高血壓和糖尿病的，先行治療再擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)設(shè)備與器械:攝像觀(guān)察系統(tǒng)采用STORZ公司的單晶顯示系統(tǒng)，TianSong公司0度鼻內(nèi)鏡;眼科器械有淚道沖洗針，淚道探針;粘膜切開(kāi)使用12號(hào)手術(shù)刀片;咬除骨質(zhì)使用 Kerrison咬骨鉗(5mm，45度，Tiansong)和骨鑿(3mm，Tiansong)。

1.3 手術(shù)方法:為了便于描述，我們將手術(shù)分為以下三個(gè)步驟。

1.3.1 第一步:在中鼻甲前端附著處鼻丘位置，用12號(hào)鐮狀手術(shù)刀作一個(gè)蒂在后方的“C”形骨粘膜瓣，粘膜瓣的上界平中鼻甲根部平面，下界平鉤突中分平面，大小約15×10mm。將“C”形骨粘膜瓣向后翻轉(zhuǎn)塞入中鼻道，暴露部分上頜骨額突、淚骨和兩者之間的淚頜縫(圖1)。

1.3.2 第二步:以淚頜縫為中心，向后用骨鑿去除淚骨，向前用Kerrison咬骨鉗咬除部分上頜骨額突，形成一個(gè)約1cm的骨窗，即可暴露淚囊內(nèi)側(cè)面，呈淡藍(lán)色，略向內(nèi)側(cè)突出。為了定位準(zhǔn)確，也可用淚道探針從淚小點(diǎn)、淚小管插入淚囊，在鼻內(nèi)鏡下觀(guān)察到淚囊內(nèi)側(cè)壁被探針頂起，即可判定位置(圖2)。

1.3.3 第三步:用12號(hào)鐮狀手術(shù)刀，在淚囊內(nèi)側(cè)壁稍靠前方縱行切開(kāi)淚囊(圖3)，將切開(kāi)的淚囊內(nèi)側(cè)壁向后翻轉(zhuǎn)形成微瓣。用鼻內(nèi)鏡切鉗修剪先前預(yù)留的“C”形骨粘膜瓣成微瓣，將切開(kāi)的淚囊內(nèi)側(cè)壁微瓣和鼻腔骨粘膜微瓣用3.0帶針縫線(xiàn)縫合，形成淚囊鼻腔造瘺口(圖4)。用凡士林油條輕松填塞術(shù)腔。術(shù)后24h拔出紗條。術(shù)后常規(guī)使用左氧氟沙星滴眼液2周，鼻噴激素3周。

1.4 術(shù)后隨訪(fǎng):術(shù)后1周在鼻內(nèi)鏡下拆除鼻腔淚囊造瘺口處縫線(xiàn)，術(shù)后2周內(nèi)每天行淚道沖洗，術(shù)后1月內(nèi)每周行鼻內(nèi)鏡檢查和鼻腔處理，以后依粘膜恢復(fù)情況確定隨訪(fǎng)間隔時(shí)間。

2 結(jié)果

依照周兵教授的療效判定標(biāo)準(zhǔn)［1］，48例(57眼)治愈，流淚癥狀消失，術(shù)后2周后在鼻內(nèi)鏡下復(fù)查，除2例造瘺口前方有小肉芽珠突出，其余患者的淚囊造瘺口沒(méi)有肉芽生長(zhǎng)，造瘺口均周?chē)掀せ?，粘膜光滑，造瘺口通?圖5);這2例患者在使用鼻噴激素4周后，再行鼻內(nèi)鏡檢查，淚囊造瘺口的肉芽珠消失，造瘺口通暢。1例患者在戶(hù)外活動(dòng)時(shí)偶爾有輕度流淚癥狀，其淚道沖洗通暢，鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)淚囊造瘺口呈裂隙狀，造瘺口周?chē)衬す饣??？傆行蕿?8.2%(57眼/ 58眼)。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

3 討論

1989年McDonogh首先使用鼻內(nèi)鏡行淚囊鼻腔造口術(shù)取得成功。自此以后，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者相繼應(yīng)用此技術(shù)報(bào)告了大量的成功病例，被認(rèn)為是鼻眼相關(guān)外科的經(jīng)典手術(shù)之一。較開(kāi)放入路的傳統(tǒng)術(shù)式，其優(yōu)勢(shì)包括:創(chuàng)傷小、手術(shù)程序簡(jiǎn)化、術(shù)后恢復(fù)期短、療效好、面部無(wú)疤痕、手術(shù)失敗可以再次手術(shù)等［2］。經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐有些學(xué)者認(rèn)識(shí)到術(shù)中骨窗的大小和術(shù)后粘膜肉芽疤痕的生長(zhǎng)是提高淚囊鼻腔造瘺口開(kāi)放率和影響手術(shù)效果最重要的兩個(gè)因素。早期手術(shù)方式，直接將鼻丘處的骨粘膜和淚囊內(nèi)側(cè)壁切除，這樣造瘺口周?chē)懵兜氖中g(shù)創(chuàng)面很容易生長(zhǎng)肉芽和疤痕，造瘺口很快將再次阻塞，導(dǎo)致手術(shù)失敗。為此，周兵教授設(shè)計(jì)出蒂在上方的骨粘膜瓣來(lái)修復(fù)創(chuàng)面［3，4］，但是這種方法較為復(fù)雜，且鼻粘膜瓣和淚囊內(nèi)側(cè)壁瓣容易移位遮蓋造瘺口導(dǎo)致手術(shù)失敗;此外填塞1周的膨脹海綿導(dǎo)致鼻腔粘膜炎癥反應(yīng)重，病人痛苦大，不利于鼻粘膜恢復(fù)。因此，作者采用微瓣吻合技術(shù)，最大程度減少淚囊造瘺口周?chē)鷦?chuàng)面的裸露，又保證淚囊造瘺口通暢，成為了本文術(shù)式的主要內(nèi)容。

3.1 手術(shù)切口:術(shù)后上頜骨額突骨面裸露的多少與術(shù)中手術(shù)切口的位置和鼻丘骨粘膜瓣的大小有直接關(guān)系，鼻丘骨粘膜瓣并非越大越好，作者在中鼻甲前端的鼻丘位置作15mm×10mm大小骨粘膜瓣(圖1)，去除粘膜瓣下面的骨質(zhì)形成的骨窗剛好完整暴露淚囊和部分鼻淚管(圖2)。這樣術(shù)后淚囊造瘺口前面裸露的骨面達(dá)到了最小，避免了術(shù)后創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)。

3.2 淚囊切開(kāi)造孔與微瓣吻合:去除骨質(zhì)暴露淚囊后，在淚囊內(nèi)側(cè)壁前緣縱行切開(kāi)淚囊(圖3)，上下端橫行切開(kāi)，將切開(kāi)的淚囊內(nèi)側(cè)壁向后翻轉(zhuǎn)形成微瓣。用鼻內(nèi)鏡切鉗將先前預(yù)留的鼻丘“C”形骨粘膜瓣進(jìn)行修剪成微瓣，將淚囊內(nèi)側(cè)壁微瓣和鼻粘膜微瓣用3.0帶針縫線(xiàn)縫合，注意鼻粘膜瓣要修剪足夠短，兩個(gè)微瓣縫合后要稍微有張力，這樣形成的淚囊造瘺口就始終保持開(kāi)放狀態(tài)(圖4)。由于操作空間狹小，有些學(xué)者沒(méi)有對(duì)這兩個(gè)微瓣進(jìn)行吻合，而是直接對(duì)合在一起，用紗條進(jìn)行壓迫。這很容易導(dǎo)致微瓣退縮移位，阻塞淚囊造瘺口。作者認(rèn)為:只要仔細(xì)操作，是能夠?qū)⑦@兩個(gè)微瓣進(jìn)行縫合吻合的。微瓣吻合技術(shù)有以下優(yōu)勢(shì):吻合后的微瓣更不易移位，保證了造瘺口的開(kāi)放;便于術(shù)后24h內(nèi)拔出鼻腔內(nèi)的填塞物，從而有利于鼻腔粘膜的恢復(fù)，及時(shí)消除了流淚的癥狀，減輕了病人的痛苦;微瓣的縫合吻合技術(shù)比銀夾吻合技術(shù)在吻合部位更平整，更有利于吻合面的愈合［5］。

我們?cè)诒莾?nèi)鏡下治療慢性淚囊炎的手術(shù)中采用微瓣吻合技術(shù)，完成了49例(58眼)手術(shù)，均取得了成功，隨訪(fǎng)2～12月，治愈率為98.2%。隨訪(fǎng)中，1例小淚囊的老年患者在術(shù)后2個(gè)月發(fā)生在戶(hù)外偶爾有輕微流淚癥狀，但淚道沖洗通暢，鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)造瘺口呈裂隙狀，周?chē)衬す饣瑹o(wú)水腫。這位老年患者的癥狀與手術(shù)的淚囊造瘺口或是和老年人眼瞼松弛有關(guān)目前尚不明，有待進(jìn)一步觀(guān)察隨訪(fǎng)。

［1］周兵，唐忻，黃謙，等.鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)及其影響預(yù)后的因素分析［J］.耳鼻咽喉－頭頸外科，1995，2(4): 204～207.

［2］廖海石，林云雁，林柏洪.鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)與傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)的比較［J］.河北醫(yī)學(xué)，2009，15(9)，1054～1056.

［3］周兵，黃謙，等.改良經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)［J］.中國(guó)耳鼻咽喉－頭頸外科，2008，15(2):87～91.

［4］Wormald P J.Powered endoscopic dacryocystorhinorstomy［J］.Laryngoscope，2002，112:69～72.

［5］許庚，李源.經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊造口術(shù)［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè)，1995，19(3):80～82.

Application of Mucosal Microflap Anastomotic Technique in the Endoscopic Dacryocystorhinostomy

LUO Wenguang， YE Gang， TONG Min， et al
(The People＇s Hospital of Leshan，Sichuan Leshan614000，China)

Objective:To explore endoscopic dacryocystorhinostomy with mucosal microflap anastomic technique in the treatment of chronic dacryocystitis and follow－up results achieved with this procedure.Method:Operative and postoperative data were collected on 49 chronic dacryocystitis patients(58 eyes)who underwent endoscopic dacryocystorhinostomy with mucosal microflap anastomic technique and the effect of surgery was evaluated including symptom relief and endoscopic assessment.Result:Patients were followedup from 2 to 12 months after the surgery，yielding a success rate of 98.2%(57/58 eyes).Conclusion:Endoscopic dacryocystorhinostomy with mucosal microflap anastomic technique is an effective approach for chronic dacyocystorhinostomy，and it is an easy and safe procedure to perfom which avoids of surgical scar on the face and bleeding during the operation.

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.024

1006－6233(2015)04－0600－04