高偉星

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院麻醉科， 江蘇 昆山 215300)

臂叢神經(jīng)阻滯中右美托咪定的輔助鎮(zhèn)痛效果研究

高偉星

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院麻醉科， 江蘇 昆山 215300)

目的:探討右美托咪定在前臂骨折手術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯中的作用。方法:選擇69例前臂骨折患者，手術(shù)均采用臂叢神經(jīng)阻滯。納入患者被隨機(jī)分為三組，分別采用右美托咪定(A組)、咪達(dá)唑侖(B組)和安慰劑(生理鹽水、C組)，比較三組不同時(shí)間點(diǎn)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)，記錄三組患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分并統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果:A組中隨著麻醉和手術(shù)進(jìn)展，心率、平均動(dòng)脈壓逐漸下降，在手術(shù)開始時(shí)、復(fù)位操作和手術(shù)結(jié)束時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓均顯著低于C組。B組患者于手術(shù)切皮時(shí)和復(fù)位操作時(shí)的呼吸頻率較基礎(chǔ)值顯著降低，并且顯著低于A組和C組(P均＜0.05)。A組、B組患者在手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束時(shí)、手術(shù)后30min的VAS評(píng)分均顯著低于C組(P均＜0.05)，C組芬太尼使用量顯著高于A組和B組(P均＜0.05)。結(jié)論:右美托咪定能有效地達(dá)到臂叢神經(jīng)阻滯下前臂骨折手術(shù)的輔助鎮(zhèn)痛效果，值得臨床應(yīng)用并推廣。

目前，前臂骨折手術(shù)多采用臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉方法。臂叢神經(jīng)阻滯操作簡(jiǎn)單，效果較好，但是由于術(shù)前即存在骨折痛，患者多較緊張，并且臂叢神經(jīng)阻滯易出現(xiàn)阻滯不全，為了保證鎮(zhèn)靜的效果，術(shù)中多輔助芬太尼、咪達(dá)唑侖等進(jìn)行強(qiáng)化作用，但易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，影響手術(shù)后的患者恢復(fù)，導(dǎo)致圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加［1］。右美托咪啶(Dex)是一種新型α2－腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有較好的鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛的作用，且不引起呼吸抑制［2］。因此，本研究將通過右美托咪定用于前臂手術(shù)的前瞻性、單盲、隨機(jī)對(duì)照臨床研究，探討其用于骨折手術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的有效性及安全性，只在為右美托咪定用于前臂骨折手術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉提供理論基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象:選擇2013年1月至2014年10月本院行前臂骨折手術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯的患者共69例，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)I～Ⅱ級(jí)，上述患者經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，并簽署知情同意書(患者不知具體分組方案)，排除長(zhǎng)期接受鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物治療史，存在發(fā)熱、甲狀腺疾病、代謝性疾病、神經(jīng)肌肉疾病及腎上腺素受體激動(dòng)劑藥物過敏者。69例患者體重范圍45～80kg，年齡22～56歲，平均年齡41.6±5.7歲，記錄納入患者的一般情況、手術(shù)時(shí)間等基本資料。

1.2 麻醉方法:隨機(jī)數(shù)法將69例納入患者平均分為右美托咪定組(A組)、咪達(dá)唑侖組(B組)和對(duì)照組(C組)，三組均為23例。A組采用微量泵泵注右美托咪定，負(fù)荷量0.5g/kg，10min注射完，維持量在0.4μg· kg－1·h－1。C組以相同速率泵注生理鹽水，手術(shù)結(jié)束前A組、B組10min停藥，B組單次靜脈注入咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，用藥15min后由中、高年資麻醉醫(yī)師行臂叢神經(jīng)阻滯。術(shù)中觀察記錄患者入室、臂叢阻滯麻醉前、切皮、骨折復(fù)位、手術(shù)結(jié)束時(shí)患者心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。并由一名麻醉醫(yī)師于切皮時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后30min采用VAS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估疼痛(評(píng)估醫(yī)師不知分組情況)，若患者VAS評(píng)分≥3分，則追加靜脈注射芬太尼25μg并記錄芬太尼使用的量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，三組之間的比較采用單因素方差分析，其中兩組之間的比較采用SNK法。率的比較采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測(cè)得的數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，兩兩比較采用LSD法，以P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基本資料的比較:三組年齡、性別、平均手術(shù)時(shí)間、平均麻醉總時(shí)間等基本資料比較發(fā)現(xiàn)，各組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，顯示了各組之間具有可比性，見表1。

表1 兩組基本資料的比較

2.2 三組患者HR、MAP及RR比較:對(duì)三組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP及RR水平進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組中隨著麻醉和手術(shù)進(jìn)展，HR逐漸下降，在手術(shù)開始時(shí)、復(fù)位操作和手術(shù)結(jié)束時(shí)心率均顯著低于C組。MAP也隨著手術(shù)進(jìn)展逐漸下降，其中手術(shù)開始時(shí)、復(fù)位操作時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)的平均動(dòng)脈壓均顯著低于C組。對(duì)三組不同時(shí)間點(diǎn)呼吸頻率的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，B組患者于手術(shù)切皮時(shí)和復(fù)位操作時(shí)的呼吸頻率較入室基礎(chǔ)值顯著降低，并且顯著低于A組和C組，見表2。

表2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR MAP及RR比較

2.3 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較:對(duì)三組VAS評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，A組、B組患者在手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束時(shí)、手術(shù)后30min的VAS評(píng)分均顯著低于C組，對(duì)芬太尼的使用量比較發(fā)現(xiàn)，C組芬太尼使用量顯著高于A組和B組，見表3。

表3 三組VAS評(píng)分和芬太尼使用情況比較

3 討 論

神經(jīng)阻滯是前臂骨折手術(shù)最常用的麻醉方法，其操作簡(jiǎn)單，通常效果確切，但是前臂骨折患者多于術(shù)前即有疼痛，加之術(shù)中患者神志清醒，易引起恐懼與焦慮，導(dǎo)致心率加快、血壓升高［3］。另外，在分離骨折斷端、牽拉、內(nèi)固定時(shí)，局部疼痛及酸脹也可導(dǎo)致患者不適而無法完全耐受手術(shù)。過去研究者一直在尋找改善辦法來提高臂叢神經(jīng)阻滯手術(shù)患者的耐受情況。但是過去的麻醉方法，如氣管插管全身麻醉等，不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且常引起患者心血管應(yīng)激反應(yīng)，使呼吸道并發(fā)癥增多，而麻醉醫(yī)生也會(huì)考慮需要加用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物從而保證手術(shù)的順利實(shí)施。因此，臂叢神經(jīng)阻滯手術(shù)的術(shù)中可以考慮輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，從而有效抑制患者的應(yīng)激水平［4］。右美托咪啶是一種高選擇性的α受體激動(dòng)劑，具有抑制交感神經(jīng)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮的效果，從而減少手術(shù)期間的各種刺激如氣管插管、手術(shù)操作、牽拉等引起的血壓增高反應(yīng)，因而能為手術(shù)的整個(gè)過程提供較為穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，并且，還能減少麻醉恢復(fù)期激動(dòng)和惡心，并且沒有明顯的呼吸抑制等不良反應(yīng)［5］。

本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定組(A組)在手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓均顯著低于對(duì)照組(C組)，由此可見右美托咪定有較好的控制術(shù)中應(yīng)激因素增加而引起的心率加快和血壓增高。并且，對(duì)手術(shù)前后VAS評(píng)分和術(shù)前芬太尼的使用量上發(fā)現(xiàn)，A組患者VAS評(píng)分、芬太尼使用量顯著低于C組，這表明右美托咪定具有較好的鎮(zhèn)痛作用。并且，右美托咪定對(duì)呼吸中樞的抑制作用輕微，但咪達(dá)唑侖具有一定的呼吸抑制作用，B組患者在切皮和復(fù)位操作時(shí)出現(xiàn)了一定的呼吸抑制，呼吸頻率顯著低于其他兩組，因此輔助應(yīng)用右美托咪定較咪達(dá)唑侖具有更大的優(yōu)勢(shì)。但本研究的不足之處在于未統(tǒng)計(jì)手術(shù)前后氧飽和度的變化，這主要是因?yàn)闉榱吮ＷC患者的安全，在氧飽和度低于90%時(shí)即給予面罩吸氧，這一指標(biāo)的觀察結(jié)果將受到影響。

［1］Marhofer D，Kettner SC，Marhofer P，et al.Dexmedetomidine as an adjuvant to ropivacaine prolongs peripheral nerve block:a volunteer study［J］.Br Anaesth，2013，110(3):438～442.

［2］Abdallah FW，Brull R.Facilitatory effects of perineural dexmedetomidine on neuraxial and peripheral nerve block: a systematic review and meta－analysis［J］.Br Anaesth，2013，110(6):915～925.

［3］Rutkowska K，Knapik P，Misiolek H.The effect of dexmedetomidine sedation on brachial plexus block in patients with end－stage renal disease［J］.Eur Anaesthesiol，2009，26 (10):851～855.

［4］Swami SS，Keniya VM，Ladi SD，et al.Comparison of dexmedetomidine and clonidine(α2 agonist drugs)as an adjuvant to local anaesthesia in supraclavicular brachial plexus block:A randomised double－blind prospective study［J］.Indian Anaesth，2012，56(3):243～249.

［5］王東.子宮肌瘤切除術(shù)中運(yùn)用右美托嘧啶腰硬麻醉的鎮(zhèn)靜效果研究［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，19(9):1382～1384.

Dexmedetomidine in Brachial Plexus Block for the Upper Extremity Fracture Surgery

GAO Weixing
(The First People＇s Hospital of Kunshan，Jiangsu Kunshan215300，China)

Objective:To investigate the effect of dexmedetomidine in brachial plexus block for upper extremity fractures.Method:69 cases of patients with upper extremity fractures undertaken brachial plexus surgery were collected.Patients were divided into three groups，namely the usage of dexmedetomidine(group A)，midazolam(group B)and placebo(saline，group C).Heart rate(HR)，mean arterial pressure (MAP)and respiratory rate(RR)in different points of time were compared in three groups.VAS scores before and after surgery in three groups were recorded and statistical analysis was taken.Result:With the progress of anesthesia and surgery，heart rate and mean arterial pressure in group A were decreased at the beginning of surgery，reset operation and at the end of surgery were significantly lower than group C.At the surgical incision and reset operation in group B，respiratory rate was significantly reduced compared to baseline values，and significantly lower than in group A and group C(P＜0.05).Before surgery，at the end of surgery and 30min after surgery，VAS scores in group A，group B were significantly lower than group C(P＜0.05).The amount of fentanyl in group C was significantly higher than group A and group B(P＜0.05).Conclusion:Dexmedetomidine may effectively achieve assisted therapy in brachial plexus block analgesia for upper extremity fractures surgery，It＇s worthy of clinical application and promotion.

Dexmedetomidine; Fracture surgery; Brachial plexus anesthesia

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.022

1006－6233(2015)04－0594－04

關(guān)鍵詞:右美托咪定; 骨折手術(shù); 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉