劉勝華， 姚慶寧， 唐協(xié)林 ，黎乾科， 趙 超， 鐘 俊， 肖 奎

(四川省三臺(tái)縣人民醫(yī)院， 四川 三臺(tái) 621100)

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)高血壓性腦出血患者術(shù)后臨床療效的影響*

劉勝華， 姚慶寧＊＊， 唐協(xié)林 ，黎乾科， 趙 超， 鐘 俊， 肖 奎

(四川省三臺(tái)縣人民醫(yī)院， 四川 三臺(tái) 621100)

目的:探討顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)高血壓性腦出血患者術(shù)后近期及遠(yuǎn)期臨床療效的影響。方法:選擇合適的患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，均給予基礎(chǔ)治療，對(duì)照組采用常規(guī)方法降顱壓，觀察組根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)用脫水劑，比較二者預(yù)后情況等。結(jié)果:術(shù)后1周兩組患者NIHSS評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但是觀察組患者下降幅度較對(duì)照組大(P＜0.05)。觀察組患者電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍、腎功能損害的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者感染發(fā)生率相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。隨訪6個(gè)月，觀察組死亡率10.00%、預(yù)后良好率53.33%，對(duì)照組死亡率26.67%、預(yù)后良好率36.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有助于高血壓性腦出血患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥，降低病死率，改善患者愈后日常生活能力。

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè); 高血壓; 腦出血; 脫水劑; 小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)

腦出血后可引起顱內(nèi)壓增高，腦灌注內(nèi)壓降低，腦血流量減少，最終導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，其中顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致患者病情加重和死亡的主要原因［1］，所以，有效降低顱內(nèi)壓是減輕腦出血后繼發(fā)性腦損害的主要措施。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)已廣泛用于顱腦創(chuàng)傷的救治中，可以顯著降低重型顱腦創(chuàng)傷的病死率［2］，但是顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在高血壓性腦出血患者中的應(yīng)用報(bào)道尚少。2012年7月至2014年7月，本研究將顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用于高血壓性腦出血術(shù)后患者中，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇:入組標(biāo)準(zhǔn):①符合高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，采用小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療者;②發(fā)病至手術(shù)時(shí)間在12h以內(nèi);③根據(jù)多田公式計(jì)算血腫量在30～100mL;④格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～12分;⑤無(wú)腦疝形成;⑥患者或家屬同意進(jìn)入本研究，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①由外傷、血管畸形、動(dòng)脈瘤等原因?qū)е碌哪X出血;②入院時(shí)已出現(xiàn)腦疝;③年齡超過(guò)80歲;④合并重要器官(心肝腎肺等)功能障礙者;⑤合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫瘤等;⑥預(yù)計(jì)不能從本研究獲益者。

1.2 一般資料:選擇符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組:男17例、女13例，年齡39～78歲，平均(58.42±10.74)歲;高血壓史7～20年，平均(10.99±4.12)年。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1～12h，平均(7.37±0.46)h。入院時(shí)血壓:收縮壓150～240mmHg，平均(189.57±10.61)mmHg;舒張壓93～140mmHg，平均(118.93±7.50)mmHg。GCS評(píng)分3～12分，平均(8.18±0.46)分。對(duì)照組組:男19例、女11例，年齡38～79歲，平均(59.61±10.87)歲;高血壓史6～20年，平均(10.50±4.24)年。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1～12h，平均(7.34±0.43)h。入院時(shí)血壓:收縮壓154～242mmHg，平均(190.32±11.06)mmHg;舒張壓93～138mmHg，平均(119.12±7.52)mmHg。GCS評(píng)分3～12分，平均(8.13±0.52)分。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3 基礎(chǔ)治療:兩組患者均采用小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后行心電監(jiān)護(hù)、吸氧、控制血壓，密切觀察生命體征、神志及瞳孔變化，給予保護(hù)胃黏膜、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染及電解質(zhì)紊亂等治療。

1.4 降顱壓治療:對(duì)照組患者根據(jù)神志、瞳孔、生命體征、GCS評(píng)分及顱腦CT檢查結(jié)果變化調(diào)整脫水劑用量。觀察組患者行小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)后，將傳感器探頭直接放置血腫腔內(nèi)，連接好CAMINO MPM－1型多參數(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀(美國(guó)INTEGRA集團(tuán)卡米諾神經(jīng)保護(hù)公司生產(chǎn))，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓7d，根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)用脫水劑。將顱內(nèi)壓力＞20mmHg作為應(yīng)用脫水劑的界限，對(duì)于顱內(nèi)壓高于20mmHg的患者應(yīng)用甘露醇125mL/次，每8h一次或每6h一次，若顱內(nèi)壓仍在較高位震蕩，則給予患者呋塞米20～40mg靜脈推注;若顱內(nèi)壓在基線基礎(chǔ)上突然增加5～10mmHg，持續(xù)超過(guò)10min時(shí)及時(shí)給予甘露醇125mL快速靜滴;顱內(nèi)壓＞45mmHg，經(jīng)大劑量脫水劑治療后顱內(nèi)壓下降不明顯者，及時(shí)行去大骨瓣徹底清除血腫治療［4］。

1.5 療效評(píng)價(jià):①近期臨床療效:術(shù)前及術(shù)后1周采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院制定的神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(NIHSS)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損程度。②遠(yuǎn)期臨床療效:術(shù)后隨訪6個(gè)月，采用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分評(píng)估預(yù)后，BI評(píng)分＞85分為功能獨(dú)立，＞60～85分為中度殘疾，≤60分為重度殘疾，死亡，其中BI＞60分為預(yù)后良好，≤60分為預(yù)后不良［5］。③并發(fā)癥:觀察記錄患者住院期間感染、電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍、腎功能損害等并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期臨床療效比較:術(shù)后1周兩組患者NIHSS評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但是觀察組患者下降幅度較對(duì)照組大(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較:觀察組患者電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍、腎功能損害的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組患者感染發(fā)生率相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術(shù)前后NIHSS評(píng)分比較(分)

表2 兩組患者并發(fā)癥比較 n(%)

2.3 兩組患者遠(yuǎn)期臨床療效比較:隨訪6個(gè)月，觀察組死亡率10.00%、預(yù)后良好率53.33%，對(duì)照組死亡率26.67%、預(yù)后良好率36.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者遠(yuǎn)期臨床療效比較 n(%)

3 討 論

高血壓性腦出血是指因長(zhǎng)期的高血壓和腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血，在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占60%左右。腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，往往起病急，病情進(jìn)展快，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。高血壓性腦出血主要的病理過(guò)程是出血引起的顱內(nèi)壓增高，腦血流量減少，腦缺血缺氧，引起腦水腫，形成顱高壓，其中關(guān)鍵環(huán)節(jié)是顱內(nèi)血腫引起的顱內(nèi)壓增高［6］。因此，高血壓性腦出血治療早期行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，及時(shí)掌握顱內(nèi)壓的變化，指導(dǎo)治療非常必要。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是采用傳感器和監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)測(cè)定顱內(nèi)壓的一種方法，能夠迅速、客觀和準(zhǔn)確診斷顱內(nèi)壓增高，是判斷患者病情變化，指導(dǎo)臨床用藥和評(píng)估預(yù)后的重要手段之一。

本研究對(duì)高血壓性腦出血采用小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)后，采用常規(guī)方法降顱壓(對(duì)照組)和根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果降顱壓(觀察組)，結(jié)果顯示術(shù)后1周觀察組NIHSS評(píng)分(13.26±2.11)分，低于對(duì)照組的(17.19±2.28)分。治療期間，觀察組患者電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍、腎功能損害的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察組死亡率10.00%、預(yù)后良好率53.33%，均優(yōu)于對(duì)照組的死亡率26.67%、預(yù)后良好率36.67%。馮魯乾等［7］采用持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)輔助腦出血術(shù)后患者圍手術(shù)期脫水治療，患者預(yù)后與本研究觀察組相似。通過(guò)對(duì)本研究資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)具有以下作用:①觀察病情。持續(xù)動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，能夠及時(shí)了解顱內(nèi)壓的變化，實(shí)時(shí)采取措施，減輕由顱高壓所引發(fā)的一系列序貫性腦損傷，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血等。常規(guī)降顱壓采取的措施往往滯后，容易貽誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。②科學(xué)治療。通過(guò)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，為脫水劑的使用提供更科學(xué)、更合理的方案，避免過(guò)度應(yīng)用脫水造成電解質(zhì)紊亂、腎功能損害，并可減輕應(yīng)激性潰瘍，避免盲目性治療。③預(yù)后判斷。國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為顱內(nèi)壓持續(xù)＞40mmHg時(shí)提示預(yù)后差，因此，當(dāng)患者顱內(nèi)壓居高不下，能及時(shí)有效初步評(píng)估患者的預(yù)后。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)過(guò)程中，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，加強(qiáng)護(hù)理，減少出血和感染，保持引流管通暢等，否則影響監(jiān)測(cè)結(jié)果，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者死亡。

綜上所述，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)科學(xué)、合理、有效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，有助于高血壓性腦出血患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥，降低病死率，改善患者病后日常生活能力，有條件的醫(yī)院適合開展。

［1］秦德廣，金毅.高血壓腦出血持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2011，46(4):628～630.

［2］郭義君，曾勁松，童武松，等.顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)開顱減壓治療高血壓性腦出血的指導(dǎo)作用［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2012，9(9):481～482.

［3］全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)及臨床功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379～383.

［4］曹合利，田恒力，陳世文，等.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在高血壓性腦出血中的應(yīng)用［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2012，17 (8):341～343.

［5］王斌，李明，吳中華，等.丘腦出血破入腦室在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下行側(cè)腦室外引流術(shù)的療效觀察［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(11):86～88.

［6］Oddo M，Levine JM，Mackenzie L，et al.Brain hypoxia is associated with short－term outcome after severe traumatic brain injury independently of intracranial hypertension and low cerebral perfusion pressure［J］.Neurosurgery，2011，69(5): 1037～1045.

［7］馮魯乾，劉健，楊華，等.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)輔助腦出血術(shù)后患者圍手術(shù)期脫水治療62例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.貴州醫(yī)藥，2013，37(6):515～517.

Effects of Intracranial Pressure Monitoring on Postoperative Clinical Efficacy in Patients with Hypertensive Cerebral Hemorrhage

LIU Shenghua， et al
(The People＇s Hospital of Santai County，Sichuan Santai621100，China)

Objective:To investigate the effects of intracranial pressure monitoring on the short－term and long－term postoperative clinical efficacy in patients with hypertensive cerebral hemorrhage.Method:A total of 60 eligible patients were selected and randomly divided into observation group and control group，with 30 patients in each group.All the patients were given with basic therapies.The control group used routine method to decrease intracranial pressure，while the observation group used dehydrants according to the intracranial pressure monitoring results.The prognoses were compared between the two groups.Result:The patients of both groups had decreased national institutes of health stroke scale(NIHSS)scores at 1 week after the surgery when compared with those before the surgery，and the differences were statistically significant(P＞0.05)，but the decreasing extent of the observation group was greater than the control group(P＜0.05).The patients of the observation group had significantly lower incidences of electrolyte disturbances，stress ulcer，and renal functional lesion than those of the control group(P＜0.05)，and the patients of the two groups had similar incidences of infection，and the difference was statistically insignificant(P＜0.05).All the patients were followed up for 6 months;the death rate and eusemia rate of the observation group were 10.00% and 53.33%，respectively，while those of the control group were 26.67%and 36.67%，respectively，and the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Intracranial pressure monitoring is helpful to the postoperative neurofunctional recovery，can decrease fatality rate and incidence of complication，and can improve the activity of daily living after onset of the disease in patients with hypertensive cerebral hemorrhage.

Intracranial pressure monitoring; Hypertension; Cerebral hemorrhage; Dehydrant; Small bone window for removal of intracranial hematoma

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.013

1006－6233(2015)04－0567－04

瀘州醫(yī)學(xué)院基金資助項(xiàng)目，(編號(hào):013012)

＊＊ 通訊作者