李岸英 周 珊

(廣西玉林市婦幼保健院，玉林市 537000)

近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)在基層醫(yī)院的廣泛開展，腹腔鏡手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量成為醫(yī)院感染監(jiān)控的重點內(nèi)容之一。部分腹腔鏡由于各種原因?qū)е虑逑聪静粡氐锥鸶腥镜葒乐貑栴}日益成為臨床上的關(guān)注熱點［1］。研究表明，腹腔鏡手術(shù)器械被細菌污染后容易再感染其他患者［2］。因此腹腔鏡的清洗消毒質(zhì)量與手術(shù)患者的醫(yī)療安全有著十分重要的關(guān)系。為了解本地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)腹腔鏡器械清洗滅菌管理中存在的問題，我們對廣西玉林地區(qū)20所二級以上醫(yī)院腹腔鏡器械清洗滅菌質(zhì)量管理模式進行調(diào)查，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1．1 調(diào)查對象 廣西玉林地區(qū)開展腹腔鏡手術(shù)的二級及以上醫(yī)院，共20所。

1．2 調(diào)查方法 根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范中的有關(guān)要求，從是否實行集中處理、是否設(shè)單獨工作站、清洗人員是否固定、硬件設(shè)施的投入(超聲清洗機、高壓水氣槍、清洗刷等)、腔鏡器械與手術(shù)臺數(shù)匹配率、清洗消毒及滅菌技術(shù)操作流程、清洗消毒滅菌效果監(jiān)測等方面設(shè)計調(diào)查表，采用現(xiàn)場查看、發(fā)放調(diào)查表等方式進行調(diào)查，收集調(diào)查資料并分類統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2．1 存在問題 50%(10/20)的醫(yī)院未實行集中管理且清洗消毒流程不規(guī)范，85%(17/20)的醫(yī)院未設(shè)立單獨清洗工作站，90%的醫(yī)院清洗人員不固定和一次性包裝材料重復(fù)使用，75%的醫(yī)院必備硬件設(shè)施配備不足。

2．2 醫(yī)院建筑布局流程與設(shè)備、設(shè)施 有10所醫(yī)院腔鏡器械清洗、消毒滅菌仍設(shè)在手術(shù)室進行。由于受手術(shù)室區(qū)域的限制及設(shè)施設(shè)備不完善，腔鏡器械清洗滅菌存在區(qū)域布局及流程不合理現(xiàn)象。另10所醫(yī)院雖已集中在消毒供應(yīng)室清洗滅菌，但設(shè)備、設(shè)施配置仍不足，只有3所醫(yī)院有專門的清洗間或腔鏡工作站，其余7所醫(yī)院腔鏡器械仍與普通手術(shù)器械混用超聲清洗機及清洗池，且在去污區(qū)清洗過程中清洗流程設(shè)計不合理，腔鏡器械清洗中易出現(xiàn)從污至潔、再從潔至污逆流向的問題。

2．3 清洗滅菌質(zhì)量管理 10所醫(yī)院未制定完整具體、操作性強的回收、清洗、包裝、滅菌工作流程和質(zhì)量標準及技術(shù)規(guī)范;15所醫(yī)院清洗腔鏡器械所需的清洗工具、數(shù)量及型號配置不齊全;只有3所醫(yī)院腔鏡器械數(shù)量與手術(shù)臺數(shù)相匹配，其余17所醫(yī)院腔鏡器械配置數(shù)量少，而腔鏡手術(shù)增多、供需矛盾突出時會導(dǎo)致清洗環(huán)節(jié)欠規(guī)范;18所醫(yī)院包裝材料的使用量與器械使用頻率不匹配，包裝腔鏡器械的一次性無紡布重復(fù)使用。

2．4 監(jiān)測質(zhì)量管理 監(jiān)測手段單一。所有醫(yī)院均使用目測及帶光源放大鏡檢查法對腔鏡器械的清洗質(zhì)量做評價，因受條件限制，均不采用潛血試驗、生物熒光技術(shù)等監(jiān)測技術(shù)檢測清洗質(zhì)量。在滅菌監(jiān)測方面，生物監(jiān)測周期不規(guī)范，有2所醫(yī)院等離子滅菌生物監(jiān)測不是每天進行一次，結(jié)果無雙人審核，監(jiān)測記錄不全面，追溯性不強。

2．5 人員配置 消毒供應(yīng)中心人員配置不足，存在跨區(qū)域工作的現(xiàn)象，只有2所醫(yī)院是固定人員清洗腹腔鏡器械，其余18所醫(yī)院腔鏡器械清洗是按照班次的功能來進行，清洗人員不固定。未設(shè)立專人負責(zé)質(zhì)量管理和監(jiān)測工作，對操作人員沒有進行長期的系統(tǒng)培訓(xùn)，特別是對新購進的復(fù)雜內(nèi)鏡器械培訓(xùn)不到位。

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，本地區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)由于受建筑布局、設(shè)備、人員的制約及專業(yè)的限制，導(dǎo)致腹腔鏡器械質(zhì)量管理不到位，存在著安全隱患。

由于仍有50%醫(yī)院的腔鏡器械在手術(shù)室清洗，手術(shù)室相關(guān)清洗設(shè)施不足，執(zhí)行各操作規(guī)程的依從性不高，清洗質(zhì)量難以保證，直接影響其滅菌質(zhì)量。有研究表明［3］，消毒供應(yīng)中心采用集中式管理，器械清洗率和臨床滿意率分別提高至99．9%、99．5%，院內(nèi)感染率可由1．8%降至1．4%。因此，基層醫(yī)院應(yīng)改變理念，將腔鏡器械納入消毒供應(yīng)中心集中管理模式，按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》等三項衛(wèi)生行業(yè)標準及《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范(2004年版)》，配置必備的設(shè)備設(shè)施，條件許可下設(shè)置腔鏡器械清洗工作站或工作間，使腔鏡器械與普通手術(shù)器械分開單獨處理，保證腔鏡器械遵從清洗、消毒從污至潔一站式的流程，避免器械清洗消毒中潔污逆流現(xiàn)象。

由于所制定的清洗包裝工作流程可操作性不強，致人工清洗的效果受人為因素影響較大?；鶎俞t(yī)院應(yīng)根據(jù)本院具體情況制定規(guī)范且操作性強的腔鏡器械接收、清洗、包裝、消毒、滅菌操作流程及質(zhì)量標準，并設(shè)專人負責(zé)質(zhì)量檢測工作，切實做好腔鏡器械使用過程中各環(huán)節(jié)的質(zhì)量。器械用后及時回收至消毒供應(yīng)中心，將器械拆卸到最小單位，采用人工清洗與超聲清洗相結(jié)合的方法進行清洗。由于腔鏡器械內(nèi)徑不一致，刷子大小、尺寸不合適，會導(dǎo)致刷洗不徹底，特別是管腔很小的器械，無法觀察到內(nèi)壁的清洗效果。如果長期刷洗不干凈，器械上殘留的血、有機物等使細菌產(chǎn)生保護膜而影響滅菌效果，增加手術(shù)感染的風(fēng)險［4］，故應(yīng)選擇匹配的清洗器具，提高清洗質(zhì)量。由于成本核算與規(guī)范要求之間的矛盾，易造成一次性包裝材料的重復(fù)使用，從而影響滅菌的質(zhì)量及無菌物品的有效性，應(yīng)選擇合格的包裝材料并加強監(jiān)管，杜絕一次性包裝材料重復(fù)使用。根據(jù)器械的精密程度以及臨床對器械使用需求來選擇合適的滅菌方式，對能耐受高溫高壓的腔鏡操作器械盡量采用高壓蒸汽滅菌，對目鏡、電極線等不耐高溫的則采用環(huán)氧乙烷、過氧化氫等離子低溫滅菌系統(tǒng)等多種滅菌方式，達到最佳的滅菌效果。

調(diào)查結(jié)果顯示，85%的醫(yī)院腔鏡器械數(shù)量有限，遇接臺手術(shù)多時，腔鏡器械清洗過程中沒有足夠的時間充分清洗，會存在人為簡化清洗流程現(xiàn)象，如減少加酶清洗劑的浸泡時間而導(dǎo)致清洗不干凈;器械沒有拆卸至最小單位導(dǎo)致復(fù)雜器械關(guān)節(jié)及管腔部位易殘留污物及血跡;清洗時人為地減少管腔器械內(nèi)壁刷洗的次數(shù)及高壓水槍沖洗的時間等，致使清洗人員只注重完成清洗數(shù)量，而忽視了清洗質(zhì)量。為減少甚至杜絕以上現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院腹腔鏡手術(shù)開展情況，合理地增加腔鏡器械的周轉(zhuǎn)數(shù)量，消毒供應(yīng)室應(yīng)根據(jù)手術(shù)開展情況合理排班，做到及時清洗、及時包裝、及時滅菌，才能及時供應(yīng)腔鏡器械，緩解供需矛盾。

由于基層醫(yī)院消毒供應(yīng)中心人員配置不足，有90%的腔鏡器械清洗是按照班次的功能來進行，清洗人員不固定，職責(zé)不清，清洗質(zhì)量可追溯性不強，各操作熟練程度不夠，影響腔鏡器械清洗滅菌質(zhì)量。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須重視，根據(jù)本院腔鏡手術(shù)開展情況為消毒供應(yīng)室配備足夠人員，減少跨區(qū)域工作現(xiàn)象。建立培訓(xùn)制度，加強人員培訓(xùn)，如腔鏡器械由手術(shù)室移交到供應(yīng)室集中處理，則供應(yīng)室人員提前介入，到手術(shù)室參觀了解硬式內(nèi)鏡手術(shù)的工作流程，學(xué)習(xí)硬式內(nèi)鏡清洗、包裝、滅菌及質(zhì)量監(jiān)控等相關(guān)知識或外出參加相關(guān)培訓(xùn)，遇新購進腔鏡器械時要積極參加廠家技術(shù)人員的現(xiàn)場培訓(xùn)，同時供應(yīng)室制定腔鏡?？萍寄芘嘤?xùn)項目并分階段進行考核，從而使供應(yīng)室專職護士熟練掌握腔鏡器械的清洗、包裝、滅菌、保養(yǎng)等?？萍寄?，提高清洗人員的專業(yè)水平。

清洗滅菌效果的監(jiān)測，關(guān)系到器械的質(zhì)量安全。由于基層醫(yī)院腔鏡器械質(zhì)量監(jiān)測手段單一或不規(guī)范，清洗、滅菌質(zhì)量難以保證。消毒供應(yīng)室根據(jù)清洗、包裝、滅菌各環(huán)節(jié)的質(zhì)量標準加強質(zhì)量監(jiān)控，注重細節(jié)管理。在清洗環(huán)節(jié)，對腹腔鏡的管腔器械要配置多規(guī)格的清洗刷，刷洗時清洗刷必須見刷子兩頭，并對管腔刷洗時的次數(shù)、高壓水槍沖洗的時間、清洗的順序要作詳細的規(guī)定，以保證工作一致性，對清洗質(zhì)量的監(jiān)測評價，不僅僅停留在使用目測及帶光源放大鏡檢查方法上，而應(yīng)擴展?jié)撗囼?、生物熒光技術(shù)等，提高清洗質(zhì)量監(jiān)測手段。在滅菌環(huán)節(jié)，加強滅菌過程的監(jiān)控，做好各滅菌監(jiān)控點的記錄，保證滅菌質(zhì)量。建立監(jiān)測結(jié)果雙核對制度，設(shè)專人負責(zé)質(zhì)控工作，每天質(zhì)控，護士長采取定期或不定期檢查的方法進行質(zhì)量檢查，對檢查存在的問題，在質(zhì)量分析反饋會上進行原因分析，及時發(fā)現(xiàn)、解決各個環(huán)節(jié)存在或潛在的問題，保證腔鏡器械處理的質(zhì)量，利于醫(yī)院感染控制，保證患者安全［5］。

目前腔鏡清洗消毒不徹底所造成的手術(shù)感染率仍居高不下［6］。因此，基層醫(yī)院應(yīng)盡快實現(xiàn)手術(shù)室和消毒供應(yīng)室一體化管理，改善消毒供應(yīng)室建筑的布局以及硬件設(shè)施，重點做好消毒供應(yīng)室腔鏡器械的質(zhì)量管理，嚴格規(guī)范腔鏡器械的清洗消毒及滅菌流程，進一步完善清洗消毒及滅菌質(zhì)量的監(jiān)控制度，配置完善必需的清洗、檢查、消毒滅菌設(shè)備，保證人力和人員的素質(zhì)，注重人員的溝通配合，才能保障腔鏡器械安全可靠的使用。

［1］ 呂曉紅，楊濤濤，武 瀟．腹腔鏡清洗消毒過程中的影響因素及控制對策研究［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(16):4138－4139．

［2］ 吳志偉．后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)后發(fā)生感染的危險因素分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(8):1817－1819．

［3］ 張紅玲，陳 勁，章寶妹，等．消毒供應(yīng)室集中消毒供應(yīng)的效果評價［J］．實用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12(2):102．

［4］ 王家紅．腔鏡手術(shù)器械清洗現(xiàn)況及影響因素［J］．安徽醫(yī)學(xué)，2010，31(12):1543 －1544．

［5］ 劉 暉，歐陽容娟，黃麗玉，等．基層醫(yī)院腔鏡器械集中處理的效果觀察［J］．護理學(xué)報，2013，20(10B):20 －23．

［6］ 虎紹麗．消毒供應(yīng)室對腹腔鏡手術(shù)器械的質(zhì)量管理［J］．護理實踐與研究，2013，10(1):88 －89．