王曉莉 ，陸鳳英 ，施 敏 ，仲 樓 ，張 鵬

（1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院 a.胸外科；b.外科，江蘇 南通 226001；2.南京慶海微波電子研究所，江蘇 南京 210003）

※外科護(hù)理

38例周圍型非小細(xì)胞肺癌患者CT引導(dǎo)微波消融術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

王曉莉1a，陸鳳英1b，施 敏1a，仲 樓1a，張 鵬2

（1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院 a.胸外科；b.外科，江蘇 南通 226001；2.南京慶海微波電子研究所，江蘇 南京 210003）

總結(jié)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融治療38例周圍型非小細(xì)胞肺癌患者并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。主要并發(fā)癥包括氣胸、出血、胸腔積液、消融后綜合征、疼痛。護(hù)理措施包括術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征變化；患者平臥位或略患側(cè)臥位，保持呼吸道通暢；加強(qiáng)體溫的觀察和護(hù)理；解釋疼痛原因，消除患者顧慮，對(duì)癥處理；密切觀察患者尿量及尿色變化；鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽，保持呼吸道通暢，防止肺部感染。本研究中，全組局部控制率37%（14/38）。共發(fā)生并發(fā)癥27例次，均經(jīng)對(duì)癥處理后，癥狀明顯緩解或消失。所有患者均未發(fā)生術(shù)中和圍手術(shù)期死亡。

周圍型肺癌；CT引導(dǎo)；微波消融；并發(fā)癥；護(hù)理

經(jīng)皮穿刺微波消融是指在CT影像的引導(dǎo)下，將微波天線經(jīng)皮穿刺進(jìn)入腫瘤組織，腫瘤灶中的極性分子和帶電粒子在微波的電磁輻射場(chǎng)作用下可出現(xiàn)激烈的轉(zhuǎn)動(dòng)，從而產(chǎn)生摩擦生熱的效應(yīng)，這種效應(yīng)可使腫瘤組織在短時(shí)間內(nèi)溫度上升到70℃～160℃，此溫度足以使腫瘤內(nèi)的蛋白質(zhì)發(fā)生變性，使瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，從而起到治療腫瘤的目的[1]。研究認(rèn)為[2]，對(duì)于因心肺功能障礙及其他并發(fā)癥不能耐受或不愿行手術(shù)治療的患者，經(jīng)皮穿刺微波消融治療肺部腫瘤的效果確切，臨床療效可靠。但是，由于微波消融儀無法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)凈功率、實(shí)時(shí)控制溫度、消融針型號(hào)單一、技術(shù)要求高、無規(guī)范操作指南等原因，其術(shù)后并發(fā)癥仍需臨床工作重視[3]。本研究選取周圍型非小細(xì)胞肺癌患者38例，在CT引導(dǎo)下施行經(jīng)皮穿刺微波消融治療，總結(jié)術(shù)后并發(fā)癥的觀察及相應(yīng)的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 共納入2013年6月—2015年6月施行經(jīng)皮穿刺微波消融治療的周圍型非小細(xì)胞肺癌患者 38例。其中男 21例,女 17例,年齡 50～79（57.34±9.11）歲。共檢測(cè)出肺內(nèi)病灶41個(gè)，病灶直徑＞3.0cm者12例，≤3.0cm者26例，所有患者均經(jīng)病理確診，且均經(jīng)胸外科、腫瘤科、放療科和影像科會(huì)診。

1.2 手術(shù)方法 采用德國西門子Sensation 16排螺旋CT機(jī)進(jìn)行引導(dǎo)。使用經(jīng)皮穿刺微波消融治療，采用水循環(huán)冷卻系統(tǒng)降低天線表面溫度。根據(jù)患者的術(shù)前CT圖像，確定病灶的位置、大小、形態(tài)及與比鄰器官的關(guān)系，選擇最佳穿刺點(diǎn)、穿刺路徑及合適的微波天線。執(zhí)行消融治療時(shí)，均采用2 450 MHz微波頻率，消融功率60 W，直徑2～4cm的腫瘤消融時(shí)間為4～10min。直徑＞4cm的腫瘤行多部位疊加消融，并超出腫瘤部位0.5～1.0cm，以防腫瘤復(fù)發(fā)。消融完畢，邊拔針邊輔射微波凝固針道，術(shù)后消毒并包扎傷口，患者臥床休息。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 本研究中，全組局部控制率37%（14/38）。共發(fā)生并發(fā)癥27例次，均經(jīng)對(duì)癥處理后，癥狀明顯緩解或消失。所有患者均未發(fā)生術(shù)中和圍手術(shù)期死亡。

2 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.1 氣胸 氣胸是微波消融后最常見的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為30%～60%[4]。本研究中，出現(xiàn)氣胸者5例，其中，肺壓縮＜20%者3例，肺壓縮50%者1例及遲發(fā)型氣胸1例。分析氣胸出現(xiàn)的可能原因：（1）老年癌癥患者胸膜彈性降低，回縮差，且大多閉氣困難，配合度差，容易引起氣胸；（2）穿刺點(diǎn)定位不準(zhǔn)確，操作手法不熟練等人為因素，導(dǎo)致多次反復(fù)的微波穿刺針穿刺。護(hù)理對(duì)策：術(shù)中嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、心律、呼吸、血氧飽和度和面色等變化，并給予雙鼻塞吸氧2～3 L/min。3例少量氣胸（肺壓縮＜20%）患者無相關(guān)癥狀，未予特殊處理，手術(shù)順利完成，返回病房后給予吸氧治療，3～7 d后復(fù)查CT氣胸消失或大部分吸收。1例肺壓縮50%患者，出現(xiàn)呼吸困難癥狀，即刻協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流，加大吸氧流量，待癥狀緩解后手術(shù)順利完成。閉式引流48 h后復(fù)查胸片顯示氣胸消失，拔除引流。有報(bào)道稱[5]，少數(shù)微波消融后患者術(shù)后亦可因劇烈咳嗽等原因而出現(xiàn)遲發(fā)性氣胸，一般于微波消融術(shù)后2～3 d出現(xiàn)。因此，術(shù)后繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，觀察患者有無胸悶、胸痛、氣促等癥狀，及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行處理。本研究中1例出現(xiàn)遲發(fā)型氣胸，患者無自覺癥狀，無需特殊處理。另外，微波消融穿刺及拔針的過程中囑患者屏氣，避免穿刺針劃裂表面肺組織，同時(shí)邊加熱邊拔針，使針道邊緣組織凝固等[6]。

2.2 出血 出血的發(fā)生率＜10%，多以咳血為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重出血發(fā)生率＜1%[7]。本研究中，5例患者出現(xiàn)咳嗽伴少量鮮血，CT顯示沿穿刺針道附近的肺組織實(shí)變或毛玻璃狀影。分析原因可能是由穿刺針或微波天線在穿刺過程中，損傷肺組織或胸壁血管所致。主要護(hù)理措施為術(shù)中密切觀察生命體征及患者咳嗽、咳血情況；保持患者呼吸道通暢，平臥位或略患側(cè)臥位，禁向健側(cè)臥位或坐位，避免血液或血塊堵塞健側(cè)支氣管；頭偏向一側(cè)，防止窒息，護(hù)士及時(shí)清除氣道血液，保持呼吸道通暢，并遵醫(yī)囑靜脈推注止血藥，由于消融本身可使血液凝固，故癥狀得到控制，手術(shù)順利完成；術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息24 h，密切觀察患者的生命體征變化；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氧24 h，發(fā)生異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.3 胸腔積液 胸腔積液是皮穿刺微波消融治療非小細(xì)胞肺癌主要的術(shù)后并發(fā)癥之一，發(fā)病率在10%左右，但積液量相對(duì)較少，一般無明顯癥狀，患者可自行吸收[8]。其主要與術(shù)后胸腔積液與腫瘤或周圍肺組織受熱后局部出現(xiàn)炎性滲出有關(guān)。本研究中有4例患者在術(shù)后復(fù)查CT發(fā)生少量胸腔積液，經(jīng)密切觀察與抗炎及支持治療后自行吸收。護(hù)理對(duì)策：密切觀察患者生命體征，注意體溫變化；觀察患者有無胸悶、氣促及疼痛，出現(xiàn)上述情況警惕胸腔積液的發(fā)生；患者取半臥位，給予持續(xù)低流量吸氧；鼓勵(lì)患者臥床休息，給予高蛋白、高熱量、粗纖維飲食；做好患者心理疏導(dǎo)，告知患者可能出現(xiàn)的情況，消除患者焦慮，穩(wěn)定患者情緒；對(duì)于胸腔積液較多的患者，配合醫(yī)生進(jìn)行閉式引流，觀察引流液顏色及引流量，每日更換引流管等，本研究未出現(xiàn)此類患者。

2.4 消融后綜合征 約2/3患者可能發(fā)生，主要是由于壞死物質(zhì)的吸收和炎性因子的釋放引起，主要表現(xiàn)為發(fā)熱（38.5℃以下）、乏力、惡心、嘔吐等癥狀[3]。盡量避免長時(shí)間體溫升高，因?yàn)殚L時(shí)間發(fā)熱使機(jī)體代謝增強(qiáng)，不利于術(shù)后肺組織修復(fù)和再生。本研究有6例患者在術(shù)后第2天出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，體溫波動(dòng)在 37.5℃～39.8℃，持續(xù) 2～3 d，物理降溫及藥物對(duì)癥治療，發(fā)熱逐漸消退，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。主要護(hù)理措施為加強(qiáng)體溫的觀察和護(hù)理,術(shù)后每4～6 h監(jiān)測(cè)體溫1次，連測(cè)3 d。在發(fā)熱患者中，3例為低熱，體溫37.3～38.0℃，囑患者多喝水，未予特殊處理；2例患者體溫＞38.5℃，采用乙醇或溫水擦浴，囑患者多飲用溫開水，同時(shí)吲哚美辛栓50 mg肛塞；1例患者體溫＞39.0℃，復(fù)查CT提示肺部感染，考慮可能是因?yàn)榇死颊咴谛g(shù)前已合并腫瘤周圍炎癥，可能為腫瘤所致阻塞性炎癥，手術(shù)時(shí)并未痊愈，導(dǎo)致術(shù)后體溫持續(xù)升高。因此，建議如果患者治療前存在感染，應(yīng)在其感染痊愈后再行微波治療。查明病因后，給予頭孢哌酮2 g，溶于100mL氯化鈉靜脈滴注,每次滴注時(shí)間30～60min,2次/d;對(duì)體弱者防止散熱期因大量出汗而虛脫,及時(shí)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。

2.5 疼痛護(hù)理 本研究采用長海疼痛尺對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估[9]，包括術(shù)中和術(shù)后疼痛護(hù)理。疼痛主要是因?yàn)橹委熕碌慕M織炎性水腫，被膜張力增高引起，深呼吸時(shí)疼痛加劇。護(hù)理措施：耐心與患者交流，轉(zhuǎn)移其注意力；鼓勵(lì)患者說出疼痛程度，觀察面部表情，了解患者疼痛程度；解釋出現(xiàn)疼痛的原因，通過撫摸的方式安慰患者，減輕緊張情緒；注意觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，有異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。本研究術(shù)中發(fā)生中度疼痛者3例，2例通過調(diào)整穿刺深度疼痛緩解，1例遵醫(yī)囑給予強(qiáng)痛定100 mg肌內(nèi)注射，疼痛得以緩解，患者能堅(jiān)持完成治療。本研究中，術(shù)后發(fā)生輕度疼痛者4例。治療后的疼痛一般較為局限，且程度較輕，持續(xù)時(shí)間較短，3～6 h可緩解或消失，無需特殊處理。主要通過心理疏導(dǎo)，分散注意力，充分休息等對(duì)癥護(hù)理，必要時(shí)給予止痛藥物應(yīng)用后均緩解。

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R473.73

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.24.054

2015-08-02

國家科技支撐計(jì)劃課題（2012BAI15B08）

王曉莉（1965-），女，江蘇南通人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

仲 樓（1981-），男，江蘇南通人，碩士研究生學(xué)歷，副主任醫(yī)師，主任。

吳艷妮]