黃勤杰　施超

[摘要] 目的 探討高齡急性壞疽性膽囊炎患者外科治療方法。 方法 對收治的38例高齡（>75歲）急性壞疽性膽囊炎患者的臨床手術(shù)資料進(jìn)行回顧分析。 結(jié)果 本組38例患者，27例行一期膽囊切除術(shù)，行膽囊造瘺術(shù)11例，其中1例因感染中毒性休克死亡。 結(jié)論 對于急性壞疽性膽囊炎應(yīng)盡可能采取外科手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞] 高齡；壞疽性膽囊炎；經(jīng)腹手術(shù)

[中圖分類號] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）24-157-03

Clinical observation of trans-abdominal operation treatment of senile acute gangrenous cholecystitis of 38 cases

HUANG Qinjie SHI Chao

Qidong City People's Hospital，Qidong 226200，China

[Abstract] Objective To study the surgical treatment method of senile acute gangrenous cholecystitis. Methods 38 cases of elder patients（>75）with acute gangrenous cholecystitis were retrospective analysis. Results Of the 38 patients，27 cases received one-stage cholecystectomy，11 cases underwent cholecystostomy and 1 cases died as septic shock. Conclusion Surgical operation in the treatment of acute gangrenous cholecystitis should be widely used as far as possible.Surgical operation in the treatment of acute gangrenous cholecystitis should be widely used as far as possible.

[Key words] Advanced age；Gangrenous Cholecystitis；Trans-abdominal operation

隨著中國經(jīng)濟的發(fā)展，國人的飲食習(xí)慣也發(fā)生了改變，脂肪的攝入量也急劇增加。目前，國人膽囊炎的發(fā)病率也逐年增加。老年人的身體機能下降，早期出現(xiàn)急性膽囊炎時，可能無臨床表現(xiàn)，極易發(fā)展成急性壞疽性膽囊炎。急性壞疽性膽囊炎是急性膽囊炎中一種最嚴(yán)重的類型，容易出現(xiàn)穿孔[1-2]。而高齡患者常合并有心肺方面的疾病，因此高齡的急性壞疽性膽囊炎患者臨床治療比較困難，病死率高。我院從2010年1月～2013年12月共收治38例高齡急性壞疽性膽囊炎患者，現(xiàn)就其臨床治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例：男16例，女22例；年齡75～83歲，中位年齡78歲。所有患者都有慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石病史，病史8～21年。本組患者均有不同程度的右上腹痛反復(fù)發(fā)作病史。有21例有高血壓，18例有冠心病，11例有慢性支氣管炎、肺氣腫，11例有糖尿病。其中合并有兩種疾病的有22例，有三種或三種以上的有9例。

1.2 輔助檢查

所有病例均行B超檢查：所有患者均有膽囊內(nèi)絮狀物或結(jié)石，膽囊腫大，膽囊管壁增厚，膽囊壁毛糙，膽囊周圍有滲出31例，28例患者出現(xiàn)囊壁呈雙邊征。CT或MRCP檢查24例，膽囊均腫大，膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石或伴結(jié)石嵌頓，膽囊內(nèi)有絮狀物，密度不均，膽囊周圍均有滲出。

1.3 治療方法

所有38例患者均給予急診手術(shù)治療。所有患者均給予補液擴容等圍手術(shù)期處理， 術(shù)中探查膽囊均有腫大，膽囊壁壞疽，膽囊內(nèi)積膿，膽囊周圍粘連。27例行一期膽囊切除。11例僅給予吸出膽汁，取出結(jié)石，行膽囊造瘺術(shù)，取部分膽壁組織病檢，部分患者二期再給予行膽囊切除術(shù)。術(shù)中均給予生理鹽水局部沖洗，術(shù)后給予引流。38例患者術(shù)后病理報告均為急性壞疽性膽囊炎。

2 結(jié)果

一期給予膽囊切除的患者均病情治愈出院，其中有4例出現(xiàn)切口感染，切口不愈合裂開，二期縫合后治愈。行膽囊造瘺術(shù)患者7例出現(xiàn)好轉(zhuǎn)后給予行二期膽囊切除術(shù)，3例未再行二期膽囊切除術(shù)，保留膽囊造瘺，1例因感染中毒性休克死亡。一期給予膽囊切除的患者平均住院11.3d，行膽囊造瘺術(shù)患者平均住院15.5d。

3 討論

急性膽囊炎是由于結(jié)石或其他原因引起膽囊管梗阻，膽汁回流不暢，膽囊內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)膽囊壁繼發(fā)水腫。如梗阻持續(xù)會引起膽囊壁血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致膽囊壁壞疽及穿孔[3]，其實急性膽囊炎發(fā)展的最后階段[4]，膽囊切除治療是其標(biāo)準(zhǔn)治療方法[5]。老齡患者對疼痛敏感性反應(yīng)遲鈍，腹部肌肉松弛，皮下脂肪增多，可能出現(xiàn)膽囊炎已經(jīng)非常嚴(yán)重，但臨床表現(xiàn)不典型[6-7]。B超檢查是診斷急性壞疽性膽囊炎較敏感的方法之一，且方便易行。急性壞疽性膽囊炎B超表現(xiàn)主要為膽囊腫大，膽囊壁增厚、毛糙，膽囊內(nèi)有絮狀物并有結(jié)石，囊壁呈雙邊征。B超檢查可作為本病的首選檢查方法[8]。CT或MRI檢查表現(xiàn)為膽囊腫大，膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)密度不均伴結(jié)石，膽囊周圍有滲出考慮膽囊有梗阻壞疽。急性壞疽性膽囊炎起病急，病情重，同時老齡患者的各臟器功能出現(xiàn)減退，且常合并有其他臟器疾病，因此手術(shù)的耐受能力差，手術(shù)風(fēng)險高。但急性壞疽性膽囊炎常累及膽囊壁全層，膽囊穿孔的發(fā)生率極高，容易出現(xiàn)穿孔后膽汁性腹膜炎，引起死亡[9-10]。因此如果條件允許，應(yīng)盡可能給予早期手術(shù)治療[11]。急性壞疽性膽囊炎膽囊后壁和膽囊床粘連非常緊密，此時如果給予強行剝離，易會導(dǎo)致患者膽囊床出現(xiàn)撕脫，并且難以止血。而部分急性壞疽性膽囊炎其Calot三角會出現(xiàn)嚴(yán)重充血和水腫，而使膽囊管和肝總管難以辨別，如果強行分離，則會導(dǎo)致發(fā)生誤傷，引起術(shù)后的膽瘺[12-13]。因此，有11例患者因膽囊壺腹部水腫、膽囊三角粘連嚴(yán)重、解剖不清，我們只給予吸出膽汁、取出結(jié)石減壓后行膽囊造瘺術(shù)。這樣可以縮短麻醉和手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險，而且又減壓了膽囊，術(shù)后有效的抗感染治療，治療仍取得滿意效果，有7例在好轉(zhuǎn)后給予行二期膽囊切除術(shù)。但膽囊造瘺術(shù)只是減壓了膽囊，局部感染依然存在，其預(yù)后不及一期切除患者。一期切除患者均治愈出院，只有4例出現(xiàn)切口感染，給予了二期縫合后治愈。而行膽囊造瘺術(shù)患者有3例未能再行二期膽囊切除術(shù)，1例因感染中毒性休克死亡。同時一期給予膽囊切除的患者平均住院11.3d，較行膽囊造瘺術(shù)患者平均住院15.5d明顯縮短。目前腹腔鏡已廣泛的運用于普通外科的各種類型的手術(shù)。有學(xué)者運用腹腔鏡進(jìn)行急性壞疽性膽囊炎的治療也取得很好的效果[14-15]。腹腔鏡雖然創(chuàng)傷小，但發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹、膽管損傷等情況的可能性較高[16]，同時膽囊三角區(qū)炎癥滲出增多，組織粘連緊密，周圍組織明顯水腫，難以顯露膽總管、膽囊動脈、膽囊管等，非常容易出血[17-18]，因此運用腹腔鏡進(jìn)行急性壞疽性膽囊炎的治療，對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求較高，這不利于基層普通外科醫(yī)師采用。同時手術(shù)時間也較傳統(tǒng)開腹手術(shù)時間長，這將延長老年患者的麻醉時間，這會增加老年患者的麻醉及手術(shù)風(fēng)險。因此我們認(rèn)為在基層醫(yī)院應(yīng)盡可能采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行治療。同時如果條件不能行一期手術(shù)切除膽囊治療，也應(yīng)盡可能給予膽囊造瘺術(shù)來減壓膽囊為急性壞疽性膽囊炎的治療爭取機會。endprint

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（收稿日期：2014-10-10）endprint