楊運(yùn)運(yùn)等

[摘要] 目的 討論陰囊及包皮壞疽的診治。 方法 通過對(duì)我院陰囊包皮壞疽患者的診治，討論其行之有效的診斷及治療。 結(jié)果 陰囊壞疽患者1例死亡，1例治愈，包皮壞疽患者治愈。 結(jié)論 不管陰囊壞疽或包皮壞疽，早期診斷，果斷處理非常重要，治療期間加強(qiáng)護(hù)理有利于減少患者住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 陰囊壞疽；包皮壞疽；手術(shù)切開；抗感染

[中圖分類號(hào)] R697.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）24-117-03

Scrotal gangrene in 2 cases and simple wrapping gangrene diagnosis and treatment experience of 1 cases and review of the literature

YANG Yunyun1 WU Jianjun1 LIAO Jiqiang1 XU Jixiu2 WANG Jingqi2

1.Departmen of Urology， General Hospital of Datong Coal Mine Group Company， Datong 037003， China；2.Department of Urology， First Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001，China

[Abstract] Objective To discuss the diagnosis and treatment of scrotum and wrapping gangrene. Mdthods Through our hospital for treatment of gangrene patients scrotum foreskin to discuss effective diagnosis and treatment. Results Scrotum gangrene patients 1 case death， 1 cases were cured， the foreskin gangrene patients were cured. Conclusion No matter the scrotum gangrene or wrapping gangrene， early diagnosis， decisive processing is very important， during treatment to strengthen nursing is beneficial to reduce the in-hospital time， save medical expense， improve the quality of life.

[Key words] Scrotum gangrene； Wrapping gangrene； Open surgical； Fight infection

陰囊壞疽是臨床上極為少見的且嚴(yán)重的陰囊感染壞死性炎癥，其特點(diǎn)為起病急，進(jìn)展快，病情嚴(yán)重，處理不當(dāng)可危及患者生命，單純包皮壞疽在臨床上則更為少見，其特點(diǎn)同陰囊壞疽。對(duì)2012年9月～2013年5月我院收治2例陰囊壞疽及1例包皮壞疽患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 病例1

患者男性，87歲，主因陰囊腫痛5d，出現(xiàn)惡臭2d入院，平素下肢活動(dòng)不便，長期臥床，5d前出現(xiàn)陰囊發(fā)紅，瘙癢，反復(fù)抓撓后于第3天出現(xiàn)皮膚局部顏色變黑，伴惡臭，既往有直腸癌病史，無糖尿病史。入院查體：體溫38.9℃，血壓90/70mm Hg，心率120次/min，精神差，陰囊腫脹明顯，約15cm×10cm，中隔處皮膚壞死變黑約10cm×8cm，皮下波動(dòng)感，表面滲出較多，有惡臭，觸痛明顯，陰莖及腹股溝區(qū)皮膚發(fā)紅，呈炎性改變。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 13.9×109/L，血小板32×109/L，血沉20mm/第1小時(shí)，尿素氮33.34mmol/L，肌酐292μmol/L，血葡萄糖7.65mmol/L。入院后積極完善相關(guān)檢查，給予抗感染、支持對(duì)癥治療，在全身麻醉下行陰囊壞疽切除術(shù)+陰囊膿腫引流術(shù)，沿壞疽外緣約1cm

處將壞死陰囊皮膚全部切除，放出膿性液約300mL，術(shù)中留取膿液培養(yǎng)，切除皮膚邊緣有鮮血流出，探查睪丸血供良好，分別以雙氧水、碘伏及生理鹽水沖洗，放置引流管，創(chuàng)面以油紗覆蓋。術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗生素+甲硝唑聯(lián)合抗感染治療，同時(shí)給予控制血糖及全身支持治療。術(shù)后第5個(gè)小時(shí)患者出現(xiàn)意識(shí)不清，表情淡漠，呼之不應(yīng)，血壓波動(dòng)在90～120/40～70mm Hg，心率95～120次/min，切口敷料完全浸濕，陰莖包皮皮色變黑，陰囊壞死組織進(jìn)一步擴(kuò)大，給予更換敷料，急查心電圖提示異位心律，房顫，15min后患者嘔血數(shù)口，呈噴射狀，查體：淺昏迷狀，頸項(xiàng)強(qiáng)直，瞳孔散大，對(duì)光反射尚存在，兩肺呼吸音粗，雙側(cè)病理征陽性，考慮高顱壓癥狀，患者家屬放棄治療，自動(dòng)出院，經(jīng)隨訪，患者出院后35min于家中死亡。術(shù)后膿液培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：溶血性鏈球菌及類桿菌感染。

1.2 病例2

患者男性，37歲，主因陰囊腫脹4d，變黑1d入院，患者腰椎外傷截癱18年，臍水平以下感覺減退，大小便失禁，會(huì)陰部衛(wèi)生差，4d前妻子幫助清洗時(shí)發(fā)現(xiàn)患者陰囊及肛周紅腫，未重視，1d前發(fā)現(xiàn)陰囊皮膚變黑伴惡臭入院，查體：體溫38.9℃，血壓131/81mm Hg，心臟聽診未見異常，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，陰囊明顯腫大約14cm×13cm表面皮膚廣泛壞疽變黑，觸之較硬，壞疽兩側(cè)皮膚色紅、腫脹，皮膚略軟，皮下有波動(dòng)感，表面有破潰，惡臭明顯，會(huì)陰及肛周皮膚色紅，兩次腹股溝區(qū)皮膚顏色紅腫。急查血常規(guī)WBC 22.1×109/L，壞疽處分泌物培養(yǎng)為大腸桿菌。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，支持對(duì)癥治療同時(shí)全身麻醉下行陰囊清創(chuàng)引流術(shù)，徹底切除陰囊壞死皮膚，至皮緣血供良好部位，暴露雙側(cè)睪丸、附睪，見血供良好，雙側(cè)腹股溝區(qū)、會(huì)陰部多處切開引流，以雙氧水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗，放置引流條，局部包扎。術(shù)后給予聯(lián)合三種廣譜抗生素靜脈點(diǎn)滴，全身營養(yǎng)支持治療，每日清洗創(chuàng)面兩次，清除分泌物，濕鹽水紗布保護(hù)睪丸、附睪。陰囊再生能力強(qiáng)，未植皮，20d后行二期縫合，患者康復(fù)出院。endprint

1.3 病例3

患者男性，19歲，主因包皮紅腫伴發(fā)熱3d入院，從事汽車修理工作，手部長期沾滿油漬，小便時(shí)油漬常沾染陰莖，3d前出現(xiàn)背側(cè)包皮內(nèi)板破潰，逐漸加重，潰瘍面進(jìn)行性增大，局部疼痛伴發(fā)熱，口服藥物未見好轉(zhuǎn)，1d前陰莖包皮背側(cè)皮膚變黑伴高熱，體溫高達(dá)39.4℃，入院查體：包皮過長，包皮明顯腫脹，包皮背側(cè)皮膚變黑、壞死，面積約1.5cm，包皮內(nèi)板可見潰瘍面約2.0cm，有膿性分泌物伴惡臭，觸痛明顯。診斷為包皮壞疽。入院急查血常規(guī)，白細(xì)胞20.05×109/L，分泌物培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希桿菌感染，生化檢測(cè)未見異常。完善術(shù)前準(zhǔn)備在腰硬聯(lián)合麻醉下行包皮壞疽切除+包皮環(huán)切術(shù)，距包皮背側(cè)皮膚壞死區(qū)1cm將包皮整塊切除，深度達(dá)陰莖白膜，觀察創(chuàng)面血運(yùn)良好，切緣紅潤，給予一期縫合，同時(shí)以冠狀溝為標(biāo)準(zhǔn)剪掉多余包皮，行包皮環(huán)切術(shù)。術(shù)后給予三代頭孢菌素+甲硝唑聯(lián)合抗感染，術(shù)后第一日，患者體溫下降，為37.2℃，包皮水腫明顯減輕，無進(jìn)一步感染趨勢(shì)，復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞16.6×109/L，術(shù)后7d，切口愈合良好，水腫消退，血常規(guī)恢復(fù)正常，體溫正常，出院。

2 結(jié)果

3例患者，1例為老年男性，全身感染中毒性休克，顱內(nèi)高壓死亡；1例中年男性，病情較重，但診斷及治療及時(shí)，行二期縫合，治愈出院；1例青年男性，為單純包皮壞疽，治療及時(shí)，一期縫合，治愈出院。

3 討論

陰囊壞疽是一種少見的暴發(fā)性發(fā)作、進(jìn)展迅速的壞死性筋膜炎，最常侵犯肛周及外生殖器，也可發(fā)生在腹股溝、下腹部、下肢等部位[1]。死亡率高達(dá)35%[2]。本病常由厭氧菌和需氧菌混合感染所致，一般沿會(huì)陰部皮下淺筋膜播散，很少累及睪丸。本病常見的易感因素有糖尿病、肥胖、吸煙、酗酒等，糖尿病是陰囊壞疽的主要誘因之一。常見需氧菌為大腸桿菌，金黃色葡萄球菌，鏈球菌等，常見厭氧菌為產(chǎn)氣莢膜桿菌，擬桿菌，肺炎球菌等，偶有真菌或寄生蟲引起本病者[3]。以上病例1例有腸癌病史，年齡較大，身體抵抗力降低；1例截癱，大小便失禁，個(gè)人衛(wèi)生差；1例與平時(shí)生活不潔有關(guān)。我們認(rèn)為除上述主要誘因外，身體狀況、個(gè)人衛(wèi)生、局部皮膚破損也是引起陰囊壞疽的常見原因。

本病起病急、進(jìn)展快，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診治直接關(guān)系到患者愈后，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)、體檢可明確診斷，無需借助特殊檢查手段，但B超、KUB、MRI有助于診斷及確定清創(chuàng)范圍[4-6]。B超檢查早期可見陰囊壁水腫增厚，陰囊皮下積氣等，CT檢查可以在臨床出現(xiàn)皮膚壞死前觀察到氣體或軟組織的水腫，對(duì)早期診斷有重要意義，同時(shí)還可以指導(dǎo)外科切開引流的范圍[7]。臨床上很多患者往往在就診時(shí)陰囊皮膚已經(jīng)變黑，皮下波動(dòng)感明顯，惡臭，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病的宣傳及知識(shí)普及，使社會(huì)加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)本病的警覺性，為臨床治療爭取時(shí)間，提高治療效果，減少并發(fā)癥，減輕患者痛苦。

陰囊及包皮壞疽的治療應(yīng)采取手術(shù)治療為主，抗感染、全身支持、對(duì)癥治療為輔的綜合治療方法。近年來由于采用聯(lián)合抗生素應(yīng)用及一期清創(chuàng)，二期陰囊成形術(shù)，治療效果良好[8]。本病治療原則為：（1）早期聯(lián)合應(yīng)2～3種廣譜抗生素控制感染，待藥敏結(jié)果回報(bào)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選敏感抗生素[9]；（2）及早多處切開腫脹皮膚進(jìn)行引流減輕陰囊皮膚張力，無論是否有皮膚壞死，只要陰囊出現(xiàn)波動(dòng)感，需及時(shí)、徹底清除壞死組織，要徹底切至皮膚與皮下組織不易分離處，切除皮緣至有明顯血供的正常皮膚組織處，切除壞死組織可減少毒素的吸收，同時(shí)防止陰囊皮膚繼續(xù)大面積壞死，創(chuàng)面需用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗；（3）全身支持療法，必要時(shí)輸注新鮮全血，適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；（4）積極治療原發(fā)病[10]；（5）術(shù)后密切觀察病情變化，壞死是否繼續(xù)擴(kuò)散，切口及時(shí)換藥，及時(shí)清除壞死組織。經(jīng)上述處理，體溫多2～4d內(nèi)恢復(fù)正常，皮膚壞死得到控制。

本次報(bào)道3例患者，第1例患者年齡較大，有直腸癌病史，身體條件較差，入院時(shí)患者病情已較重，出現(xiàn)感染性休克，雖經(jīng)手術(shù)，抗炎，對(duì)癥，全身支持治療，效果不佳，感染中毒性休克繼續(xù)加重，高顱壓，患者死亡。第2例患者較重，但患者年齡較年輕，經(jīng)積極治療，創(chuàng)面行二期縫合，恢復(fù)良好。第3例患者更為少見，為單純包皮壞疽，及時(shí)就診，治療及時(shí)，行一期縫合，治愈出院，若病情繼續(xù)拖延可引起陰莖及陰囊壞疽。我們認(rèn)為不管陰囊壞疽或包皮壞疽，早期診斷，果斷處理非常重要，治療期間加強(qiáng)護(hù)理有利于減少患者住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量[11-13]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李凡，李兵，劉述成，等.Fournier壞疽1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床泌尿外科雜志，2012，27（4）：244-246.

[2] 王磊，王麗軍，鐘一鳴，等.烏干達(dá)陰囊壞疽78例臨床診治體會(huì)[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013（8）：117-119.

[3] 劉杰，王偉，李剛，等.陰囊壞疽6例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（15）：135-136.

[4] Kiran RP. Foourniers Gangrene： A review of 1726 cases[J].BR J Surg，2000，87（3）：1596.

[5] 黃春明，郭光瓊，袁松柏，等.陰囊壞疽的治療體會(huì)（附14例報(bào)告）[J].中華泌尿外科雜志，2006，27（10）：710-712.

[6] 杜春，郭亮.陰囊壞疽的早期診斷與治療附3例報(bào)告[J].健康必讀，2013，12（6）：34.

[7] Levenson RB，Singh AK，NoveIIine RA. Fournier gangrene：roIe of imaging [J]. Radiographics，2008，28（1）：519-528.

[8] 朱德淳，李文吉.陰囊壞疽診治體會(huì)[J].中華泌尿外科雜志，2004，25（4）：776.

[9] 劉杰，王偉，李剛，等.陰囊壞疽6例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（15）：135-136.

[10] 朱德淳，李文吉，范海濤，等.陰囊壞疽診治體會(huì)[J].中華泌尿外科雜志，2004，25（11）：776.

[11] 石家潤，陳騁，申吉泓，等.陰莖、陰囊壞疽15例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（26）：5482-5484.

[12] 張栩亮，權(quán)偉合，梁志恒，等.特發(fā)性陰囊壞疽診治報(bào)告（附5例報(bào)告） [J].臨床泌尿外科雜志，2011，26（10）：775-776.

[13] 李堅(jiān)勇，楊華，何俊，等.陰囊壞疽的診斷和治療（附13例報(bào)告）[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，33（1）：128-129.

（收稿日期：2014-09-15）endprint