胥萍瑤

(四川省腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，成都 610041)

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·臨床探討·

重癥監(jiān)護(hù)病房病原菌調(diào)查及耐藥監(jiān)測

胥萍瑤

(四川省腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，成都 610041)

目的 了解重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者病原菌的分布及對抗菌藥物的耐藥性，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。方法 收集四川省腫瘤醫(yī)院ICU 2012年1月至2014年12月分離到的非重復(fù)細(xì)菌536株，采用自動化儀器法進(jìn)行藥敏試驗(yàn),結(jié)果按CLSI 2012年版標(biāo)準(zhǔn)判讀，采用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 536株細(xì)菌中革蘭陰性菌452株，占84.3%；革蘭陽性菌84株，占15.7%。肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌為最常見菌，分別占22.2%、17.9%、14.0%、9.5%和8.6%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率為66.7%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬。腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗菌藥物仍高度敏感。鮑曼不動桿菌對亞胺培南及美羅培南的耐藥率為71.6%和74.2%。結(jié)論 ICU患者以呼吸道感染為主，病原菌以革蘭陰性桿菌為主。細(xì)菌耐藥性呈增長趨勢，應(yīng)引起注意，及早采取防控措施。

重癥監(jiān)護(hù)病房；病原菌；耐藥監(jiān)測

近年來，各類抗菌藥物的廣泛使用使院內(nèi)感染率逐步上升,而重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者由于存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、機(jī)體免疫功能下降、大量使用抗菌藥物及頻繁接受侵入性操作，極易引起醫(yī)院感染并出現(xiàn)耐藥。為了能準(zhǔn)確掌握細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥動態(tài)及變遷，指導(dǎo)臨床合理用藥，現(xiàn)將本院ICU 2012年1月至2014年12月患者病原菌的分布及耐藥情況進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌種來源 本院微生物室2012年1月至2014年12月臨床分離到的病原菌共3 439株(剔除重復(fù)患者同一部位相同細(xì)菌后)，其中明確ICU來源有536株。按統(tǒng)一方案進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 普通細(xì)菌采用西門子MicroScan 4系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)，肺炎鏈球菌及其他鏈球菌屬、流感嗜血桿菌等采用法國生物梅里埃藥敏板條。部分補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)采用MH瓊脂，藥敏紙片購自英國Oxiod公司。

1.3 質(zhì)量控制 按照CLSI要求進(jìn)行質(zhì)量控制，質(zhì)控菌株包括：大腸埃希菌(ATCC 25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)、金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、肺炎鏈球菌(ATCC 49619)及流感嗜血菌(ATCC 49247)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 判斷標(biāo)準(zhǔn)按照CLSI 2012標(biāo)準(zhǔn)[1]，結(jié)果用WHONET 5.6軟件分析。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)菌分布及標(biāo)本來源 共收集到536株臨床分離菌，革蘭陰性桿菌占84.3%(452/536),其中肺炎克雷伯菌位列第1;革蘭陽性球菌占15.7%(84/536)，以金黃色葡萄球菌為主。其分布分別是肺炎克雷伯菌119株(22.2%)，鮑曼不動桿菌 96株(17.9%),銅綠假單胞菌75株(14.0%),金黃色葡萄球菌51株(9.5%),大腸埃希菌 46株(8.6%),嗜麥芽窄食單胞菌24株(4.5%),陰溝腸桿菌24株(4.5%),洛菲不動桿菌11株(2.1%),黏質(zhì)沙雷菌8株(1.5%)，屎腸球菌8株(1.5%)，表皮葡萄球菌7株(1.3%)，產(chǎn)氣腸桿菌7株(1.3%),溶血不動桿菌6株(1.1%)，洋蔥伯克霍爾德菌5株(0.9%)，產(chǎn)酸克雷伯菌4株(0.7%)，糞腸球菌 4株(0.7%)，其他41株(7.6%)。前5位細(xì)菌分別為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌，分別占22.2%、17.9%、14.0%、9.5%、8.6%。所分離的病原菌主要來源呼吸道、血液及尿液標(biāo)本。

2.2 主要病原菌耐藥情況

2.2.1 金黃色葡萄球菌耐藥情況 見表1。共檢出金黃色葡萄球菌51株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)34株，占66.7%。未檢出對萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀耐藥的菌株。

表1 金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.2.2 腸桿菌科細(xì)菌對常見抗菌藥物的耐藥情況 見表2。此次監(jiān)測腸桿菌科細(xì)菌排在前3位的是肺炎克雷伯菌119株，大腸桿菌46株，陰溝腸桿菌24株。碳青霉烯類抗菌藥物對所有腸桿菌科細(xì)菌保持較高活性。大腸埃希菌對3代頭孢、喹諾酮類抗菌藥物耐藥較為嚴(yán)重。

表2 肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

續(xù)表2 肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.2.3 非發(fā)酵菌主要耐藥性 見表3。鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌及嗜麥芽窄食單胞菌為非發(fā)酵菌的前3位。除了復(fù)方磺胺甲惡唑、左氧氟沙星，鮑曼不動桿菌對絕大多數(shù)抗菌藥物耐藥率高于65.0%。銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物耐藥性明顯低于鮑曼不動桿菌。

表3 3種非發(fā)酵菌對15種抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

注：-表示無數(shù)據(jù)。

3 討 論

ICU是危重患者集中監(jiān)護(hù)和治療的地方，感染是這些患者的主要并發(fā)癥，同時由于抗菌藥物大量使用，細(xì)菌耐藥性也最為嚴(yán)重，使病原菌構(gòu)成及細(xì)菌耐藥性與非ICU住院患者有較大差異。本次監(jiān)測的病原菌主要來源于呼吸道標(biāo)本，占84%，其余為血液及尿液等標(biāo)本。由于ICU 患者氣管內(nèi)插管或氣管切開等侵入性操作較多，易損傷黏膜而影響纖毛清除功能，使病原菌易與分泌物一起進(jìn)入下呼吸道，從而使呼吸道成為最常見的感染部位[1]。

本研究共分離出細(xì)菌536株，以革蘭陰性桿菌為主(84.3%),明顯高于全院同期水平(77.5%)，也高于國內(nèi)相關(guān)報(bào)道[2-4]。革蘭陽性球菌占15.7%，以金黃色葡萄球菌為主，排名前5位細(xì)菌分別是肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌，國內(nèi)報(bào)道大多是鮑曼不動桿菌或銅綠假單胞菌占最大比例[2-4]。

金黃色葡萄球菌中MRSA的分離率為66.7%，明顯高于本院同期水平(22.57%)，同時也明顯高于四川[5]及全國相關(guān)報(bào)道[6]。原因可能是2012年初，本院ICU、胸科等曾發(fā)生一次MRSA的小范圍流行，之后本院加強(qiáng)了對MRSA感染或定植患者的隔離，強(qiáng)化手衛(wèi)生，對重點(diǎn)科室進(jìn)行主動篩查等干預(yù)措施，已使本院MRSA檢出率逐年降低?？偟膩碚f，耐甲氧西林葡萄球菌對臨床絕大多數(shù)抗菌藥物耐藥性要顯著高于非甲氧西林耐藥菌株。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株。

腸桿菌科細(xì)菌中，大腸桿菌對除頭孢他啶以外的第3、4代頭孢菌素耐藥率均大于50.0%，這可能與第3代頭孢臨床使用增多有關(guān)。阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦對腸桿菌科細(xì)菌仍保持較高活性，但總體抗菌活性最高的是碳青霉烯類抗菌藥物，尚未在ICU分離出耐藥菌株。僅2014年本院其他病區(qū)就分離出2例大腸桿菌、3例肺炎克雷伯菌及1例陰溝腸桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥。近年來，相關(guān)報(bào)道也指出耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌(CRE)逐年增多，多黏菌素類(包括多黏菌素B和黏菌素)、替加環(huán)素、磷霉素和阿米卡星對CRE菌株有良好的抗菌活性，可選擇黏菌素或阿米卡星聯(lián)合碳青霉烯類，黏菌素聯(lián)合替加環(huán)素等治療方案[7-10]。

非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌對美羅培南耐藥性高達(dá)30.0%，對其他常用抗菌藥物耐藥率分布在1.4%～25.7%。鮑曼不動桿菌耐藥情況較為嚴(yán)重，除了對復(fù)方磺胺甲惡唑及左氧氟沙星的耐藥率分別為37.5%和56.2%，對其他常規(guī)藥物，包括碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率都大于65.0%。多重耐藥鮑曼不動桿菌易發(fā)生交叉感染，引起醫(yī)院感染暴發(fā)，臨床治療困難，病死率高。對這類細(xì)菌加做頭孢哌酮/舒巴坦及替加環(huán)素藥敏試驗(yàn)，這兩種抗菌藥物顯示出較好抗菌活性，可供臨床參考用藥。

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1672-9455(2015)23-3576-03

2015-04-03

2015-06-25)