李艷君，錢揚(yáng)會，丁毅偉，丁賠賠，郝秀紅，趙強(qiáng)元

(海軍總醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100048)

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·臨床探討·

近3年某院肺炎克雷伯桿菌分離及耐藥情況分析

李艷君，錢揚(yáng)會，丁毅偉，丁賠賠，郝秀紅，趙強(qiáng)元△

(海軍總醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100048)

目的 了解海軍總醫(yī)院近3年來肺炎克雷伯桿菌的分離和耐藥變遷情況，為臨床用藥提供參考。方法 臨床送檢標(biāo)本分離培養(yǎng)后用VITEK 2 COMPACT進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥物敏感性檢測，應(yīng)用WHONET軟件和SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 肺炎克雷伯桿菌的分離率從2012年的9.53%上升至2014年的10.91%；痰標(biāo)本是主要來源，占53.11%，其次是尿液和血液標(biāo)本，分別占19.71%和11.46%。耐藥方面對哌拉西林和氨芐西林耐藥率高達(dá)100.00%；對頭孢菌素類抗菌藥物耐藥率大都在50.00%～70.00%，低于50.00%的有頭孢他啶、頭孢吡肟和頭孢替坦；與2013年相比，2014年耐藥率增幅超過50.00%的藥物有5種，增幅最高的為碳青霉烯類抗菌藥物，超過 150.00%。結(jié)論 肺炎克雷伯桿菌的分離率呈上升趨勢，多種藥物耐藥率增幅明顯，應(yīng)引起臨床廣泛關(guān)注。

肺炎克雷伯桿菌；分布；耐藥率；升高

肺炎克雷伯桿菌為革蘭陰性桿菌，屬腸桿菌科克雷伯桿菌屬，廣泛存在于自然環(huán)境，是導(dǎo)致院內(nèi)感染的主要病原菌之一[1-2]。近年來，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用和多種介入治療方法的開展，肺炎克雷伯桿菌引起各類感染的發(fā)生率居高不下[3]。自2014年以來，本院在臨床工作中不斷檢測到泛耐藥肺炎克雷伯桿菌，所以有必要對近3年本院肺炎克雷伯桿菌的分離和耐藥情況進(jìn)行分析，為臨床用藥提供參考，進(jìn)而控制多重及泛耐藥菌株增加。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1 030株肺炎克雷伯桿菌分離自2012年1月至2014年12月本院住院患者，其中男661例，女369例，年齡0～97歲，標(biāo)本類型以痰、尿、靜脈血和分泌物為主，還包括膿液、腦脊液等其他類型的標(biāo)本。

1.2 儀器與試劑 VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定及藥敏分析儀及其配套鑒定(GN)、藥敏卡片(AST-GN09)，Bact/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀和分離培養(yǎng)基均為法國 BioMerienx公司產(chǎn)品。

1.3 方法 對送檢標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)，次日挑取純培養(yǎng)菌落，應(yīng)用VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定及藥敏分析儀進(jìn)行菌種鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)，相關(guān)操作嚴(yán)格按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。結(jié)果參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會2011～2013年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHO細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)提供的WHONET5.6軟件和Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析匯總，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS17.0軟件進(jìn)行，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肺炎克雷伯桿菌的分離率 見表1。

表1 肺炎克雷伯桿菌分離結(jié)果

2.2 肺炎克雷伯桿菌分離來源 2012～2014年1 030株肺炎克雷伯桿菌標(biāo)本分離情況及構(gòu)成比分別是痰液547株(53.11%)，尿液203株(19.71%)，靜脈血118株(11.46%)，分泌物58株(5.63%)，膿液27株(2.62%)，咽拭子21株(2.04%)，引流液18株(1.75%)，腦脊液10株(0.97%)，導(dǎo)管7株(0.68%)，宮頸拭子4株(0.39%),膽汁4株(0.39%),氣管刷片4株(0.39%),腹水3株(0.29%),胸腔積液2株(0.19%),其他4株(0.39%)。4種主要標(biāo)本來源各年度構(gòu)成比變化趨勢見圖1。

圖1 4種主要標(biāo)本來源各年度構(gòu)成比變化趨勢圖

2.3 2012～2014年肺炎克雷伯桿菌耐藥變遷情況分析 見表2。

表2 22種抗菌藥物對肺炎克雷伯桿菌耐藥率(%)

續(xù)表2 22種抗菌藥物對肺炎克雷伯桿菌耐藥率(%)

注：增幅表示2014年比2013年耐藥率的增幅；P值表示 2014年與2013年耐藥率比較的P值；-表示無數(shù)據(jù)。

3 討 論

肺炎克雷伯桿菌是臨床常見的院內(nèi)感染病原菌，導(dǎo)致感染類型多樣，從本文的分析結(jié)果來看，肺炎克雷伯桿菌的分離和耐藥情況不容樂觀，多重和泛耐藥株的出現(xiàn)給臨床合理用藥提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。

首先從3年肺炎克雷伯桿菌的臨床分離情況來看(表1)，從2012～2014年，由肺炎克雷伯桿菌引起的臨床感染例數(shù)和所占比例呈逐年上升趨勢，尤其在2014年，其感染例數(shù)為385例，所占比例達(dá)10.91%，超出2013年的1.2%，與文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道一致，應(yīng)引起臨床醫(yī)生廣泛關(guān)注。

其次從感染來源來看(表2)，肺炎克雷伯桿菌可以引發(fā)多種部位的感染，包括呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血流感染、顱腦感染等，其中以呼吸系統(tǒng)感染最常見，占53.11%；其次為泌尿系感染，占19.71%；血流感染位居第3，占11.46%。上述3類是肺炎克雷伯桿菌感染的主要部位，占所有感染的84.94%，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道一致。從標(biāo)本來源年度變化趨勢來看(圖1)，血流感染呈上升趨勢，分離率從2012年的7.99%上升至2014年的12.99%，與其相反，痰液標(biāo)本中肺炎克雷伯桿菌的分離率略有下降，可能與上呼吸道標(biāo)本送檢的規(guī)范化及臨床醫(yī)生對血培養(yǎng)的日益關(guān)注有關(guān)。

最值得關(guān)注的肺炎克雷伯桿菌耐藥變遷情況(表3)，該病原菌對哌拉西林和氨芐西林的耐藥最為嚴(yán)重，2013和2014年已達(dá)到100.00%耐藥；對于第1、2代頭孢菌素類抗菌藥物，其耐藥率在60.00%左右，變化趨勢不明顯。第3代頭孢菌素中的頭孢哌酮和頭孢曲松，耐藥率與第1、2代頭孢菌素類抗菌藥物相當(dāng)；頭孢他啶耐藥率稍低，在50.00%以下，但是2014年的耐藥率比2013年升高了8.85%，頭孢替坦耐藥率最低，3年來統(tǒng)計(jì)未超過20.00%，可能與本院未使用該藥物進(jìn)行相關(guān)治療有關(guān)；與第1、2代頭孢菌素相比，第4代頭孢菌素頭孢吡肟的耐藥率較低，2014年僅為32.21%。氟喹諾酮類藥物常用于肺炎克雷伯桿菌引起的泌尿系感染，敏感性較好，但2014年耐藥率顯著高于2013年，應(yīng)該引起重視。哌拉西林/他唑巴坦是本院常用的治療革蘭陰性菌感染的抗菌藥物，2012年和2013年耐藥率僅為11.51%和11.73%，但是到了2014年迅速升高至23.64%，給臨床用藥敲響了警鐘。耐藥變化最為嚴(yán)重的當(dāng)屬碳青霉烯類抗菌藥物，2012年和2013年對亞胺培南和美羅培南耐藥率已經(jīng)接近8.00%，高于文獻(xiàn)[7-8]的報(bào)道，到2014年，肺炎克雷伯桿菌對上述兩種藥物的耐藥率接近20.00%，與前一年度相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。目前國內(nèi)外許多報(bào)道進(jìn)行耐碳青霉烯類抗菌藥物肺炎克雷伯桿菌耐藥基因檢測，以攜帶 KPC-2酶基因?yàn)槎嘁奫9-11]。對于本院日益增多的耐碳青霉烯類抗菌藥物肺炎克雷伯桿菌的耐藥機(jī)制研究，是下一步將要進(jìn)行的工作。

綜上所述，肺炎克雷伯桿菌近年來分離率呈上升趨勢，自2014年以來，該病原菌對多種抗菌藥物的耐藥率大幅度提高，尤其是碳青霉烯類抗菌藥物。如果不采取措施控制肺炎克雷伯桿菌引起院內(nèi)感染的發(fā)生率，合理選擇抗菌藥物，有理由擔(dān)憂肺炎克雷伯桿菌將成為繼鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌以后又一種多藥耐藥的細(xì)菌，給臨床治療和院內(nèi)感染的控制帶來更為棘手的難題。

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△通訊作者，E-mail：zhaoqiangyuan001@126.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.23.052

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2015-06-21)