朱 琳，陳 鵬

(江蘇省徐州市中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 221000)

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·臨床探討·

甲氨蝶呤聯(lián)合雷公藤多苷與單用甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎效果比較

朱 琳，陳 鵬

(江蘇省徐州市中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 221000)

目的 研究甲氨蝶呤聯(lián)合雷公藤多苷與單用甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的差異。方法 選擇2012年1月至2014年6月于徐州市中醫(yī)院治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期患者共70例，按照治療方案分為治療組與對照組。對照組：患者予葉酸、鈣劑等對癥治療，予甲氨蝶呤10 mg，每周1次，口服，共計(jì)8周。前4周予10 mg以下潑尼松，劑量視患者病情而定。治療組：在對照組治療的基礎(chǔ)上予雷公藤多苷20 mg，每日3次，口服。觀察患者治療后2、4、8周時患者紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及關(guān)節(jié)壓痛數(shù)的變化。觀察治療組治療效果與關(guān)節(jié)功能分級的關(guān)系。結(jié)果 經(jīng)過8周治療，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療后各項(xiàng)指標(biāo)明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組關(guān)節(jié)功能Ⅰ、Ⅱ級患者有效率達(dá)到100.00%，關(guān)節(jié)功能Ⅲ級患者有效率達(dá)到90.00%，關(guān)節(jié)功能IV級患者有效率達(dá)到66.67%。結(jié)論 甲氨蝶呤聯(lián)合雷公藤多苷與單用甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎比較，聯(lián)合用藥效果更好，而且病情越輕，效果越明顯。

甲氨蝶呤；雷公藤多苷；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；療效

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是以炎性骨滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病，其病因尚不清楚，以小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對稱性侵襲炎性反應(yīng)為主要特征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，甚至喪失勞動能力[1-3]。RA的治療方案目前以甲氨蝶呤為基礎(chǔ)治療藥物。本院從2012年開始聯(lián)合使用甲氨蝶呤和雷公藤多苷治療RA，取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)將病例進(jìn)行整理，以便為后續(xù)臨床工作提供更好的理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年6月于本院治療的RA活動期患者共70例，按照治療方案分為治療組與對照組。治療組共41例，其中男14例，女27例；年齡36～72歲，平均(47.68±15.33)歲；病程3個月至13年，平均(4.69±4.58)年；關(guān)節(jié)功能Ⅰ級16例，Ⅱ級12例，Ⅲ級10例，Ⅳ級3例。對照組29例，其中男9例，女20例；年齡35～70歲，平均(46.81±16.05)歲；病程3個月至14年，平均(5.10±4.76)年；關(guān)節(jié)功能Ⅰ級8例，Ⅱ級12例，Ⅲ級7例，Ⅳ級2例。兩組患者性別、年齡、病程、病情差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)所有患者均符合2010年美國風(fēng)濕病協(xié)會RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)所有患者均有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵超過30 min、紅細(xì)胞沉降率(ESR)>30 mm/h、C反應(yīng)蛋白(CRP)>10 mg/L。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有嚴(yán)重的心、肝、腎、血液等其他系統(tǒng)疾病的患者。(2)有活動性潰瘍的患者。(3)1個月內(nèi)有免疫抑制劑、青霉胺、氯喹等藥物應(yīng)用史的患者。(4)孕婦、哺乳期婦女及未婚、未育的患者。

1.4 關(guān)節(jié)功能分級(Steinbroker分級標(biāo)準(zhǔn))[4]Ⅰ級：正常進(jìn)行日?；顒雍凸ぷ?；Ⅱ級：部分日?；顒雍凸ぷ魇芟?，一般日常生活和工作活動能正常進(jìn)行；Ⅲ級：大部分日?；顒雍凸ぷ魇芟?，僅能夠進(jìn)行一般的日常活動；Ⅳ級：日常生活和工作均不能自理。

1.5 方法

1.5.1 對照組患者予葉酸、鈣劑等對癥治療，予甲氨蝶呤10 mg，每周1次，口服，共計(jì)8周。前4周予10 mg以下潑尼松，劑量視患者病情而定。

1.5.2 治療組患者在對照組治療基礎(chǔ)上予雷公藤多苷20 mg，口服，每日3次。

1.6 分析指標(biāo) 觀察患者治療后2、4、8周時患者ESR、CRP、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及關(guān)節(jié)壓痛數(shù)及DAS28的變化。觀察治療組治療效果與關(guān)節(jié)功能分級的關(guān)系。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)[5](1)緩解：關(guān)節(jié)腫痛、晨僵消失或者基本消失，ESR、CRP基本恢復(fù)正常。(2)顯效：關(guān)節(jié)腫痛、晨僵明顯緩解，各項(xiàng)指標(biāo)較治療前改善2/3以上。(3)有效：關(guān)節(jié)腫痛、晨僵緩解，各項(xiàng)指標(biāo)較治療前改善1/3。無效：患者臨床癥狀及各項(xiàng)指標(biāo)均無變化甚至加重。有效率=(緩解+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)變化 見表1。經(jīng)過4、8周治療，治療組患者各項(xiàng)指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前、后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 治療組治療效果與關(guān)節(jié)功能分級的關(guān)系 見表2。治療組關(guān)節(jié)功能Ⅰ、Ⅱ級患者有效率達(dá)100.00%，關(guān)節(jié)功能Ⅲ級患者有效率達(dá)90.00%，關(guān)節(jié)功能Ⅳ級患者有效率達(dá)到66.67%。

表2 治療組治療效果與關(guān)節(jié)功能分級的關(guān)系[n(%)]

3 討 論

RA是一種自身免疫性疾病，以對小關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性的炎性侵襲為特征，隨著病情的發(fā)展，可造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形，甚至帶來不可逆的損傷，致關(guān)節(jié)畸形，致患者殘疾，RA的治療是臨床上的重要課題之一[6-8]。

目前對RA治療的基礎(chǔ)用藥是甲氨蝶呤，其作為免疫抑制劑，主要作用是影響炎性細(xì)胞的增殖和凋亡，抑制炎性反應(yīng)介質(zhì)釋放，是葉酸拮抗劑。雷公藤多苷是雷公藤的提取物，有免疫調(diào)節(jié)、止痛抗炎的作用，能夠抑制炎性反應(yīng)介質(zhì)釋放，還能夠抑制細(xì)胞分裂與增殖。兩種藥物聯(lián)合使用，因?yàn)楦髯云鹦У牟课徊煌瑥亩鸬絽f(xié)同作用，增強(qiáng)療效[9-11]。

本研究結(jié)果可以看出，治療組與對照組在用藥初期(2周時)各項(xiàng)檢查指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但4周和8周時兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較治療組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且患者關(guān)節(jié)腫脹、壓痛個數(shù)及DAS28好轉(zhuǎn)情況也明顯好于對照組，由此說明甲氨蝶呤聯(lián)合雷公藤多苷療效要好于單獨(dú)使用甲氨蝶呤。同時本研究結(jié)果顯示，Ⅰ、Ⅱ級患者經(jīng)過8周治療后，關(guān)節(jié)功能幾乎全部恢復(fù)，有效率達(dá)100.00%，Ⅲ級患者有效率為90.00%，Ⅳ級患者有效率為66.67%，3例診斷為關(guān)節(jié)功能Ⅳ級的患者，2例有效，1例無效。這是由于關(guān)節(jié)活動度越差，關(guān)節(jié)的變形、畸形、損傷程度越重，因而療效越差[12]。

另外需要注意雷公藤多苷的不良反應(yīng)，它會影響生殖系統(tǒng)，導(dǎo)致閉經(jīng)、不孕。因此，對女性用藥不得超過3個月，故在臨床上對女性尤其是有生育需求的年輕女性使用需要謹(jǐn)慎[13]。

綜上所述，甲氨蝶呤聯(lián)合雷公藤多苷治療RA是一項(xiàng)療效明顯的治療方案，尤其對病情較輕的患者療效尤為明顯，但是臨床使用需要嚴(yán)格把握其使用指征，減少藥物本身不良反應(yīng)對患者的影響。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.23.050

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2015-06-15)