張 靜，張 峰，唐成杰

(四川省骨科醫(yī)院，成都 610041)

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·臨床探討·

股骨干骨折圍術(shù)期并發(fā)深靜脈血栓血液標(biāo)志物相關(guān)性研究

張 靜，張 峰，唐成杰

(四川省骨科醫(yī)院，成都 610041)

目的 觀察股骨干骨折患者圍術(shù)期血液標(biāo)志物的變化與下肢靜脈血栓的相關(guān)性。方法 收集四川省骨科醫(yī)院住院治療的30例股骨干患者作為試驗(yàn)組，26例門診健康體檢者作為健康對(duì)照組，采集空腹靜脈血檢測(cè)手術(shù)前第1天、術(shù)后第1、3、7天凝血4項(xiàng)、D-二聚體(D-D)、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)、纖維酶原活化物抑制物(PAI-1)、血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)、P-選擇素(P-sel)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)各項(xiàng)擬定指標(biāo)。結(jié)果 同健康對(duì)照組比較，試驗(yàn)組術(shù)前凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)無明顯變化；纖維蛋白原(FIB)、D-D術(shù)后較健康對(duì)照組明顯升高，PLT明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同術(shù)前比較，D-D、t-PA、PAI-1、vWF:Ag、P-sel、IL-10、FIB均有增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后PT、TT及APTT與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；FIB和D-D在整個(gè)圍術(shù)期呈進(jìn)行性升高，術(shù)后第3天達(dá)最高值，較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PLT術(shù)后進(jìn)行性下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第1天降到最低。結(jié)論 股骨干骨折患者圍術(shù)期存在創(chuàng)傷、手術(shù)、大量失血等刺激，機(jī)體處于高凝狀態(tài)。監(jiān)測(cè)圍術(shù)期D-D、t-PA、PAI-1、vWF:Ag、PS、IL-10、FIB動(dòng)態(tài)變化，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)患者是否處于血栓前狀態(tài)有一定指導(dǎo)意義。

股骨干骨折；圍術(shù)期；下肢靜脈血栓；血液標(biāo)志物

深靜脈血栓(DVT)是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，常見于下肢，是常見病、多發(fā)病,發(fā)生率約為12.4%。股骨干骨折的發(fā)生率高達(dá)27.3%，髖部骨折的發(fā)生率約為18.2%[1]。DVT-肺栓塞(PE)是影響圍術(shù)期患者生活質(zhì)量甚至威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。在美國(guó),PE 已經(jīng)成為繼高血壓和心肌梗死后的第3位致死原因,也是影響關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)的主要危險(xiǎn)因素[2-3]。國(guó)外調(diào)查研究下肢骨關(guān)節(jié)重大手術(shù)DVT的發(fā)生率為40%～84%,預(yù)防后發(fā)生率為22%～50%[4]。國(guó)內(nèi)學(xué)者觀察了147例髖膝關(guān)節(jié)矯形和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)的患者,術(shù)后2周使用超聲檢查發(fā)現(xiàn)62例患者下肢DVT形成,占42.2%[5]。如何對(duì)DVT早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)成為臨床醫(yī)生研究的熱門課題，但是迄今為止，仍缺乏下肢閉合骨折后并發(fā)DVT的流行病學(xué)規(guī)律，本課題希望通過對(duì)患者相關(guān)血液標(biāo)志物的檢查找到有助于提高對(duì)DVT的診斷和鑒別診斷的血液學(xué)指標(biāo)。為此,本文通過檢測(cè)2013年8月至2014年10月本院住院手術(shù)治療的30例下肢股骨干骨折患者圍術(shù)期血液相關(guān)性指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)、纖維酶原活化物抑制物(PAI-1)、血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)、P-選擇素(P-sel)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)，探討這些指標(biāo)的臨床意義，為預(yù)防下肢DVT提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年8月至2014年10月收治的30例下肢股骨干骨折住院患者，男13例，女17例，年齡18～78歲，平均(62.5+5.8)歲，與患者簽署知情同意書。26例健康對(duì)照組均來自同期本院門診健康體檢者。試驗(yàn)組和健康對(duì)照組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 新鮮創(chuàng)傷性下肢股骨干骨折，無凝血功能障礙病史及與全身凝血狀態(tài)異常有關(guān)的疾病，無有嚴(yán)重心腦肝腎疾病、全身系統(tǒng)疾病和過敏體質(zhì)者，經(jīng)圍術(shù)期準(zhǔn)備，均行內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后均無傷口感染，均未輸血。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 惡性腫瘤患者、類風(fēng)濕患者、中風(fēng)、心肌梗死、2周內(nèi)的彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，嚴(yán)重感染，長(zhǎng)期服用激素類藥物和免疫抑制物者，近期有過創(chuàng)傷性手術(shù)者，入院前長(zhǎng)期臥床，選擇非手術(shù)治療的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 檢測(cè)項(xiàng)目 血液相關(guān)指標(biāo)：PT、APTT、TT、FIB、DD、t-PA、PAI-1、vWF:Ag、P-sel、IL-10、PLT。

1.3.2 標(biāo)本采集 30例股骨干骨折患者入院后擇期手術(shù)前第1天清晨、26例體檢者于體檢當(dāng)天空腹抽取靜脈血2 mL于藍(lán)色真空采血管中，采集2管，109 mmol/L的枸櫞鈉(1∶9)抗凝,立即顛倒混勻后以3 000 r/min，離心10 min，一管檢查PT、APTT、TT、FIB、D-D;另一管分離血漿于-20 ℃待測(cè)t-PA、PAI-1、vWF:Ag、P-sel、IL-10。EDTA-K2抗凝靜脈血2 mL于紫紅色真空采血管中，檢測(cè)PLT。試驗(yàn)組在術(shù)后第1、3、7天清晨空腹抽血檢測(cè)上述指標(biāo)。標(biāo)本無溶血、脂血、黃疸，檢測(cè)在2 h內(nèi)完成，記錄結(jié)果[6]。

1.3.3 儀器與試劑 PT、APTT、TT、FIB采用法國(guó)Stago全自動(dòng)血凝儀，采用配套的原裝試劑盒及質(zhì)控品；PLT采用Sysmex XS-800i五分類血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀；D-D采用上海合意公司CB178全自動(dòng)儀器，試劑購(gòu)于上海捷門生物科技合作公司；t-PA、PAI-1、vWF:Ag、P-sel、IL-10采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，試劑購(gòu)自博士德生物技術(shù)有限公司。

1.3.4 試驗(yàn)方法 PT、APTT、TT、FIB采用凝固法；PLT采用Sysmex五分類；D-D 采用膠乳增強(qiáng)免疫投射比濁法；t-PA、PAI-1、vWF:Ag、P-sel、IL-10采用酶聯(lián)免疫定量檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 凝血指標(biāo)等變化 見表1。試驗(yàn)組 PT、APTT、TT同健康對(duì)照組，試驗(yàn)組術(shù)后與術(shù)前比較無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FIB出現(xiàn)先上升后下降的趨勢(shì)，術(shù)后第3天升到最高點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PLT術(shù)后第1、3天與術(shù)前比較均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第1天最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D-D水平則在整個(gè)圍術(shù)期呈進(jìn)行性升高，術(shù)后第3天達(dá)到峰值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第7天開始下降,在整個(gè)圍術(shù)期,即術(shù)后第 1、3、7 天 D-D 均明顯高于術(shù)前水平,同手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 纖溶系統(tǒng)指標(biāo)變化 見表2。與健康對(duì)照組比較，試驗(yàn)組術(shù)前t-PA、PAI-1、P-sel、IL-10無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，vWF：Ag較健康對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患者手術(shù)后t-PA水平呈現(xiàn)先升高后下降的趨勢(shì)，術(shù)后第1天就開始明顯升高，達(dá)到峰值，隨后下降，第3天降到最低值，同術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第 7 天 t-PA水平上升接近術(shù)前水平；PAI-1術(shù)后明顯升高,術(shù)后第1天達(dá)高峰,同手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),以后逐漸降低，但第3天仍高于手術(shù)前水平,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，第7天時(shí)基本恢復(fù)到手術(shù)前水平,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；vWF:Ag術(shù)后同術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，患者手術(shù)后vWF：Ag明顯升高,術(shù)后第3天達(dá)高峰,同手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),以后逐漸降低,但第7天仍高于手術(shù)前水平,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后P-sel明顯升高,術(shù)后第1天達(dá)高峰,同手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05),以后逐漸降低,但第3天仍高于手術(shù)前水平,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),第7天時(shí)基本恢復(fù)到手術(shù)前水平,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；IL-10術(shù)后同術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，患者手術(shù)后IL-10出現(xiàn)先降低后升高,術(shù)后第3天降到最低點(diǎn)，同手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),以后開始回升,但第7天仍低于手術(shù)前水平,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組圍術(shù)期凝血指標(biāo)變化

注：與健康對(duì)照組比較，*P<0.05；與術(shù)前第1天比較，**P<0.05。

表2 兩組圍術(shù)期纖溶系統(tǒng)指標(biāo)變化

注：與健康對(duì)照組比較，*P<0.05；與術(shù)前第1天比較，**P<0.05。

3 討 論

股骨干骨折導(dǎo)致下肢靜脈血栓的機(jī)制很復(fù)雜，本研究主要是從以下幾個(gè)方面分析。

3.1 骨折與凝血機(jī)制 創(chuàng)傷性骨折凝血功能障礙主要是由諸多因素共同導(dǎo)致的結(jié)果。在發(fā)生創(chuàng)傷后大量的凝血酶原被激活成為凝血酶釋放入血，進(jìn)一步激活血小板和Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等凝血因子、活化纖溶酶原，導(dǎo)致外源性及內(nèi)源性凝血系統(tǒng)共同被激活，骨折本身也可觸動(dòng)纖溶系統(tǒng)，因此骨折后血液處于高凝狀態(tài)[7]。PT、APTT是凝血功能的基本、篩選性試驗(yàn),二者都不能全面反映凝血纖溶的全過程,局限性較大[8]。本研究結(jié)果顯示，PT、APTT、TT 與術(shù)前無明顯差異，其原因可能與圍術(shù)期抗凝治療有關(guān)，也可能由于纖溶亢進(jìn)而間接消耗所致。FIB則在術(shù)后第3天升到最高點(diǎn)，到第7天雖然有所下降，但比術(shù)前高，術(shù)后出現(xiàn) FIB 水平持續(xù)升高,在整個(gè)觀察期內(nèi) FIB 水平無明顯下降，提示圍術(shù)期機(jī)體處于持續(xù)高凝狀態(tài),有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。整個(gè)圍術(shù)期中，PLT術(shù)后即出現(xiàn)顯著下降并且術(shù)后第1天最低，然后開始上升，第7天達(dá)到術(shù)前水平。在此過程中，血液中有效PLT由于失血和參與止血而減少，并伴隨功能減低，而這種數(shù)量減少和功能減低又反過來導(dǎo)致機(jī)體有效循環(huán)血量進(jìn)一步減少，從而形成惡性循環(huán)[9]。術(shù)后第1天血漿D-D水平則顯著升高，第3天即到達(dá)峰值，第7天雖然有所下降，但還是高于術(shù)前。D-D在整個(gè)圍術(shù)期變化幅度大,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，提示D-D是圍術(shù)期凝血、纖溶系統(tǒng)激活的敏感指標(biāo)之一。D-D 檢測(cè)敏感性高、簡(jiǎn)便、快速、安全、經(jīng)濟(jì),多用于圍術(shù)期 DVT 和 PE 的篩選[10]。但特異性低，全身許多疾病，如嚴(yán)重感染、膿毒血癥、惡性腫瘤、先兆子癇、甲狀腺功能低下、慢性肝病等,均可出現(xiàn)D-D水平顯著增高,故臨床上如果出現(xiàn)D-D在短時(shí)間內(nèi)迅速增高,應(yīng)高度懷疑PE發(fā)生的可能[11]。

3.2 骨折與纖溶系統(tǒng) t-PA、PAI-1作為機(jī)體纖溶系統(tǒng)重要組成物質(zhì)，其生理功能是降解血管壁上沉積的纖維蛋白,維持血流通暢，防止血栓形成[12]。當(dāng)機(jī)體處在正常狀態(tài)下,t-PA、PAI-1處在平衡狀態(tài)中，當(dāng)機(jī)體形成血栓時(shí)，二者平衡狀態(tài)將被打破，從而導(dǎo)致血小板聚集性增加，使血流速度下降[13]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)后血漿中t-PA活性明顯降低，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[14]報(bào)道的結(jié)果一致，術(shù)后第3天降到最低值，然后第7天回升到術(shù)前水平，而PAI-1術(shù)后迅速上升，在第1天即出現(xiàn)峰值。有研究顯示，血液中高水平的PAI-1與血栓的形成概率呈正相關(guān)。vWF:Ag及P-sel術(shù)后在整個(gè)圍術(shù)期高于術(shù)前水平，且分別在第3天和第1天達(dá)到峰值，第7天雖然有下降，但是還是比術(shù)前高。表明外傷和手術(shù)明顯增加了凝血的激活和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,患者促凝血因素加強(qiáng)，血栓的可能性增加。創(chuàng)傷可導(dǎo)致炎性反應(yīng)，在血栓患者血液里可以發(fā)現(xiàn)炎性反應(yīng)細(xì)胞和炎性反應(yīng)因子同時(shí)升高，而抗炎性反應(yīng)介質(zhì)，如IL-10等抑制促炎性反應(yīng)介質(zhì)的表達(dá)和活性,對(duì)血栓形成起負(fù)調(diào)節(jié)作用。本研究中，IL-10水平于術(shù)后第1天開始下降，第3天降到低谷，隨后有所升高，但仍較術(shù)前水平低。另外患者術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，需牽引、石膏制動(dòng)，胃腸道功能減退、進(jìn)食減少、血液被濃縮、血黏度增高，又提高了血栓出現(xiàn)的機(jī)會(huì)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明,股骨干骨折患者手術(shù)后第1～3天機(jī)體處于血栓前狀態(tài)或有血栓形成的趨勢(shì)，連續(xù)觀察D-D、FIB、PLT、t-PA、PAI-1、vWF:Ag、P-sel、IL-10、D-D、FIB指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化,對(duì)早期發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期患者是否處于血栓前狀態(tài),針對(duì)性采取 DVT 預(yù)防措施有重要指導(dǎo)意義。本研究只是對(duì)股骨干骨折圍術(shù)期的一個(gè)短期調(diào)查，而引起骨折后血液黏度、血流速度、紅細(xì)胞沉積等血液變化的影響因素還有很多，還需進(jìn)一步研究和學(xué)習(xí)，爭(zhēng)取可以及早發(fā)現(xiàn)骨折后血液系統(tǒng)變化的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，為臨床提供更多、更可靠的診斷方法和依據(jù)，針對(duì)性采取預(yù)防DVT的措施。

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