周偉清,葛步軍△，劉世峰

(1.上海同濟大學附屬同濟醫(yī)院普外科 200065;2.四川省自貢市第三人民醫(yī)院肝膽外科 643020)

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·臨床探討·

腹腔鏡膽囊部分切除和全切除術在復雜膽囊手術中的應用

周偉清1,葛步軍1△，劉世峰2

(1.上海同濟大學附屬同濟醫(yī)院普外科 200065;2.四川省自貢市第三人民醫(yī)院肝膽外科 643020)

目的 對比分析腹腔鏡膽囊部分切除和腹腔鏡膽囊全切除術在復雜膽囊手術中的應用效果。方法 依據(jù)患者接受手術治療方式分為腹腔鏡膽囊部分切除術組、腹腔鏡膽囊全切除術組，每組患者45例；比較兩組患者手術時間、術中轉開腹手術及手術并發(fā)癥發(fā)生情況等。結果 腹腔鏡膽囊部分切除術組術中出血量、恢復自主進食時間及住院時間分別為(46.7±7.9)mL、(27.9±3.4)h、(4.1±1.1)d，均較腹腔鏡膽囊全切除術組的(87.2±12.6)mL、(48.6±6.1)h、(7.9±1.8)d明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。腹腔鏡膽囊部分切除術組中轉開腹手術發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率為0.0%、4.4%，均較腹腔鏡膽囊全切除術組的13.3%、15.6%顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 腹腔鏡膽囊部分切除術較腹腔鏡膽囊全切除術臨床效果更為理想，可作為復雜膽囊行腹腔鏡全切術困難時首選的一種安全可行術式。

復雜膽囊；腹腔鏡手術；腹腔鏡膽囊全切除術

腹腔鏡下行膽囊切除術已成為普通膽囊疾病的主要治療手段之一，但當患者病變膽囊處情況較復雜，如膽囊三角出現(xiàn)粘連、Calot三角異常解剖、膽囊壞疽等時，采用何種術式，目前臨床尚無明確統(tǒng)一意見[1-2]。為進一步提高復雜膽囊患者的臨床預后，為臨床合理治療提供依據(jù)，本研究對比分析了腹腔鏡膽囊部分切除術和腹腔鏡膽囊全切除術在復雜膽囊手術中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院2010年6月至2014年6月收治的90例患者作為研究對象，并依據(jù)患者接受手術治療方式分組，其中腹腔鏡膽囊部分切除術組45例，腹腔鏡膽囊全切除術組45例。腹腔鏡膽囊部分切除術組男26例，女19例；年齡24～69歲，平均(45.5±8.7)歲；急性化膿性膽囊炎13例，平均病程(2.0±1.1)d，急性壞疽性膽囊炎17例，平均病程(2.1±1.2)d，慢性萎縮性膽囊炎15例，平均病程(6.1±2.4)d。腹腔鏡膽囊全切除術組男25例，女20例；年齡25～70歲，平均(46.0±8.9)歲；急性化膿性膽囊炎14例，平均病程(2.2±1.3)d，急性壞疽性膽囊炎17例，平均病程(2.0±1.0)d，慢性萎縮性膽囊炎14例，平均病程(5.9±2.3)d。兩組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準[3-4]

1.2.1 納入標準 (1)依據(jù)術前B超檢查結果及患者臨床癥狀、體征，并參照良性膽囊疾病臨床診斷標準確診者；(2)擬行腹腔鏡下膽囊手術者；(3)已明確告知本研究目的、方法等信息，自愿參加本研究者。

1.2.2 排除標準 未按計劃完成治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 腹腔鏡膽囊部分切除術組 采用腹腔鏡膽囊部分切除術，手術前患者采取氣管插管全身麻醉，患者采取仰臥位，在劍突、鎖骨中線肋緣下、腋前線肋緣下將皮膚切開。在鏡下將黏膜分開，露出膽囊，放入Trocar。水腫較為嚴重的患者，Calot三角出現(xiàn)“冰凍樣”，應緊貼于膽囊壁在膽囊底將膽囊體、膽囊底、壺腹部游離開一個直徑為0.3～0.5 cm的小孔。將膽汁、碎石、黏液等吸出，然后將開口閉合。用電刀切開膽囊，沿膽囊床邊緣將部分膽囊切除，放入標本袋內。用生理鹽水沖洗灼燒的剩余膽囊黏膜。觀察患者是否有出血等不良狀況，將引流管放置腹腔，縫合傷口。

1.3.2 腹腔鏡膽囊全切除術組 采用腹腔鏡膽囊全切除術，行常規(guī)腹腔鏡下膽囊全切除術，取出膽囊后并放入標本袋內，溫生理鹽水反復沖洗腹腔至吸引出液體清亮為止；常規(guī)留置引流管于肝下部位。所有患者術后均給予補液、營養(yǎng)支持、抗炎、抗感染(應用抗菌藥物3 d)處理。

1.4 觀察指標及評價標準[5](1)手術時間(min)、術中出血量(mL)、恢復自主進食時間(h)、住院時間(d)。(2)術中轉開腹手術情況、手術并發(fā)癥發(fā)生情況(膽漏、出血、腸管損傷、感染、殘余膽囊術后綜合征等)。(3)術后隨訪期間殘余膽囊發(fā)生惡性病變情況。

2 結 果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、恢復自主進食時間及住院時間比較 見表1。腹腔鏡膽囊部分切除術組術中出血量、恢復自主進食時間及住院時間均較腹腔鏡膽囊全切除術組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組手術時間、術中出血量、恢復自主進食時間及住院時間比較

注：與膽囊全切除術組比較，*P<0.05。

2.2 兩組術中轉開腹手術及手術并發(fā)癥發(fā)生情況 見表2。 腹腔鏡膽囊部分切除術組患者均在腹腔鏡下順利完成手術，腹腔鏡膽囊全切除術組有6例中轉為開腹手術，大出血2例，Calot三角無法辨清3例，損傷膽總管1例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；腹腔鏡膽囊部分切除術組并發(fā)癥發(fā)生率較腹腔鏡膽囊全切除術組顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外，術后隨訪期間部分切除術組患者無1例出現(xiàn)殘余膽囊惡性病變。

表2 兩組術中轉開腹手術及手術并發(fā)癥情況[n(%),n=45]

3 討 論

復雜膽囊手術采用何種術式臨床效果更佳一直是臨床上爭議的熱點問題，目前基本上一致認為應當首選腹腔鏡下膽囊切除術，但具體應行腹腔鏡膽囊部分切除術還是腹腔鏡膽囊全切除術，目前尚無統(tǒng)一明確意見[6-7]。有研究認為，膽囊部分切除術效果更佳，當膽囊壁變厚且硬或出現(xiàn)嚴重水腫時，其與周圍組織解剖分解已不清晰，此時如若強行分離、將膽囊全部切除較易損傷肝臟、膽總管及大動脈，引起出血、膽漏等嚴重并發(fā)癥。部分切除術則靈活保留膽囊后壁部分[8-10]。同時行電凝燒灼破壞，這樣既減少術中損傷，又達到膽囊清除效果。有學者則認為，膽囊部分切除術特點是將Calot三角曠置，保留膽囊后壁，亦存在膽漏、損傷腸管及膽囊管殘留綜合征等一系列問題[11-12]。本研究結果顯示，腹腔鏡膽囊部分切除術組術中出血量、恢復自主進食時間及住院時間均較腹腔鏡膽囊全切除術組有明顯縮短，腹腔鏡膽囊部分切除術組患者均在腹腔鏡下順利完成手術，腹腔鏡膽囊全切除術組有6例中轉為開腹手術，且并發(fā)癥發(fā)生率亦較腹腔鏡膽囊全切除術組有顯著降低，表明腹腔鏡膽囊部分切除術可有效減少術中出血，避免術中轉開腹手術發(fā)生，促進患者早期恢復，降低術后并發(fā)癥發(fā)生，與其他研究結果相一致。有研究指出，腹腔鏡膽囊部分切除術流程更為簡化，減少術中轉為開腹手術是其顯著優(yōu)勢之一[13]。有研究認為，術者應熟練掌握其適應證，術中理清解剖思路，靈活處理方可有效避免手術易出現(xiàn)的膽漏、膽囊管殘留綜合征等問題[14]。

綜上所述，本研究認為，腹腔鏡膽囊部分切除術較腹腔鏡膽囊全切除術臨床效果更為理想，可作為復雜膽囊行腹腔鏡全切術困難時首選的一種安全可行術式。

[1]Philips JA，Laves DA，Cook AJ，et al.Comparasion of fundus-first laparoscopic cholecystectomy and subtotal laparoscopic cholecystectomy in conplicated cholecystolithiasis cases[J].Clin Med Chin，2010，26(3)：542-543.

[2]黎穎.經腹腔鏡逆行、次全膽囊切除術治療復雜膽囊結石對比觀察[J].山東醫(yī)藥，2011,51(22):70-71.

[3]陳金暉，陳青青，李于紅，等.腹腔鏡下膽囊次全切除術治療復雜膽囊結石[J].中國基層醫(yī)藥，2010,17(9):1225-1226.

[4]梅文杰，張恩勇，潘若望.腹腔鏡膽囊部分切除術37例臨床分析[J].吉林醫(yī)學，2013,34(5)：524-525.

[5]顧杰.膽囊大部分切除在復雜腹腔鏡膽囊切除術中應用的可行性及安全性探討[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012,8(11)：748-749.

[6]賴俊諭，陳川，姚健.腹腔鏡膽囊大部分切除在復雜膽囊結石手術中的臨床應用[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2011,8(15)：632-633.

[7]袁中文.膽囊次全切除術在腹腔鏡膽囊切除中的應用[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2013,38(9):1163-1164.

[8]周建生，侯青枝.腹腔鏡膽囊大部切除術的臨床應用[J].中國實用醫(yī)刊，2012，39(16)：19-20.

[9]廖恒江，宋在如，王家林.腹腔鏡與開腹膽囊切除術后發(fā)生膽囊切除術后綜合征的比較[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2012，37(8)：962-963.

[10]晉丹，胡晉太.腹腔鏡膽囊部分切除術在復雜膽囊手術中的應用價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(26):150-151.

[11]易燁.腹腔鏡在急性膽囊炎手術中的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(10)：952-953.

[12]高君，孫文兵，張延峰，等.腹腔鏡膽囊次全切除術在困難性膽囊切除中的應用[J].中國綜合臨床雜志，2010，26(4)：423-425.

[13]趙洪.腹腔鏡膽囊部分切除術在復雜膽囊手術中的應用[J].中國普通外科雜志，2013，22(2)：458-459.

[14]羅春梅，劉東濤，李兵，等.復雜膽囊結石患者行腹腔鏡膽囊次全切除術的臨床療效觀察[J].西部醫(yī)學，2014，26(6)：125-126.

△通訊作者，E-mail:gebujun@126.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.23.042

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1672-9455(2015)23-3551-02

2015-03-11

2015-06-21)