鄭麗君

(廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院白石龍社康中心 518026)

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·論 著·

快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)對(duì)保肛術(shù)患者腸功能恢復(fù)的影響

鄭麗君

(廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院白石龍社康中心 518026)

目的 探討快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)對(duì)保肛術(shù)患者術(shù)后腸功能恢復(fù)的影響。方法 將2012年5月至2013年5月在深圳市龍華人民醫(yī)院白石龍社康中心行低位直腸癌保肛術(shù)的64例患者分為治療組(32例)和對(duì)照組(32例)，對(duì)照組給予常規(guī)外科治療和護(hù)理，治療組給予快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)，對(duì)兩組患者術(shù)后臨床各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行比較分析。結(jié)果 治療組術(shù)后住院時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、拔除尿管和拔除引流管時(shí)間均早于或小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組術(shù)后第1、2、7天尿乳果糖與甘露醇比值及術(shù)后血糖均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)有利于保肛術(shù)患者腸功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

快速康復(fù)外科；護(hù)理干預(yù)；保肛術(shù)；腸功能恢復(fù)

快速康復(fù)外科(FTS)是丹麥外科醫(yī)生Wilmore和Kehlet提出的外科護(hù)理新概念，其旨在通過(guò)改善和優(yōu)化患者圍術(shù)期的各種處理方法，降低或者減少手術(shù)產(chǎn)生的各種應(yīng)激反應(yīng)，避免患者產(chǎn)生生理及心理創(chuàng)傷，獲得快速康復(fù)為主的目的[1]。我國(guó)FTS仍處于發(fā)展階段，技術(shù)水平較國(guó)外仍然比較落后，推廣應(yīng)用較為狹窄，目前主要應(yīng)用在開腹結(jié)直腸癌手術(shù)中，臨床效果較好[2-3]。隨著生活節(jié)奏的加快與改善，直腸癌的發(fā)病率逐漸上升。直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一，占大腸癌發(fā)生率的60%～75%，其中又以老年人占多數(shù)[4-5]。隨著對(duì)直腸癌浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移機(jī)制的深入了解，直腸癌的手術(shù)技術(shù)也得到了不斷的改進(jìn)和發(fā)展，低位直腸癌保肛術(shù)在手術(shù)中逐漸得到了廣泛應(yīng)用。本研究通過(guò)FTS護(hù)理干預(yù)低位直腸癌保肛術(shù)患者，觀察比較腸功能的恢復(fù)情況，為外科護(hù)理提供重要依據(jù)，現(xiàn)將本研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2013年5月在深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院白石龍社康中心行低位直腸癌保肛術(shù)的64例患者，其中男34例，女30例，年齡32～79歲，平均54.2歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)CT、超聲、病理學(xué)、組織學(xué)等影像學(xué)檢查及術(shù)中探查確診為直腸癌，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且符合手術(shù)指征。經(jīng)檢查，患者無(wú)內(nèi)科并發(fā)癥，無(wú)器官功能障礙等，所有患者均進(jìn)行擇期手術(shù)。按照患者的入院順序，將64例患者分為治療組32例和對(duì)照組32例，兩組患者年齡、性別、病程和并發(fā)癥等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡大于80歲的患者，既往有腹部手術(shù)史患者，術(shù)前接受放、化療的患者，檢查腫瘤超出8 cm的患者，直腸癌超低位需行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)者，凝血功能異常患者，有嚴(yán)重心、肺等重要器官功能障礙患者，糖尿病患者，急性梗阻患者，拒絕接受快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者按照常規(guī)護(hù)理，所有患者均在術(shù)前3 d做好腸道準(zhǔn)備，每日口服250 mL25%甘露醇；每日3次口服丁胺卡鈉霉素及甲硝唑。術(shù)前3 d開始半流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h禁食、8 h禁飲，術(shù)前晚清潔灌腸，術(shù)晨常規(guī)放置胃管、導(dǎo)尿管，術(shù)后根據(jù)是否排氣拔除胃管，開始飲水，并進(jìn)食，根據(jù)尿量充分補(bǔ)液，術(shù)后第3～4天拔除尿管，術(shù)后第5～7天拔除引流管，采取鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，并指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)功能鍛煉，根據(jù)患者體力恢復(fù)及病情恢復(fù)進(jìn)展情況進(jìn)行下床行走及活動(dòng)。出院前行必要的健康指導(dǎo)。

1.3.2 治療組 治療組采用FTS護(hù)理干預(yù)方法，術(shù)前護(hù)理干預(yù)：(1)注意溝通。主管護(hù)士要留心觀察患者的表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的憂郁、焦慮及害怕等心理癥狀，用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行溝通交流，讓患者及其家屬熟知FTS理念，了解在治療直腸癌過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的狀況及相應(yīng)的解決方法，有效的心理干預(yù)可降低患者心理應(yīng)激反應(yīng)，幫助患者平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)期[6]。(2)合理宣傳。提前進(jìn)行關(guān)于直腸癌的宣傳宣講，發(fā)放健康教育手冊(cè)、觀看相關(guān)錄像、圖片等，讓患者盡可能了解直腸癌，認(rèn)清手術(shù)的必要性和緊迫性，以取得患者及其家屬的配合與理解。(3)術(shù)前準(zhǔn)備。提前準(zhǔn)備好手術(shù)各種用品，安撫患者心情，并在術(shù)前2 h讓患者飲糖水400～500 mL。術(shù)中護(hù)理干預(yù)：(1)關(guān)心放松。手術(shù)護(hù)士接待患者時(shí)，要做到和善、和藹、合理，手術(shù)開始時(shí)要關(guān)心患者并守護(hù)在其旁邊，囑其進(jìn)行自我暗示和自我放松。(2)人文環(huán)境?；颊呤褂帽Ｅ矇|，非手術(shù)位置注意保暖，手術(shù)室的溫度保持22～25 ℃；手術(shù)進(jìn)行時(shí)要做到輸入液體保持在38 ℃，避免溫度過(guò)高或過(guò)低；手術(shù)過(guò)程中的腹腔沖洗液要保持在38～42 ℃。術(shù)后護(hù)理干預(yù)：(1)早期康復(fù)治療。手術(shù)后待患者清醒時(shí)，及時(shí)拔出胃管，12 h夾閉尿管并在24 h內(nèi)拔出，3 d內(nèi)拔出引流管。術(shù)后第1天開始飲水并進(jìn)流食，按照患者體質(zhì)逐日增加食量，第3天開始常規(guī)飲食。(2)早期功能鍛煉。及早在護(hù)士協(xié)助下進(jìn)行四肢活動(dòng)和體位變換；術(shù)后第1天適當(dāng)下床活動(dòng)3～5次，每次15～20 min；術(shù)后第2天在家屬監(jiān)督下自行開始床邊活動(dòng)；術(shù)后第3天可在走廊走動(dòng)，注意動(dòng)作緩慢；術(shù)后第7～9天可辦理出院。(3)及時(shí)排便鍛煉。①提肛鍛煉：術(shù)后第2天就要指導(dǎo)患者做提肛運(yùn)動(dòng)。提肛運(yùn)動(dòng)(下蹲、站立、下蹲)是為鍛煉肛門括約肌、肛提肌及陰部-肛門神經(jīng)反射功能，下蹲時(shí)肛門要放松，站立時(shí)做到用力收縮肛門，每次做30下，每天4～6次；②定時(shí)擴(kuò)肛鍛煉：術(shù)后第3周，為防止手術(shù)吻合口狹窄，指導(dǎo)患者進(jìn)行擴(kuò)肛鍛煉，用戴手套涂液狀石蠟的右手食指和中指盡量分開肛門，緩慢入肛5 cm左右，持續(xù)時(shí)間在10～15 min左右，1～2次/周；③排便反射鍛煉：每天定時(shí)排便，控制排便時(shí)間，每次有便意后，通過(guò)體位變換、看書、聽音樂(lè)等心理暗示的方法訓(xùn)練腸壁的延伸性和腸道的貯便功能；(4)隨訪與出院指導(dǎo)：及時(shí)做好出院指導(dǎo)，患者出院后做好隨訪。前3個(gè)月囑患者根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行飲食、活動(dòng)與休息，主管護(hù)士每周電話進(jìn)行隨訪記錄；3個(gè)月后每2周1次進(jìn)行隨訪記錄；6個(gè)月后每個(gè)月1次隨訪記錄。

1.4 評(píng)價(jià)方法 記錄兩組患者術(shù)后住院時(shí)間，首次進(jìn)食、下床活動(dòng)、排氣、排便時(shí)間，腹腔引流管、尿管拔除時(shí)間，術(shù)前1 d和術(shù)后第2、7天尿乳果糖與甘露醇比值及術(shù)前、術(shù)后血糖情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較 見表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)間尿乳果糖與甘露醇比例及血糖情況比較 見表2。

表1 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

表2 兩組患者術(shù)前1 d和術(shù)后第2、7天尿乳果糖與甘露醇比值及術(shù)前、術(shù)后血糖比較

3 討 論

FTS護(hù)理是近年來(lái)在歐美國(guó)家廣泛重視并大力推廣的一種圍術(shù)期治療理念[7-8]。Kehlet和Wilmore[9]提出，F(xiàn)TS能夠促進(jìn)患者快速康復(fù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，其臨床療效正逐漸受到各國(guó)重視。FTS的主要理論是經(jīng)過(guò)最新循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的合理措施，主要包括針對(duì)患者的術(shù)前宣教、常規(guī)手術(shù)指導(dǎo)、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)中患者保溫、術(shù)后早期拔除導(dǎo)管、進(jìn)食及功能鍛煉等[10-11]。這些方法主要用來(lái)降低身體應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的內(nèi)分泌失調(diào)、內(nèi)環(huán)境紊亂，加快病情恢復(fù)。所有治療組患者術(shù)前均不采取抗菌藥物治療等常規(guī)措施處理，不灌腸、不禁食以降低患者痛苦，方便手術(shù)操作。術(shù)后早期活動(dòng)，旨在刺激腸蠕動(dòng)，增加血液循環(huán)力度，減輕腸道及肛門局部腫脹，改善腸道血液循環(huán)功能。本研究結(jié)果表明，治療組患者在住院時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、腹腔管及尿管拔除時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短或提前，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)也明顯提前。術(shù)后血糖檢測(cè)是查驗(yàn)患者身體吸收狀況的重要指標(biāo)，治療組在FTS護(hù)理干預(yù)下，血糖總體水平明顯好于對(duì)照組，由此表明快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)有助于患者總體功能恢復(fù)。乳果糖和甘露醇的吸收情況是檢驗(yàn)?zāi)c功能恢復(fù)的重要指標(biāo)，乳果糖主要在腸黏膜上吸收進(jìn)入血液循環(huán)，甘露醇主要以跨上皮細(xì)胞的形式被吸收，二者主要從腸道吸收進(jìn)入血液循環(huán)，在小腸內(nèi)不發(fā)生代謝，腸黏膜的損傷會(huì)導(dǎo)致上皮細(xì)胞通透性增加，進(jìn)而導(dǎo)致血液中乳果糖濃度增加，甘露醇的吸收并無(wú)影響，二者最后經(jīng)腎臟從尿液中排泄，故檢驗(yàn)患者尿液中乳果糖和甘露醇濃度有助于了解腸功能的恢復(fù)情況。

本研究中兩組患者尿乳果糖與甘露醇比值在術(shù)后均呈逐漸下降的趨勢(shì)，但兩組比較，治療組比對(duì)照組明顯要快，由此表明治療組的腸功能恢復(fù)情況更加明顯。從另一角度說(shuō)明，F(xiàn)TS護(hù)理提倡早運(yùn)動(dòng)、早進(jìn)食有助于腸道功能的恢復(fù)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)及吸收平衡，進(jìn)而促進(jìn)患者的整體康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

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Effect of fast track surgery nursing intervention on intestinal function recovery of patients with sphincter preserving surgery

ZHENGLi-jun

(BaishilongCommunityHealthCenter,People′sHospitalLonghuaNewDistrict,Shenzhen,Guangdong518026,China)

Objective To investigate the effect of postoperative fast track surgery nursing intervention on the recovery of intestinal functions in patients with sphincter preserving surgery.Methods 64 cases of patients with anal sphincter preservation for low rectal cancer were selected from May 2012 to May 2013 in Baishilong Community Health Center,Shenzhen Longhua People′s Hospital,and they were divided into treatment group (32 cases) and control group (32 cases).Control group and treatment group received conventional surgical nursing and fast track surgery nursing intervention,respectively.The postoperative indicators of the two groups were analyzed and compared.Results The postoperative hospital stay,first meal time,first time out of bed,first exhaust time,first defecation time and time of removal of catheter and drainage tube of treatment group were significantly earlier of less than control group (P<0.05).The ratio of urinary lactulose and mannitol (L/M) and the level of postoperative blood glucose of treatment group were significantly lower than control group,1,2,7 d after surgery (P<0.05).Conclusion Fast track surgery nursing intervention is beneficial to the recovery of intestinal function in patients with sphincter preserving surgery,which is worthy of clinical promotion.

fast track surgery;nursing intervention;anus preserving operation;intestinal function recovery

鄭麗君,女，本科，主管護(hù)師，主要從事社區(qū)康復(fù)護(hù)理工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.23.032

A

1672-9455(2015)23-3531-03

2015-03-12

2015-06-20)