朱 夢，朱桃花，胡傳來△

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，合肥 230032；2.安徽省銅陵市婦幼保健院 244000)

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·論 著·

糖化血紅蛋白在妊娠期糖尿病篩查中的價(jià)值*

朱 夢1，朱桃花2，胡傳來1△

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，合肥 230032；2.安徽省銅陵市婦幼保健院 244000)

目的 探討糖化血紅蛋白(HbA1c)在妊娠期糖尿病(GDM)診斷中的價(jià)值。方法 選取2014年1～11月在銅陵市婦幼保健院產(chǎn)前門診做常規(guī)產(chǎn)前檢查的孕婦411例，于孕24～28周進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，同時(shí)測定HbA1c。根據(jù)OGTT結(jié)果將孕婦分成3組，即GDM組、糖耐量異常組和糖耐量正常組，比較3組之間OGTT結(jié)果及HbA1c水平，評(píng)估HbA1c在GDM篩選中的價(jià)值。結(jié)果 GDM組空腹血糖，餐后1 h、餐后2 h血糖和HbA1c水平均高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。受試者工作特征曲線顯示，HbA1c最佳診斷臨界值為5.75%，此時(shí)靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為83.4%、74.8%、67.7%、89.2%。結(jié)論 HbA1c在GDM篩查中有重要臨床價(jià)值，可以降低GDM漏診率。

妊娠期糖尿病；糖化血紅蛋白；口服糖耐量試驗(yàn)

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常[1]。2010年國際糖尿病與妊娠組(IADPSG)制定了新的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在孕24～28周對(duì)孕婦行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，OGTT結(jié)果中任意一項(xiàng)指標(biāo)異常，均診斷為GDM。GDM會(huì)增加孕婦和胎兒患病風(fēng)險(xiǎn)，是孕產(chǎn)婦和胎兒健康的一個(gè)嚴(yán)重威脅。GDM不僅會(huì)引起巨大兒、新生兒低血糖、早產(chǎn)、死產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局，還會(huì)給產(chǎn)婦和新生兒的遠(yuǎn)期帶來有害影響，增加患肥胖、2型糖尿病及其他一些疾病的風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前，OGTT雖然是GDM診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于OGTT抽血次數(shù)多，耗費(fèi)時(shí)間長，部分孕婦對(duì)糖敏感，服糖后出現(xiàn)頭暈、胸悶、嘔吐等不適反應(yīng)，因此，許多孕婦拒做OGTT，實(shí)施起來有一定難度。此外，對(duì)于孕早期已經(jīng)發(fā)展為GDM的孕婦及血糖偏高的孕婦，OGTT篩查會(huì)增加其糖負(fù)荷，可能引起不良結(jié)局，因此，OGTT實(shí)施有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。糖化血紅蛋白(HbA1c)是葡萄糖和血紅蛋白結(jié)合后形成的產(chǎn)物，能夠反映近3個(gè)月血糖平均水平，與某一時(shí)刻血糖的暫時(shí)性波動(dòng)無關(guān)，并且HbA1c測定不需空腹[3-4]。本文對(duì)HbA1c在GDM篩查中價(jià)值進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1～11月在銅陵市婦幼保健院產(chǎn)前門診做常規(guī)產(chǎn)前檢查的健康孕婦411例，于孕24～28周進(jìn)行OGTT，同時(shí)測定HbA1c。根據(jù)OGTT結(jié)果分為GDM組(n=157)、糖耐量異常組(n=189)和糖耐量正常組(n=65)。

1.2 方法

1.2.1 75 g OGTT篩查 受試者試驗(yàn)前72 h內(nèi)維持正常生活和飲食，每日食物攝取量大于150 g碳水化合物。前1 d晚餐后禁食8～14 h，次日先抽取空腹血，然后將75 g葡萄糖溶于約300 mL水中，受試者在5 min喝糖水第一口開始計(jì)時(shí)，1、2 h后分別抽血?？崭寡?FPG)、餐后1、2 h血糖臨界值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L。任意一項(xiàng)偏高均診斷為GDM。

1.2.2 HbA1c、血糖檢測 HbA1c采用膠乳凝集法測定HbA1c抽取2 mL全血，草酸鉀-氟化鈉抗凝，在采集后2 h內(nèi)完成測定。血糖測定采用葡萄糖氧化酶-過氧化物酶法。

1.4 倫理學(xué)支持 本研究由安徽醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并支持。

2 結(jié) 果

2.1 3組孕婦年齡、孕產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)比較 見表1。單因素方差分析比較3組研究對(duì)象平均年齡、BMI、孕次和產(chǎn)次，結(jié)果表明，3組間人口學(xué)特征相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 3組孕婦年齡、孕產(chǎn)次、BMI比較

2.2 3組OGTT結(jié)果、HbA1c水平比較 見表2。單因素方差分析結(jié)果表明，3組FPG，餐后1、2 h血糖及HbA1c平均水平都存在明顯差異，GDM組FPG值，餐后1、2 h血糖和HbA1c水平均高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 3組OGTT結(jié)果、HbA1c水平比較

2.3 HbA1c最佳診斷臨界值的確定 HbA1c診斷GDM的ROC曲線顯示(圖1)，當(dāng)HbA1c臨界值為5.75%時(shí)，約登(Youden)指數(shù)最大，為0.582。此時(shí)靈敏度為83.4%，特異度為74.8%，陽性預(yù)測值為67.7%，陰性預(yù)測值為89.2%。ROC曲線下面積(AUC)為0.86，由此表明HbA1c在篩查GDM中有重要價(jià)值。

圖1 HbA1c篩查GDM的ROC曲線

2.4 HbA1c與FPG的相關(guān)性 作HbA1c和FPG之間的散點(diǎn)圖，由圖2可以看出，HbA1c與FPG變化一致。經(jīng)計(jì)算，HbA1c和FPG之間Pearson相關(guān)系數(shù)(r)=0.571，P<0.05，HbA1c與FPG之間存在正相關(guān)關(guān)系。

圖2 FPG與HbA1c之間的散點(diǎn)圖

3 討 論

3.1 GDM的危害 GDM是常見的妊娠并發(fā)癥之一，由于孕婦孕期營養(yǎng)食品攝入過多，尤其是高糖高脂類食物，GDM患病率呈逐年升高趨勢。GDM患者存在不同程度的胰島素抵抗，抑制脂肪氧化分解的能力降低，血脂代謝紊亂，導(dǎo)致血脂升高，從而導(dǎo)致胎兒血脂代謝異常，脂肪過度堆積，引起巨大兒產(chǎn)生。高血糖影響母胎營養(yǎng)物質(zhì)傳遞，可能造成胚胎發(fā)育異常，引起自然流產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)、新生兒低血糖、胎兒畸形等[5]。此外，GDM增加孕婦和新生兒患肥胖、2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，控制GDM，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，及時(shí)采取合理的干預(yù)措施，促進(jìn)良好的妊娠結(jié)局，促進(jìn)母嬰健康。

3.2 OGTT、FPG篩查GDM的限制 目前，我國主要采用OGTT結(jié)合FPG診斷GDM。由于OGTT篩查需多次抽血，耗費(fèi)時(shí)間長，部分孕婦無法忍受長時(shí)間饑餓或者對(duì)高濃度糖水不耐受，服糖后出現(xiàn)頭暈、嘔吐等不良反應(yīng)，許多孕婦拒做OGTT篩查。FPG是即時(shí)血糖水平，受孕婦近期飲食、活動(dòng)量、心情等影響，波動(dòng)較大，不能作為GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HbA1c是葡萄糖和血紅蛋白結(jié)合后形成的產(chǎn)物，其形成過程是一個(gè)緩慢、相對(duì)連續(xù)、不可逆的非酶促反應(yīng)[6]。HbA1c反映3個(gè)月以來的血糖平均水平，HbA1c不受近期飲食和運(yùn)動(dòng)量的影響[7]。因此，測定HbA1c不需空腹，且快速、方便，易被孕婦接受。

3.3 HbA1c在GDM篩查中的作用 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GDM組FPG、服糖后1、2 h血糖及HbA1c平均水平明顯高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，HbA1c與FPG之間呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.571，P<0.05)。HbA1c的變化可反映近期血糖水平的變化，HbA1c對(duì)血糖變化較敏感，約1%的HbA1c變化可代表2 mmol/L的血糖變化[4]。

ROC曲線分析結(jié)果表明，當(dāng)HbA1c的臨界值取5.75%時(shí)，其診斷GDM的靈敏度和特異度均較高，分別為83.4%、74.8%，此時(shí)陽性預(yù)測值為67.7%，陰性預(yù)測值為89.2%。AUC達(dá)到0.86，大于0.5且接近1，說明HbA1c在GDM篩查中有較高的診斷價(jià)值。目前，臨床上以HbA1c>6.5%作為GDM的診斷界值，存在一定的不合理性[8]。一方面，由于GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)降低，更多的孕婦會(huì)被診斷為GDM，因此HbA1c診斷GDM的標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)有所降低；另一方面，由于地域、飲食習(xí)慣、種族等的差異，HbA1c篩查GDM的臨界值尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。王亞南等[9]研究HbA1c最佳臨界值為4.90%，程晨等[10]的研究為5.15%。本研究以最新GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，確定HbA1c的最佳臨界值為5.75%。由于本研究樣本量相對(duì)較小，因而需要擴(kuò)大樣本量以調(diào)整HbA1c篩查GDM的最佳臨界值。

綜上所述，HbA1c在GDM診斷中有重要的價(jià)值，其結(jié)合FPG、OGTT共同診斷GDM，可以提高診斷GDM的準(zhǔn)確性。但HbA1c或HbA1c聯(lián)合FPG能否代替OGTT來診斷GDM，仍需廣泛的大樣本研究和臨床驗(yàn)證，從而為GDM的預(yù)防、診治提供科學(xué)依據(jù)。

[1]Katon J,Reiber G,Williams MA,et al.Antenatal haemoglobin A1c and risk of large-for-gestational-age infants in a multi-ethnic cohort of women with gestational diabetes[J].Paediatr Perinat Epidemiol，2012,26(3):208-217.

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[9]王亞南,吳元健,陸嬋,等.糖化血紅蛋白A1c在妊娠期糖尿病中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床檢驗(yàn)雜志，2012,30(6):414-415.

[10]程晨,張?jiān)?何獎(jiǎng)圖,等.糖化血紅蛋白及糖化白蛋白在妊娠期糖尿病診斷中的價(jià)值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2014,29(2):135-138.

The value of HbA1c in the screening of gestational diabetes mellitus*

ZHUMeng1，ZHUTao-hua2，HUChuan-lai1△

(1.SchoolofPublicHealth，AnhuiMedicalUniversity，Hefei，Anhui230032，China；2.TonglingMaternalandChildHealthCareCentre，Tongling，Anhui244000，China)

Objective To investigate the diagnosis value of HbA1c for gestational diabetes mellitus (GDM).Methods 411 pregnant women were recruited in the antenatal clinic of Tongling Maternal and Child Health Care Centre from January 2014 to November 2014.OGTT was processed during 24 to 28 weeks of gestation,and HbA1c was detected at the same time.According to the OGTT results,the pregnant women were divided into 3 groups: GDM group，impaired glucose tolerance group and normal glucose tolerance group.To compare the differences of OGTT results and HbA1c levels among 3 groups,and to assess the value of HbA1c in the screening of GDM.Results The levels of fasting plasma glucose (FPG)，1 h plasma glucose，2 h plasma glucose and HbA1c in GDM group were higher than the other two groups，and the differences were statistically significant(P<0.05).ROC curve showed that the optimal diagnostic cut off value of HbA1c was 5.75%，the sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value were 83.4%，74.8%，67.7%，and 89.2%,respectively.Conclusion HbA1c has important clinical value in the screening of GDM，which can reduce the rate of missed diagnosis.

gestational diabetes mellitus；HbA1c；oral glucose tolerance test

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81373011)。

朱夢，女，在讀碩士，主要從事婦幼營養(yǎng)方面的研究?！?/p>

，E-mail:huchuanlai@ahmu.edu.cn。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.23.003

A

1672-9455(2015)23-3456-02

2015-03-25

2015-06-15)