何雪松余瀟

（華東理工大學社會與公共管理學院，上海200237）

社區(qū)精神分裂癥康復患者的社會功能小組干預

何雪松余瀟

（華東理工大學社會與公共管理學院，上海200237）

[摘要]精神康復服務主要集中于醫(yī)院及?？茩C構，由精神科醫(yī)生、護士和心理咨詢?nèi)藛T展開，就目前而言社會工作較多從理論上論證社會工作介入的可行性與必要性，缺乏證據(jù)為本的成果。筆者針對社區(qū)內(nèi)15名精神分裂癥康復期患者開展社會功能提升小組，采用社會功能缺陷量表（SDSS）、簡易精神量表（BPRS）、陽性和陰性癥狀量表（PANSS）分別于干預前及干預后進行測量。結(jié)果，干預后患者SDSS分數(shù)低于干預前（t=3.01，P<0.05），BPRS也明顯下降（t=2.73，P<0.05），PANSS分數(shù)相較于前測分數(shù)明顯降低（t=5.11，P<0.05）。這表明認知行為干預對社區(qū)精神分裂癥康復期患者的陰性、陽性癥狀，社會功能恢復等有明顯效果。

[關鍵詞]社區(qū)精神分裂康復小組社會工作

一、研究背景

20世紀50年代后期，美、英等國開始了“去機構運動”（deinstitutionalization），倡導建立社區(qū)精神衛(wèi)生中心，①Grob，G. N.（1991）. From hospital to community：Mental health policy in modern America. Psychiatric quarterly，62（3），PP. 187-212.提出了社區(qū)醫(yī)學的概念，即讓經(jīng)過急性治療癥狀穩(wěn)定的精神疾病患者離開醫(yī)院，借助社會性、專業(yè)化、綜合化的服務，促進院外醫(yī)療服務工作的進展，在熟悉的社區(qū)氛圍內(nèi)進行治療、康復，不斷提升其社會功能，逐步回歸正常社會，這也成為了全球社區(qū)精神衛(wèi)生服務研究的開端。我國的社區(qū)精神衛(wèi)生工作始于1958年在南京召開的全國第一次精神病防治會議。上世紀80年代，在精神衛(wèi)生“七五計劃”草案的推動下，學者們開始探討在中國建立社區(qū)精神健康的模式，并指出傳統(tǒng)的精神病院雖然是開展精神衛(wèi)生工作不可缺少的一種服務機構，但單靠它已經(jīng)不能適應新時期的精神衛(wèi)生要求，根據(jù)國內(nèi)外的經(jīng)驗均表明精神衛(wèi)生服務應該從醫(yī)院走向社會。②卓大宏：《中國社區(qū)康復模式的探討》，《中國康復》1987年第1期。③沈漁邨：《精神衛(wèi)生工作七五計劃草案的幾點說明》，《中國心理衛(wèi)生雜志》1987年2期，第59-62頁。1991年衛(wèi)生部、民政部、公安部和中國殘聯(lián)根據(jù)國務院“中國殘疾人事業(yè)八五計劃綱要”制定了《全國精神病防治康復的“八五”實施方案》。依靠初級衛(wèi)生保健組織，在全國城鄉(xiāng)建立了精神疾病的街道、居委、社區(qū)三級防治網(wǎng)，沿用至今。2001年召開的“全國第三次精神衛(wèi)生工作會議”上指出“精神衛(wèi)生工作要推行有利于精神病患者參與社會生活的開放式管理，促進精神疾病患者康復，回歸社會”。

《中國殘疾人事業(yè)“十五”計劃綱要（2001年—2005年）》提出要大力推廣“社會化、綜合性、開放式”精神病防治康復工作模式，在此之前針對精神疾病患者的社區(qū)康復都以“工療站”的形式存在，以解決就業(yè)為目的，但隨著政策及意識的逐漸改變，“工療站”已經(jīng)無法滿足康復人員的各項需求，導致規(guī)模不斷萎縮，大量康復人員滯留家中，“十五”計劃的出現(xiàn)，使得社區(qū)機構的建設重現(xiàn)曙光，且上海在2002年取得世博會的主辦權，成為大規(guī)模建設社區(qū)康復機構的契機。2002年起上海在部分街道試點日間康復機構，在2005年，上海市民政局提出年內(nèi)要建設20家合格的精神病人日間康復照料機構，并用3至5年時間建立并完善各街鎮(zhèn)社區(qū)精神病人日間康復照料機構，基本滿足轄區(qū)內(nèi)精神病人日間康復照料的需求。在2009年，為貫徹落實中國殘聯(lián)“陽光家園計劃”，社區(qū)精神病人日間康復機構統(tǒng)一更名為“陽光心園”，并確立了機構建設標準。至此，陽光心園成為上海社區(qū)精神疾病康復患者的日間照料機構，享受政府補貼。陽光心園是專門為社區(qū)內(nèi)病情穩(wěn)定的慢性精神疾病患者提供日間照料的機構。上海市超過99%的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）已經(jīng)建立陽光心園，現(xiàn)共有223個，注冊學員5000人左右。根據(jù)上海殘疾人事業(yè)發(fā)展公報，截至2013年，全上海在冊精神病患者111486人，其中持證人數(shù)為44945人，比2012年增長了1096人。但現(xiàn)有的社區(qū)康復機構無法覆蓋所有回歸社區(qū)的康復人員。而服務于陽光心園的工作人員平均年齡較大，專業(yè)知識缺乏。因此精神康復的服務設施與專業(yè)人才都不足以回應現(xiàn)實的社會服務需求。根據(jù)國際經(jīng)驗，社會工作是需要引入的重要專業(yè)力量。本文提供一個社會工作小組干預的經(jīng)驗證據(jù)。

二、文獻綜述

印度學者Thara對90例平均年齡24.5歲精神分裂癥患者長達20年的隨訪調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，其中能夠完全恢復的患者僅占總?cè)藬?shù)的8%，而高達84%的患者都有反復發(fā)作的情況出現(xiàn)，自殺率達8%。①Thara，R.（2004）. Twenty-year course of schizophrenia: the Madras Longitudinal Study. Canadian Journal of Psychiatry，49，564-569.單一的藥物治療很難恢復精神分裂癥患者受損的社會功能。②Brekke，J. S.，Hoe，M.，& Green，M. F.（2009）. Neurocognitive change，functional change and service intensity during community-based psychosocial rehabilitation for schizophrenia. Psychological medicine，39（10），1637-1647.③Bustillo，J. R.，Lauriello，J.，Horan，W. P.，& Keith，S. J. （2001）. The psychosocial treatment of schizophrenia: an update. American Journal of Psychiatry，158（2），163-175.現(xiàn)代精神康復醫(yī)學認為，對精神分裂癥患者的精神病學治療和康復治療是一個無間隙的一體化過程，亦稱整合治療。典型的整合治療包括藥物治療、社會功能培訓、家庭心理教育、社區(qū)治療、支持性就業(yè)以及對雙重診斷患者的整體規(guī)劃。它對于改變精神分裂癥患者長期住院的治療模式具有積極的意義。

長期住院的慢性精神分裂癥患者，多數(shù)以陰性癥狀為主，除了封閉式的住院環(huán)境，出院后還要面對社會的歧視，家庭的不支持，使得患者們精神緊張度高，負性情感多，自卑感強，處理日常生活事務能力差，生活滿意度低，自我效能差。

研究表明，社區(qū)康復對康復期精神疾病患者能夠能起到明顯效果，在配合藥物治療的基礎上，能夠減輕患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，改善社會適應能力，減少患者在社會環(huán)境中的不良因素等心理社會應激，④林勇強、鄭少雄：《汕頭市精神分裂癥社區(qū)康復5年療效分析》，《中國民政醫(yī)學雜志》2002年第1期，第1-3頁。⑤趙紅梅、李文秀、何銳：《社區(qū)康復措施在康復期精神分裂癥患者中的應用效果觀察》，《海南醫(yī)學》2013年第6期，第836-838頁。⑥姜雪芳、胡偉明、壽棘、危雪琴、鄭芳：《社區(qū)康復干預對精神分裂癥患者的效果觀察》，《現(xiàn)代實用醫(yī)學》2014年第12期，第1482-1484頁。⑦歐穎：《社區(qū)精神康復對精神分裂癥患者社會功能的影響》，《實用醫(yī)院臨床雜志》2015年第1期。在更自由的環(huán)境中和付出更少代價的情況下，增強個體化社會功能。①梁春蓮：《美國精神疾病的社區(qū)治療》，《臨床精神醫(yī)學雜志》1998年第1期，第50-52頁。社區(qū)精神康復的實施措施雖然多種多樣，但側(cè)重點多為：健康教育——主要側(cè)重于精神分裂癥相關知識的教育；一般康復訓練——則側(cè)重對患者疾病、服藥等自我管理的訓練。社區(qū)內(nèi)專業(yè)康復訓練不足，而活動的開展多依賴于精神科醫(yī)生和護士，多學科團隊仍有待建立。②田紅梅、韓冬梅、劉佳榮、王新福、張紅力：《我國近年精神分裂癥康復文獻初步分析》，《中國康復理論與實踐》2013年第9期，第817-819頁。

在歐美國家，無論是以醫(yī)院為主導或是以“去機構化”的社區(qū)康復模式中，社會工作者都起著非常積極和無可取代的作用，可以說在精神康復領域中，社會工作是極其重要的一環(huán)，美國在精神健康領域的社會工作者為每100000人中有17.93名社會工作者，韓國、日本在該領域每100000人中社會工作者也達到了6名（WHO），而中國精神健康領域還處于社會工作者的引入和探索期。③童敏：《精神病人社區(qū)康復過程中社會工作介入的可能性和方法探索》，《北京科技大學學報（社會科學版）》2005年第2期，第35-39頁。④童敏：《社會工作的機遇與挑戰(zhàn)：精神病人社區(qū)康復過程中的社會服務介入》，《北京科技大學學報（社會科學版）》2006年第3期，第1-5頁。⑤趙環(huán)、何雪松：《精神衛(wèi)生社會工作新的發(fā)展方向》，《社會福利》2009年第9期，第39-40頁。精神康復服務中強調(diào)的賦權、康復等原則與社會工作的基本價值理念具有相似之處，在每年大量的精神分裂癥患者符合康復條件進入社會而社區(qū)醫(yī)生、居委會人員配備、社區(qū)設施等方面的條件限制的情況下，社會工作介入社區(qū)康復的需求迫在眉睫。

雖然醫(yī)學領域?qū)祻推诨颊叩闹委熅哂休^高的專業(yè)度和針對性，但是就目前國內(nèi)的現(xiàn)狀及患者的實際情況，完全采用醫(yī)學模式是不現(xiàn)實也是不科學的。因此筆者引入小組社會工作這一方法，來探討其在幫助康復期精神分裂癥患者領域的作用。小組社會工作是將兩個以上有問題的個人集合在一個小團體內(nèi)，以共同減輕個人所遭受的痛苦，或為增進個人的幸福而努力的專業(yè)工作方法與服務過程。這種小規(guī)模面對面的互動與協(xié)作的小組工作方式，充滿了信任、接納、尊重、溫暖，增進個人達成人生目標，減輕個人的壓力、了解個人和集體渴望的能力，使得小組工作具有治療的作用。⑥范斌：《試論小組社會工作中的治療元素》，《華東理工大學學報（社會科學版）》2003年第4期，第8-14頁。本研究以上海市X街道陽光心園為例，運用小組社會工作介入精神分裂癥康復期患者的康復活動，積極開展對康復期的精神分裂患者康復干預，減少或消除精神陰性癥狀，促進社會功能恢復。

三、研究假設

認知行為及外部環(huán)境會交互對個體產(chǎn)生作用，影響個體行為和言語。那么，也就是說改善組員的認知行為能夠?qū)€體產(chǎn)生積極的作用。社區(qū)精神分裂癥康復期患者離開院內(nèi)治療，回歸社區(qū)，大部分選擇回家休養(yǎng)而不是在社區(qū)機構進行康復治療，導致社會功能下降，如果在社區(qū)機構中開展以提高康復期患者社會功能為內(nèi)容的小組社會工作，則（1）小組社會工作能夠取得積極的效果，即SDSS水平下降；（2）患者的陰性及陽性癥狀得到改善，即PANSS水平降低（如圖1）。

圖1分析框架圖

四、資料和方法

1.干預對象

研究選取陽光心園內(nèi)小組成員總共15人（N=15），其中女5人，男10人。年齡在20-65歲之間。入園時間在1-3年。成員精神疾病等級符合CCMD-3中精神分裂癥的診斷標準，其中10人為2級，2人是1級，3人是3級，出院多年，據(jù)社區(qū)精神科醫(yī)生講患者都處于康復期，多數(shù)患者正在服用藥物。受教育程度較分散。與父母同住有12人，與親戚同住有2人，獨住為1人。

2.干預內(nèi)容

X街道陽光心園內(nèi)開展的小組，成員為心園內(nèi)長期入住的患者，對他們的康復內(nèi)容是根據(jù)在小組開展前在心園內(nèi)組織學員進行的前期評估來制定，并綜合評估報告與學員商討定出小組工作目標和小組開展的內(nèi)容。因此，為達到小組長期目標，該小組的內(nèi)容分為了三個階段。

（1）小組前期建立小組關系，達成小組名稱、口號以及目標與契約的一致，對組員的心理進行自我探索，引進精神科專業(yè)人士輔導患者認知病癥；（2）小組中期需要完成的內(nèi)容是社交及生活技能培訓和強化，引入心理劇模式對所學成果進行模擬；（3）小組后期將組員與家屬聯(lián)系起來，增進家庭互動，帶組員外出，體驗組內(nèi)所學知識在社會上的運用，總結(jié)小組全部過程，引導學員離別情緒。

3.研究工具

表1小組計劃簡表

本研究采用定量研究的方法，使用精神病患者社會功能缺陷量表（Social Disability Screening Schedule，簡稱SDSS）、簡易精神量表（Brief Psychiatric Rating Sale，簡稱BPRS）、陽性和陰性癥狀量表（Positive and Negative Symptoms Scale，簡稱PANSS），在小組開始前和小組結(jié)束后對患者進行評定，根據(jù)量表評定要求進行測量。

社會功能缺陷量表（SDSS）：SDSS共包括10項，每項的評分為0、1、2分。0為無異?；騼H有極輕微缺陷，1為確有功能缺陷，2為有嚴重的功能缺陷;遇到不合適的項目評定時則記9，某項如評定為9，則不計入總分。簡易精神病量表（BPRS）：是一種測量精神病性癥狀嚴重程度的他評量表，共包括26項，1-7評分，0為未評，l為無，2為很輕，3為輕，4為中，5為較重，6為重，7為嚴重。陰性和陽性癥狀量表（PANSS）由陽性量表7項、陰性量表7項、一般精神量表16項及3個補充項評定，1為無，2為很輕，3為輕度，4為中度，5為偏重，6為重度，7為極重度。

五、干預結(jié)果

社會功能提高小組是為了回答社區(qū)精神分裂癥康復期患者通過提高社會功能能否達到康復水平提高的效果而設立，也是為了探尋社區(qū)精神分裂癥患者康復道路而成立。針對這種類型的小組，筆者對其進行了單變量AB設計。

單變量研究是基于這樣的假設：某種干預產(chǎn)生影響，系統(tǒng)就會作出響應。而在此種情況下，期望得到這樣的結(jié)果——即干預能夠產(chǎn)生作用，并與干預目標相一致。筆者在小組基準階段（A）對社區(qū)精神康復期患者進行了測量，得到小組成員較準確的基線水平。治療階段（B）結(jié)束后，進行最后一次測量，得到能夠與基線相對比的水平分值。

1.社會功能缺陷（SDSS）分值比較

SDSS的評定一致性為85%～90%，Kappa為0.6～1.0。用以篩查精神疾病所致功能缺損，效度亦滿意，以≥2為分界值，精神病人陽性者為55.5%。

總體評分結(jié)果見圖2，由該圖表可知，在經(jīng)過社會功能提高小組十個月的訓練后，社區(qū)精神分裂癥康復期患者的社會功能缺陷值明顯下降，總體平均值由4.68分降至2.13分，趨近于正常水平。

圖2社會功能缺陷（SDSS）分值

圖3社會功能訓練前后精神分裂癥患者陰性及陽性癥狀（PANSS）分值

圖4社會功能訓練前后精神分裂癥康復期患者陰性、陽性及一般精神病理癥狀分值

2.陰性及陽性癥狀（PANSS）分值比較

PANSS量表具有較高的信度、效度，且結(jié)果具有時間穩(wěn)定性，不受人種、文化背景、疾病慢性化等方面的影響。

總體評分趨勢可由圖3得知，PANSS得分隨著社會功能訓練的推進而逐漸下降，總體均值由61.56分下降至45.44分，做進一步的分析，由圖4可以看出，患者在訓練過程中，陰性癥狀得分、陽性癥狀得分和一般精神病理癥狀得分均呈下降趨勢，陰性癥狀得分從15.06分下降至10.06分，陽性癥狀得分從12.81分下降至9.85分，說明社會功能訓練是有效的，并能提高患者康復水平。

3.社會功能訓練前后各量表總分比較

社會功能提高小組持續(xù)十個月，表2顯示的是訓練前后在組的精神分裂癥康復期患者各量表分值，陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理癥狀、PANSS及SDSS分值均低于前測分數(shù)，且差異顯著，具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

六、討論

精神分裂癥是一種最為常見的嚴重精神疾病，除了精神病性癥狀外，往往有社會功能的嚴重損傷，各類抗精神病藥盡管能有效控制患者的精神癥狀，但對于患者的社會功能缺損及精神殘疾卻難以奏效，并嚴重影響患者的生活質(zhì)量及回歸社會后的康復。本研究認為社會功能與精神癥狀有關，前后兩次測試所得結(jié)果表明，隨著社會功能水平的提高，陰性及陽性癥狀均有好轉(zhuǎn)。Smith等①Smith，T. E.，Hull，J. W.，Huppert，J. D.，& Silverstein，S. M. （2002）. Recovery from psychosis in schizophrenia and schizoaffective disorder：symptoms and neurocognitive rate-limiters for the development of social behavior skills. Schizophrenia research，55（3），229-237.認為，精神癥狀、認知功能對于精神分裂癥患者的社會功能具有決定意義；而Roder等、項玉濤等運用技能訓練緩解精神分裂癥患者的精神癥狀后，其社會功能也同時得到了相應改善，①Roder，V.，Brenner，H. D.，Müller，D.，L?chler，M.，Zorn，P.，Reisch，T.，... & Schwemmer，V.（2002）. Development of specific social skills training programmes for schizophrenia patients: results of a multicentre study. Acta Psychiatrica Scandinavica，105（5），363-371.②項玉濤、李文詠：《“重返社區(qū)技能訓練”對精神分裂癥康復的作用》，《中國心理衛(wèi)生雜志》2002年第10期，第707-710頁。這些結(jié)論從另一側(cè)面證實了本研究的結(jié)論；臺灣部分學者的研究也發(fā)現(xiàn)，以陰性癥狀、思維紊亂等癥狀為主的患者其社會功能也比較差。③Hwu，H. G.，Chen，C. H.，Hwang，T. J.，Liu，C. M.，Cheng，J. J.，Lin，S. K.，... & Chen，W. J.（2002）. Symptom patterns and subgrouping of schizophrenic patients: significance of negative symptoms assessed on admission.Schizophrenia research，56（1），105-119.因此，對患者實施社會功能訓練是幫助患者提高康復水平的必要措施。

表2社會功能訓練前后各量表總分

本研究注重陽光心園精神分裂癥康復期患者的認知改變，關注在小組內(nèi)產(chǎn)生的動力及成員關系，通過互助合作的方式，在情境中改善認知，將社會功能內(nèi)容的學習從簡易情境中遷移至社會情境中，達到由內(nèi)至外的改變。

從這個單一被試研究可以帶出兩個反思。第一是如何進一步提升小組干預的效果。社區(qū)康復旨在幫助康復期患者從各方面找回自信，恢復受損的功能，回歸社會。而生活在機構中的成員，日?；顒映３Ｊ潜蝗税才?，被規(guī)劃，極少能夠自主參與和做決定，使得他們具有較高的依從性。本小組通過組員自行選擇小組名稱、口號及活動守則等，幫助他們建立團隊凝聚力和自我認同。每位成員對達成目標的動機又因人而異，動機的不同，會影響組員在組內(nèi)的表現(xiàn)，對需求滿足的強烈程度不同也會影響組員的參與程度。小組作為一個整體，有其特殊的需求和目標，組員作為個人心理場，也懷有自身的需求及目標，組內(nèi)領袖也會在一定程度上加快小組的進程。小組中，成員之間彼此依賴，優(yōu)秀的表現(xiàn)力又能為成員帶來滿足感和成就感（也有組員因為跟不上而越落越遠，邊緣于小組）。而良好的歸屬感，能夠有助于組員在組內(nèi)自我表露，深層次分享，改善思維貧乏、社交退縮、行為懶散等癥狀。在小組互動中，不應回避負面的情緒，如嫉妒，社會工作者應該利用這種情緒推動小組進程。

第二是如何促進社會工作者作為服務提供者和資源整合者的角色。社會工作者需要具備充足的知識儲備，防止有的組員游離在小組之外，消除其抵觸心理。社會工作者應在小組開展前，全面了解每一個成員的背景資料，讓他們明白社工是來幫助他們的，完全接納他們的，又讓他們知道社工的作用跟身份地位。社會工作者在與之建立關系時需要掌握一個度，一旦出現(xiàn)移情現(xiàn)象應及時尋求督導幫助。社會工作者進入社區(qū)康復機構，組建多學科團隊，成為資源整合者。社會工作者整合患者所在社區(qū)資源，建立包括社區(qū)醫(yī)生、社會工作者、助殘員、機構負責人及殘聯(lián)工作人員在內(nèi)的團隊，發(fā)揮各自作用。小組的進程和服務開展都應由社會工作者負責，不過小組能夠開展遵從醫(yī)囑是很重要的前提，小組內(nèi)容、持續(xù)時間、組員情況等都需要在團隊內(nèi)進行討論。每周定期討論案例，可將團隊的作用發(fā)揮到最大。國內(nèi)雖然并未開展相類似的“去機構化”，但社區(qū)內(nèi)資源與需求的矛盾，使得社會工作在該領域發(fā)展有巨大的潛力和空間，特別是在進一步建構社會支持網(wǎng)絡和多學科的專業(yè)社會服務體系方面。

綜上所述，開展包括自我探索、自信心訓練、情緒管理、生活技能訓練、與家屬互動等內(nèi)容的社會功能提升小組對社區(qū)精神分裂癥康復期患者具有積極作用。本研究為單系統(tǒng)研究，樣本量少，實施時間不長，且缺乏對照組。雖然能夠得到社會功能提高小組使得患者康復水平提高這樣的結(jié)論，但是并不能確定在這一過程中是否有其他的因素導致了同一結(jié)果。因此，今后要進行更為嚴謹?shù)膶嶒灲M與對照組的干預研究以確認這一干預結(jié)果。

（責任編輯：徐澍）

Social Skill Group with Patients of Schizophrenia in a Community Setting：A Single Case Study

HE Xuesong，YU Xiao
（School of Social and Public Administration，East China University of Science and Technology，Shanghai 200237，China）

Abstract:This paper，according to the existing social policy advantages and community schizophrenia rehabilitation needs of patients，introduces the concepts and methods of professional social work. 15 members received group services. Positive and negative syndrome scale（PANSS），social disability screening schedule （SDSS），and brief psychiatric rating scale（BPRS）are used to assess the group at pre -therapy and after intervention. Results：after 10 months of intervention，patients treated with cognitive -behavioral intervention had statistically significant improvement on the score of positive and negative syndrome scale（t=5.11，P< 0.05）. The intervention statistically reduced the brief psychiatric rating scale（t=2.73，P<0.05）. All patients improved in rehabilitation status with SDSS scores statistically lower（t=3.01，P<0.05）. Conclusion: Cognitive - behavioral intervention can enhance the level of rehabilitation schizophrenics in community.

Key words:Community rehabilitation；patients with schizophrenia；social skill group work

[中圖分類號]C916

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-7672（2015）06-0013-08

[作者簡介]何雪松（1974-）男，華東理工大學社會與公共管理學院教授，博士生導師；余瀟（1986-），女，華東理工大學社會與公共管理學院博士生。