何冰娟，任曉鳳(.北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院，北京 00700；.北京軍區(qū)總醫(yī)院干一科,北京 00700)

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不同氣道濕化護(hù)理干預(yù)方法對(duì)氣管切開患者應(yīng)用價(jià)值的比較

何冰娟1，任曉鳳2(1.北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院，北京 100700；2.北京軍區(qū)總醫(yī)院干一科,北京 100700)

目的 探討持續(xù)氧氣霧化法與間斷氧氣霧化法對(duì)氣管切開患者氣道濕化的效果。方法 將該院64例氣管切開非機(jī)械通氣患者按入院先后順序隨機(jī)分為對(duì)照組(持續(xù)氧氣霧化法)和觀察組(間斷氧氣霧化法)，比較2組患者氣道濕化滿意度和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組患者濕化滿意度(65.5%)略優(yōu)于對(duì)照組(51.4%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組患者刺激性咳嗽、痰栓形成、氣管損傷、肺部感染、痰痂形成發(fā)生率均低于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 兩種霧化方法進(jìn)行氣道濕化均可取得較為滿意的效果，但間斷氧氣霧化法在濕化效果、并發(fā)癥發(fā)生率及節(jié)約霧化液方面略優(yōu)于持續(xù)氧氣霧化法。

氧氣霧化濕化； 氣道濕化； 氣管切開； 肺部感染

氣管切開建立人工通道是為了解除呼吸道梗阻、保持氣道通暢，改善通氣功能的重要措施之一，該法在神經(jīng)外科患者和重型顱腦損傷患者中普遍使用。建立人工通道可改善患者呼吸道梗阻，但若不重視護(hù)理容易產(chǎn)生較多且嚴(yán)重的并發(fā)癥，不利于患者病情的穩(wěn)定和康復(fù)，給臨床治療帶來(lái)不利影響。該方法發(fā)生并發(fā)癥的原因是空氣進(jìn)入氣道時(shí)，其濕度、溫度等導(dǎo)致氣道干燥、形成痰栓或痰痂，再次造成呼吸道梗阻從而致使一系列肺部感染，嚴(yán)重者可危及生命。為此，臨床上對(duì)此類患者進(jìn)行氣道霧化濕化，最大程度地保持通過(guò)人工氣道進(jìn)入肺組織的溫度和濕度接近患者正常呼吸時(shí)進(jìn)入肺部氣體的狀態(tài)[1]。氣道霧化方法較多，近幾年文獻(xiàn)中有較多的研究與報(bào)道，但不同學(xué)者由于采用的霧化液、病例樣本及干預(yù)措施不同，治療后的效果存在差異[2-6]。本研究探討在護(hù)理干預(yù)措施的前提下應(yīng)用持續(xù)氧氣霧化法與間斷氧氣霧化法對(duì)氣管切開患者氣道濕化的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇該院2013年9月1日至2014年2月1因顱腦損傷需氣管切開的成年患者作為研究對(duì)象，共64例，男43例，女21例，平均年齡36.8歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后告知家屬研究意圖并獲得直系親屬同意；患者行氣管切開但未進(jìn)行機(jī)械通氣；無(wú)其他器官衰竭征象；入院后行胸部X光線或CT檢查無(wú)肺挫傷、肺出血及肺部感染等；入院前無(wú)頻繁咳嗽病史者。

1.2 方法

1.2 分組及霧化方法 按入院先后順序?qū)⒒颊叻譃閷?duì)照組和觀察組，2組均采用同一種霧化液(滅菌注射用水)。(1)觀察組采用間斷氧氣霧化法：將濕化液注入霧化罐內(nèi)，接通氣管切開面罩，連接于密閉式吸痰管側(cè)口，5 L/min氧氣驅(qū)動(dòng)濕化液，霧化頻率為每隔2 h霧化1次，每次霧化時(shí)間為0.5 h。(2)對(duì)照組采用持續(xù)氧氣霧化法：面罩等連接方法等同觀察組，霧化方法為不間斷的持續(xù)氧氣驅(qū)動(dòng)霧化，霧化氧氣流量為5 L/min。

1.3 護(hù)理干預(yù)措施 護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則和消毒隔離制度，對(duì)照組患者每隔2 h觀察痰液黏稠度1次，若黏稠則增加霧化氧流量(1～2 L/min)；若稀薄則減少霧化氧流量(1～2 L/min)。2組吸痰方式均為密閉式吸痰管，按需吸痰，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s，并配合聲門下吸引。2組患者均給予常規(guī)的基礎(chǔ)護(hù)理：每隔2 h翻身1次，每天口腔護(hù)理2次，氣管切開護(hù)理每天2次，每隔2 h觀察各管道是否暢通，并評(píng)估胃內(nèi)容物殘余量，避免嘔吐誤吸。

1.4 滿意度評(píng)價(jià) (1)濕化不足：患者痰液黏稠，不易咳出或吸出，或人工氣道內(nèi)形成痰痂，聽診氣道內(nèi)有痰鳴音，患者突然出現(xiàn)吸氣性困難、煩躁或血氧飽和度降低。(2)濕化滿意：痰液較稀薄，吸出或咳出順利，患者呼吸通暢，人工氣道內(nèi)無(wú)痰栓、痰痂形成，患者癥狀良好。(3)濕化過(guò)度：痰液稀薄，聽診氣道內(nèi)有較多痰鳴音且需頻繁吸痰，患者咳嗽次數(shù)增加。

1.5 濕化并發(fā)癥評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)咳嗽癥狀：患者出現(xiàn)刺激性咳嗽咳痰。(2)痰栓或痰痂形成：肉眼觀察人工氣道內(nèi)壁有明顯的痰栓或痰痂。(3)氣管損傷：人工氣道建立1 d后吸痰時(shí)發(fā)現(xiàn)痰中帶血或咳出血痰，視為氣道損傷或氣管黏膜損傷。(4)肺部感染：X光線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部新增陰影，或患者出現(xiàn)發(fā)熱并白細(xì)胞總數(shù)和(或)中性粒細(xì)胞比例增高，臨床癥狀伴或不伴咳嗽癥狀。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究樣本納入結(jié)果 64例患者按入院先后順序分為2組，每組各32例，實(shí)施過(guò)程中觀察組有3例家屬要求采用持續(xù)性氧氣霧化法，最終對(duì)照組為35例，觀察組29例。2組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 2組患者濕化滿意度結(jié)果比較 觀察組患者氣道濕化不足及濕化過(guò)度現(xiàn)象低于對(duì)照組，觀察組患者濕化滿意度則高于對(duì)照組，但觀察組與對(duì)照組總體濕化滿意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者濕化滿意率結(jié)果比較[n(%)]

注：χ2=1.291;P=256。

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果比較 氣管切開常見的并發(fā)癥中，觀察組患者刺激性咳嗽、痰栓形成、氣管損傷、肺部感染、痰痂形成的發(fā)生率均低于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組濕化滿意度及并發(fā)癥發(fā)生率數(shù)據(jù)顯示，2種方法均具有較好的效果，但間斷氧氣霧化法可能效果更佳。見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果比較[n(%)]

3 討 論

重癥顱腦損傷是神經(jīng)外科最為嚴(yán)重的急危重癥，病死率高達(dá)30%～50%，其入院后常需要及時(shí)行氣管切開建立人工氣道，其主要目的是解除呼吸道梗阻，這是搶救患者極為重要的措施之一[7]。氣管切開建立人工氣道保證了患者的呼吸通暢，維持了正常的呼吸功能，為臨床治療獲得寶貴的時(shí)間。正常情況下空氣進(jìn)入肺部后會(huì)得到機(jī)體的加溫、濕化與過(guò)濾，但氣管切開后由于改變了空氣進(jìn)入肺組織的正常通路，人工氣道缺乏相應(yīng)的功能，使氣道暴露在空氣中極易產(chǎn)生氣道干燥、形成痰痂或痰栓，從而再次發(fā)生氣道梗阻，影響患者通氣功能，進(jìn)一步增加了肺部感染等疾患的風(fēng)險(xiǎn)。為了既達(dá)到暢通呼吸道又減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，臨床上通常會(huì)采用人工氣道濕化或霧化方法，使氣道保持一定的濕度從而避免或減少并發(fā)癥。常用的方法主要有超聲霧化吸入法、氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入法、空氣壓縮霧化吸入法等，各種方法均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)[1]。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者采用不同方法進(jìn)行研究對(duì)比，但由于所用研究樣本、護(hù)理干預(yù)措施、霧化液配置及流量流速不同，得到的研究結(jié)果也有所差異[2-6]。

由于氧氣驅(qū)動(dòng)霧化法簡(jiǎn)單、有效且護(hù)理人員易通過(guò)短期培訓(xùn)掌握其操作要點(diǎn)，故目前其在國(guó)內(nèi)的研究報(bào)道較多。該方法根據(jù)霧化濕化持續(xù)時(shí)間又分為間斷和持續(xù)氧氣驅(qū)動(dòng)霧化濕化法2種[2]。本研究結(jié)果顯示在氣道濕化效果方面，間斷性濕化法滿意度高于持續(xù)濕化法，2組濕化滿意度分別為65.5%和51.4%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2種方法均可使半數(shù)以上的氣管切開患者獲得良好的氣道濕化。本組濕化滿意度結(jié)果與陳曉艷等[2]的研究結(jié)果基本一致，但濕化滿意度略低于其研究結(jié)果。全銀鳳等[4]研究表明，輸液泵控制持續(xù)氣道濕化法(加氧)優(yōu)于傳統(tǒng)的間斷氣道濕化法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其研究的2組病例中，1組采用持續(xù)濕化法并聯(lián)合氧氣吸入，另1組為單純間斷性濕化法，該研究與本研究結(jié)果有不符之處，其主要原因可能為氧氣的作用所致，以氧氣驅(qū)動(dòng)霧化，高流量的氧氣吸入，可迅速提高血氧飽和度，更好地改善通氣不足。本研究2組患者均采用了以氧驅(qū)動(dòng)的霧化濕化法，這可能也是導(dǎo)致2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)的主要原因。

本研究結(jié)果顯示2組霧化濕化方法在患者氣管切開常見的并發(fā)癥中，觀察組患者在刺激性咳嗽、痰栓形成、氣管損傷、肺部感染、痰痂形成的發(fā)生率均低于對(duì)照組，但2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組濕化滿意度及并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果表明，均有較好的效果，間斷氧氣霧化法療效更佳。原因可能為間斷法和持續(xù)法均在積極的護(hù)理觀察及干預(yù)下進(jìn)行的，護(hù)理人員通過(guò)定時(shí)對(duì)患者痰液黏稠度和呼吸狀況的觀察，發(fā)現(xiàn)濕化不足或過(guò)度，會(huì)及時(shí)調(diào)整濕化液流量，根據(jù)痰液稀薄情況及時(shí)采取綜合干預(yù)措施，所以2組在氣道濕化滿意度和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但從構(gòu)成比分析，間斷霧化濕化法效果更明顯。秦霞[8]研究表明霧化濕化法不僅可以提高重型顱腦損傷患者的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)，而且間斷霧化濕化組獲得的滿意率更高，同時(shí)由于該法時(shí)間的控制使得護(hù)理人員的觀察更為細(xì)致，且使用的霧化液較持續(xù)組少。此外，持續(xù)霧化組由于需要頻繁添加霧化液，盡管嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，但也不能完全避免出現(xiàn)交叉感染的概率，與間斷組比較，護(hù)士的依從性可能更差[3]。

盡管本研究結(jié)果與其他研究結(jié)果存在差異，但研究結(jié)果表明以氧驅(qū)動(dòng)的霧化濕化方法對(duì)氣管切開患者的氣道濕化是有效的，這一點(diǎn)與其他文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致，但持續(xù)法與間斷法比較，本組結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其與部分學(xué)者的研究結(jié)果存在一定的差異，可能與納入研究的樣本不同、護(hù)理研究人員對(duì)濕化滿意度及并發(fā)癥的觀察存在差異以及護(hù)理措施干預(yù)是否得當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，持續(xù)氧氣霧化法與間斷氧氣霧化法應(yīng)用于氣管切開患者的氣道濕化均可取得較為滿意的效果，間斷氧氣霧化法在濕化效果、減少并發(fā)癥及節(jié)約霧化液方面略優(yōu)于持續(xù)氧氣霧化法。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.11.063

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