齊秀杰，楊秀軍，曹建輝，張志蘭，沈志民，劉海峰，方國榮，魏瑞英(.河北省唐山市玉田縣中醫(yī)醫(yī)院 06400；.河北省唐山市玉田縣醫(yī)院 06400)

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定期家訪在脊柱傷病患者家庭管理中的應(yīng)用*

齊秀杰1，楊秀軍2，曹建輝1，張志蘭1，沈志民2，劉海峰2，方國榮2，魏瑞英2(1.河北省唐山市玉田縣中醫(yī)醫(yī)院 064100；2.河北省唐山市玉田縣醫(yī)院 064100)

目的 探討定期家訪對脊柱傷病出院患者康復(fù)的促進(jìn)作用。方法 該院骨科收治的脊柱傷病患者96例，隨機分為2組，對照組為2012年1～12月出院的脊柱傷病患者48例，家訪組為2013年1～12月出院的脊柱傷病患者48例，對照組患者采用常規(guī)出院指導(dǎo)并預(yù)約定期回院復(fù)診的方法對其進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)；家訪組患者在對照組的基礎(chǔ)上由專職醫(yī)生、護(hù)士上門以定期家訪的形式做好出院的家庭管理。家訪時間節(jié)點為6個月，家訪時間和內(nèi)容根據(jù)患者具體情況量身制定。比較2組患者出院6個月后功能恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率、自理能力、生活質(zhì)量等效果。結(jié)果 2組患者出院6個月時相關(guān)并發(fā)癥比較，家訪組并發(fā)癥發(fā)生率(16.67%)顯著低于對照組(75.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=32.859,P<0.05)。2組患者出院6個月時功能障礙指數(shù)改善及生活質(zhì)量評價結(jié)果比較,家訪組總有效率(95.83%)顯著高于對照組(70.83%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.800,P<0.05)。結(jié)論 通過專職醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行定期家訪，能夠促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生率和致殘率，提高生活質(zhì)量。

脊柱傷病出院患者； 定期家訪； 康復(fù)指導(dǎo)； 功能恢復(fù)； 生活自理能力

近年來，隨著國家經(jīng)濟的發(fā)展，每年死于車禍、因車禍致殘的人數(shù)呈明顯上升趨勢，在車禍致殘的病例中因脊柱骨折脊髓損傷所導(dǎo)致的傷殘尤為嚴(yán)重[1]。另外農(nóng)村基層勞動者由于自身知識水平有限，加之沒有經(jīng)過嚴(yán)格的崗前技能培訓(xùn)，嚴(yán)重缺乏自我保護(hù)意識以及個別企業(yè)設(shè)備老化、安全生產(chǎn)不達(dá)標(biāo)等原因，農(nóng)民工因工致病、致殘案例也呈逐年上升趨勢[2]。同時我國老齡化加劇，脊柱退變、增生而導(dǎo)致脊柱病變的人群逐年增加[3]。由于受經(jīng)濟條件限制，較多患者身體尚未完全恢復(fù)就出院回家修養(yǎng)。加之交通不便，制約了其定期復(fù)診，導(dǎo)致患者出院后缺乏專業(yè)指導(dǎo)、不能堅持有效功能鍛煉而出現(xiàn)各種并發(fā)癥，甚至致殘、致死[4]。這不僅影響患者生活質(zhì)量，也給其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[5]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的改變，注重人的整體全方位的健康教育已逐漸被人們所認(rèn)識，延伸醫(yī)院的服務(wù)職能、做好患者家庭管理對患者的功能恢復(fù)、防治并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量及自理能力尤為重要。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年12月該院住院治療的96例脊柱傷病患者，其中單純胸椎骨折16例，單純腰椎骨折14例，胸椎合并腰椎骨折26例，腰椎間盤突出癥20例，腰椎管狹窄并腰椎滑脫10例。男58例，平均年齡(45±3.2)歲；女36例，平均年齡(55±5.1)歲。其中手術(shù)治療68例，保守治療28例。住院期間均未合并顱腦損傷及嚴(yán)重的內(nèi)科疾病。

1.2 分組方法 將患者分為家訪組和對照組，對照組為2012年1～12月出院的脊柱傷病患者48例，家訪組為2013年1～12月出院的脊柱傷病患者48例。2組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 管理方法

1.3.1 出院前后指導(dǎo)內(nèi)容 出院前由管床醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士做好出院前評估，內(nèi)容包括出院時患者的一般情況、神經(jīng)損傷恢復(fù)程度、能否堅持自主功能練習(xí)、有無并發(fā)癥等，并存檔保管。對照組患者出院后進(jìn)行常規(guī)的出院指導(dǎo)和預(yù)約定期回院復(fù)診。家訪組患者在對照組的基礎(chǔ)上由管床醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)其家庭管理、定期到患者家中給予康復(fù)指導(dǎo)，出院時量身定做個性化家訪計劃，包括家訪時間和側(cè)重內(nèi)容每次家訪時間根據(jù)病情需要一般為1～1.5 h，總次數(shù)根據(jù)病情恢復(fù)程度和傷病的自然轉(zhuǎn)歸而定，一般以出院后6個月為家訪時間節(jié)點。

1.3.2 家訪內(nèi)容 (1)心理疏導(dǎo)：與患者及家屬溝通，了解其想法和需要，確定需要幫助患者解決的問題，力求取得患者及家屬的合作。(2)技術(shù)指導(dǎo)：家訪者根據(jù)具體情況指導(dǎo)患者家庭康復(fù)訓(xùn)練，并觀察各項功能恢復(fù)的進(jìn)度。(3)健康教育：做好患者評估，對可能發(fā)生壓瘡的患者做好防范措施，如保持被褥清潔、干燥、平整，必要時使用氣墊床[6]。教會患者及家屬床上翻身技巧，定時按摩受壓部位皮膚，增加全身營養(yǎng)等。(4)指導(dǎo)功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、適量的功能鍛煉以促進(jìn)肢體的功能恢復(fù)[7]。(5)日常生活、飲食指導(dǎo)：多食蝦皮含鈣高的食物；增加瘦肉、蛋類、魚類、奶制品等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入；多食用菠菜、油菜等富含纖維素的食物；保證每天足夠的飲水量，增加全身營養(yǎng)，以促進(jìn)身體恢復(fù)。(6)便秘的預(yù)防：營養(yǎng)知識宣教使患者及家屬理解合理飲食對康復(fù)有促進(jìn)作用。病情允許時患者可加強活動，促進(jìn)腸蠕動[8]。長期臥床患者可進(jìn)行腹部按摩，方法為以肚臍為中心，每次向左、向右各按摩50次，早晚各1次。囑患者多飲水，每日飲水量應(yīng)在1 500～2 000 mL。

1.4 評價方法 通過Oswestry功能障礙指數(shù)評價表(ODI)對患者出院前作詳細(xì)評估，生活自理能力分為完全自理、大部分自理、小部分自理、喪失自理，總有效率=(完全自理+大部分自理+小部分自理)÷總例數(shù)×100%[9-10]。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn) (1)相關(guān)并發(fā)癥的診斷：壓瘡、肺部感染、泌尿系感染、血栓性靜脈炎等。(2)ODI評價患者出院6個月后各項功能恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者并發(fā)癥結(jié)果比較 2組患者出院6個月時相關(guān)并發(fā)癥比較，家訪組并發(fā)癥發(fā)生率(16.67%)顯著低于對照組(75.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=32.859,P<0.05)，見表1。

表1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 2組患者生活自理能力結(jié)果比較 2組患者出院6個月時功能障礙指數(shù)改善及生活質(zhì)量評價結(jié)果比較,家訪組總有效率(95.83%)顯著高于對照組(70.83%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.800,P<0.05)，見表2。

表2 2組患者日常生活自理能力結(jié)果比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討 論

脊柱傷病患者很難做到按時定期回醫(yī)院復(fù)診檢查，另外患者理解接受知識能力相對較弱，造成一部分患者錯過最佳的康復(fù)時機，甚至出現(xiàn)各種并發(fā)癥而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命[11]。做好個性化的家庭管理，對患者的康復(fù)、并發(fā)癥預(yù)防、提高生活質(zhì)量，盡快重返社會起到事半功倍的作用[12]。

患者由醫(yī)院回到家中需要一個適應(yīng)過程，所以出院1周內(nèi)，應(yīng)主動到其家中了解具體情況，如家庭狀況，家人的理解能力，是否備有簡單的康復(fù)器械、設(shè)備等，家訪者根據(jù)具體情況指導(dǎo)患者家庭康復(fù)訓(xùn)練，并觀察各項功能恢復(fù)的進(jìn)度[13]。脊柱傷病患者臥床時間長，尤其是老年患者，有發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥的危險，所以要做好患者評估。肺部感染的預(yù)防：指導(dǎo)患者堅持每天4～6次的深呼吸練習(xí)并進(jìn)行有效咳嗽排痰，中醫(yī)養(yǎng)生認(rèn)為白色入肺，飲食方面可以適當(dāng)多食用一些潤肺的食物(如白蘿卜、百合等)[14]。泌尿系感染的預(yù)防：指導(dǎo)患者多飲水，高位截癱不能自主排尿患者出院前教會家屬家庭清潔導(dǎo)尿的具體操作方法，利用家訪時間再次檢查指導(dǎo)家屬具體掌握情況，繼續(xù)給予幫助。血栓性靜脈炎的預(yù)防：久病臥床的患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率增大，一旦發(fā)生則后果嚴(yán)重，甚至威脅生命。所以一定要向患者及家屬講明嚴(yán)重后果，引起足夠重視。教會患者及家屬具體的預(yù)防方法：如堅持下肢的主動與被動功能練習(xí)，主動功能鍛煉方面主要指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢踝泵練習(xí)、股四頭肌收縮練習(xí)等，每1～2 h 1次，每次10～20 min；對于下肢不能自主活動的患者給予被動活動，如下肢擠壓式按摩等[15]。通過主動活動和被動活動可以維持肢體的肌肉、關(guān)節(jié)活動功能，能有效防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬或因靜脈回流緩慢而造成肢體遠(yuǎn)端腫脹,如雙下肢踝泵聯(lián)系、股四頭肌收縮練習(xí)、腰背肌功能鍛煉等。骨科患者因為長期臥床缺乏活動，胃腸蠕動減慢，食欲下降，攝入食物及水分減少，腸內(nèi)容物不足以刺激正常蠕動而出現(xiàn)便秘[16]。

本組通過長期臨床實踐表明，對于家庭康復(fù)護(hù)理延續(xù)到家中進(jìn)行，極大程度方便了患者，縮短患者與醫(yī)師的距離，融洽醫(yī)患關(guān)系，提高患者滿意度和醫(yī)院的社會聲譽。這種延伸醫(yī)院服務(wù)、家庭管理模式的定期家訪具有重要的社會現(xiàn)實意義。

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河北省衛(wèi)生廳基金資助(ZD20140111)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.11.062

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1672-9455(2015)11-1639-02

2014-12-25

2015-02-12)