游樹林，汪文明，劉利航，張?bào)w永，楊 夕(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 408400)

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·臨床研究·

327株產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌的耐藥性分析*

游樹林，汪文明，劉利航，張?bào)w永，楊 夕△(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 408400)

目的 探討產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌的耐藥性。方法 采用全自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析儀對(duì)2013年1月至2014年7月臨床送檢的標(biāo)本進(jìn)行分離鑒定及藥敏分析，耐藥性診斷依據(jù)CLSI(2013年)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。結(jié)果 609株大腸埃希菌檢出產(chǎn)ESBLs菌株327株，檢出率53.69%。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)氨芐西啉、頭孢唑林耐藥率達(dá)100.0%、頭孢曲松為98.3%；對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、氨曲南及氨芐西林/舒巴坦耐藥率較高，達(dá)62.4%～70.6%；對(duì)頭孢替坦、呋喃妥因及阿米卡星的耐藥率較低(0.9%～4.6%)；對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南及亞胺培南的耐藥率為0。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率明顯高于ESBLs陰性大腸埃希菌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥性分析，可指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。

ESBLs； 大腸埃希菌； 耐藥性； 抗菌藥物

大腸埃希菌(E.coli)為常見的條件致病菌，是醫(yī)院感染的重要病原菌，也是革蘭陰性桿菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的代表菌種[1]。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，尤其是β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物應(yīng)用于臨床，產(chǎn)ESBLs株不斷增加。ESBLs大腸埃希菌往往同時(shí)對(duì)β-內(nèi)酰胺類、β-內(nèi)酰胺酶復(fù)方抑制劑、氨基糖苷類和喹諾酮類等藥物耐藥，呈現(xiàn)多重耐藥性，其患病率和病死率較高，有效治療的抗菌藥物較少，給臨床治療帶來困難[2-4]。本研究對(duì)產(chǎn)ESBLs的耐藥性進(jìn)行分析，以指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，防止耐藥菌株產(chǎn)生，控制產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的傳播和流行，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該院2013年1月至2014年7月門診和住院患者送檢的合格標(biāo)本中分離出大腸埃希菌609株(排除同一患者相同部位重復(fù)分離菌株)，其中男328例，女281例，年齡0～87歲。

1.2 儀器與試劑 法國(guó)生物梅里埃VITEK2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析儀及配套試劑。

1.3 方法 嚴(yán)格按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[5]進(jìn)行標(biāo)本的質(zhì)量控制、接種以及菌株的分離培養(yǎng)，采用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析儀進(jìn)行菌株鑒定和藥敏分析，耐藥性診斷和檢測(cè)結(jié)果均依據(jù)CLSI(2013年)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌(ATCC 25922)由重慶市臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.4 ESBLs的檢測(cè) 頭孢吡肟的最低抑菌濃度(MIC)值大于或等于32 μg/mL、頭孢他啶或頭孢噻肟的MIC值大于或等于4 μg/mL的菌株，進(jìn)一步行頭孢吡肟/克拉維酸、頭孢他啶/克拉維酸及頭孢噻肟/克拉維酸的MIC值檢測(cè)。如果3種藥物加上克拉維酸后的MIC值小于其本身MIC值的3倍，判為ESBLs陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，耐藥率比較使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率 609株E.coli中檢出327株產(chǎn)ESBLs菌株，檢出率53.69%。其中尿液標(biāo)本檢出產(chǎn)ESBLs 175株，占53.52%，其次是痰液、血液標(biāo)本，分別為50、35株(15.29%、10.70%)。見表1。

表1 327株產(chǎn)ESBLs菌株標(biāo)本類型構(gòu)成情況

2.2 327株產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌分布范圍 呼吸內(nèi)科、泌尿外科檢出率較高，陽(yáng)性率分別為69.23%、62.75%。見表2。

表2 327株產(chǎn)ESBLs菌株的科室分布及陽(yáng)性率

續(xù)表2 327株產(chǎn)ESBLs菌株的科室分布及陽(yáng)性率

2.3 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥性分析 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林耐藥率達(dá)100.0%，頭孢曲松達(dá)98.3%；對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、氨曲南及氨芐西林/舒巴坦耐藥率也較高，在62.4%～70.6%；對(duì)頭孢替坦、呋喃妥因及阿米卡星的耐藥率較低(0.9%～4.6%)；對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南及亞胺培南的耐藥率為0。ESBLs陰性菌除氨芐西林、復(fù)方新諾明耐藥率(66.4%、47.1%)較高外，其余耐藥率均小于36.0%。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率明顯高于ESBLs陰性大腸埃希菌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 ESBLs陽(yáng)性與ESBLs陰性大腸埃希菌的耐藥率[n(%)]

注：“-”為無(wú)數(shù)據(jù)。

3 討 論

產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌是引起醫(yī)院感染的常見致病菌之一。產(chǎn)ESBLs是絲氨酸蛋白酶的衍生物，存在于細(xì)菌中，是細(xì)菌染色體外的蛋白質(zhì)，能水解抗菌藥物中的β-內(nèi)酰胺環(huán)而使抗菌藥物失活，尤其是廣譜的頭孢菌素、青霉素及單環(huán)菌素等。其在細(xì)菌之間進(jìn)行傳播，易造成院內(nèi)交叉感染，從而致使產(chǎn)ESBLs細(xì)菌在醫(yī)院內(nèi)感染的爆發(fā)流行。本研究結(jié)果表明，609株E.coli中檢出327株產(chǎn)ESBLs菌株，陽(yáng)性率53.69%，低于2011年度西南地區(qū)的71.2%[6]，這與本組采集樣本逐漸規(guī)范，嚴(yán)格控制院內(nèi)感染有關(guān)。同時(shí)又高于文獻(xiàn)報(bào)道的35.40%、45.90%、47.90%[7-9]，說明該院產(chǎn)ESBLs菌株感染比較嚴(yán)重，應(yīng)引起臨床高度重視。327株產(chǎn)ESBLs菌株中，尿液、痰液標(biāo)本檢出率較高，分別為53.52%、15.29%，這與該院尿液、痰液標(biāo)本送檢密切相關(guān)，提示泌尿系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)為大腸埃希菌感染的高發(fā)部位，應(yīng)加強(qiáng)感染控制。本研究顯示ESBLs在呼吸內(nèi)科、泌尿外科檢出率較高，分別為69.23%、62.75%，這與呼吸內(nèi)科、泌尿外科患者大多為老年患者，且伴慢性炎性、住院時(shí)間長(zhǎng)和反復(fù)使用抗菌藥物以及插管導(dǎo)尿侵入性操作等治療有關(guān)，使得免疫力低下的患者更易感染大腸埃希菌。

ESBLs基因型有TEM、SHV、OXA及CTX-M型等，大多由廣譜酶TEM-1/TEM-2及SHV-1的活性區(qū)經(jīng)過1～4個(gè)關(guān)鍵氨基酸突變衍生而來，可水解青霉素類和第1、2代頭孢菌素。隨著第3代頭孢菌素的臨床應(yīng)用，TEM-1和SHV-1酶加快了突變的速度，形成各種ESBLs，介導(dǎo)細(xì)菌對(duì)青霉素類和第1～3代頭孢菌素及單環(huán)酰胺類耐藥，CTX-M型酶能水解頭孢噻肟、頭孢曲松等，不同類型的ESBLs對(duì)第3代頭孢菌素有不同的活性[10-11]。本研究結(jié)果顯示產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)頭孢曲松、頭孢唑林耐藥率高達(dá)98.0%以上，頭孢他啶達(dá)37.0%，第4代頭孢吡肟也出現(xiàn)一定程度耐藥(27.6%)。本組結(jié)果表明，臨床常用的頭孢菌素類抗菌藥物因ESBLs而產(chǎn)生了較為普遍的耐藥性，其應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物，并注意療程、劑量、給藥方式，不隨意使用廣譜抗菌藥物[12]。

ESBLs由質(zhì)粒介導(dǎo)，攜帶編碼ESBLs株的質(zhì)粒的菌株往往同時(shí)攜帶AmpC酶、氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌藥物等耐藥基因，呈現(xiàn)多重耐藥性[13-14]。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松的耐藥率高達(dá)98.0%以上；對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、氨曲南及氨芐西林/舒巴坦耐藥率也較高(62.4%～70.6%)，說明產(chǎn)ESBLs菌株存在廣泛、多重耐藥現(xiàn)象。同時(shí)產(chǎn)ESBLs對(duì)頭孢替坦、呋喃妥因及阿米卡星的耐藥率較低(0.9%～4.6%)；對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南及亞胺培南的耐藥率為0。故該菌感染時(shí)，臨床用藥可考慮首選，但應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果用藥。ESBLs陰性菌除氨芐西林、復(fù)方新諾明耐藥率(66.4%、47.1%)較高外，其余均小于36.0%。本研究結(jié)果顯示產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率明顯高于ESBLs陰性大腸埃希菌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥。臨床應(yīng)重視細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果篩選抗菌藥物，做到謹(jǐn)慎和合理使用抗菌藥物，避免細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，特別注意洗手，避免工作人員傳播引起患者交叉感染；其次，應(yīng)增強(qiáng)消毒隔離意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行各種消毒隔離措施，避免大腸埃希菌耐藥菌株的傳播及暴發(fā)。

[1]趙德軍,付維娟,田維濤,等.醫(yī)院感染產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌耐藥檢測(cè)[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(13)：1730-1731．[2]Bush K．Alarming β-lactamase-mediated resistance in multi-drug-resistant Enterobacteraceae[J]．Curr Opinion Microbiol,2010,13(5)：558-564．

[3]Nordmann P，Dortet L，Poirel L．Carbepenem resistance in Enterobacteriaceae：here is the storm[J]．Trends Mol Med，2012，18(6)：263-271．

[4]Hu FP，Chen SD，Xu XG，et al．Emergence of carbapenem resistant clinical Enterobaeteriaceae isolates from a teaching hospital in Shanghai，China[J].J Med Microbiol，2012，61(21):132-136.

[5]葉應(yīng)嫵,王毓三,申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].3版.南京：東南大學(xué)出版社，2006:890-923．

[6]肖永紅,沈萍,魏澤慶,等.Mohnarin 2011年報(bào)告：全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(22):4946-4952.

[7]馬玲，呂惠伶，熱孜萬(wàn)．連續(xù)5年大腸埃希菌ESBLs監(jiān)測(cè)及耐藥性分析[J]．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6(17)：1464-1465．

[8]肖筠，王萍.1 032株產(chǎn)ESBLs病原菌臨床分布及耐藥性分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,37(9):824-827.

[9]瞿如波，邱廣斌，張昊，等，連續(xù)3年大腸埃希菌的醫(yī)院感染特點(diǎn)及耐藥性變遷分析[J]．國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，33(11):16-19．

[10]張傳棟，劉存津．產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌臨床分布及耐藥性分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(13)：1728-1729．

[11]羅燕萍，張秀菊，徐雅薄，等．產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的分布及其耐藥性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(1)：101-104．

[12]馮立新，趙文新，趙言玲．2006～2010年醫(yī)院抗菌藥物使用調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(14)：3014-3016.

[13]卓超．廣州地區(qū)產(chǎn)CTX-M型超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌普和肺炎克雷伯菌的研究[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，32(11)：1117-1119．

[14]秦涌，馮旰珠，趙水娣，等．2005～2007年醫(yī)院感染大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs、Ampc酶及耐藥性分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(17)：2337-2340.

重慶市衛(wèi)計(jì)委科研項(xiàng)目(2013-2-240)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.11.038

A

1672-9455(2015)11-1589-03

2014-12-22

2015-02-20)

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