董志敏(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心血管中心，北京 100176)

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鹽酸替羅非班對(duì)經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈成形術(shù)術(shù)后非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者不同時(shí)間的應(yīng)用研究

董志敏(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心血管中心，北京 100176)

目的 探討不同時(shí)間應(yīng)用鹽酸替羅非班對(duì)經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PCI)非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTE-ACS)患者的影響。方法 該院收治的93例NSTE-ACS患者行PCI術(shù)，被隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(47例)和對(duì)照組(46例)。所有患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組術(shù)前、對(duì)照組術(shù)中給予鹽酸替羅非班治療。觀察患者30 d內(nèi)療效；PCI術(shù)前后病變血管前向血流心肌梗死溶栓(TIMI)分級(jí)；術(shù)后1周出血并發(fā)癥的發(fā)生率和血小板降低程度；術(shù)后24 h內(nèi)N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者30 d內(nèi)PCI術(shù)總有效率為93.62%和90.13%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者TIMI 3級(jí)均有顯著性升高，且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1周內(nèi)2組患者均無嚴(yán)重出血事件發(fā)生，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血小板減少癥發(fā)生率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2組lg(NT-proBNP)水平均顯著下降，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 PCI術(shù)前應(yīng)用鹽酸替羅非班，可提高術(shù)后達(dá)到TIMI 3級(jí)血流患者比例，降低NT-proBNP水平。

鹽酸替羅非班； 非ST段抬高型急性冠脈綜合征； 應(yīng)用時(shí)機(jī)

非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTE-ACS)是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂或血小板聚集形成血栓導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈阻塞血流，引起不穩(wěn)定型心絞痛或非Q 波心肌硬死，具有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛、繼發(fā)斑塊表面血栓形成，造成冠狀動(dòng)脈不完全閉塞，急性心肌缺血的特征[1-2]。目前，經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PCI)是治療 NSTE-ACS的重要方法[3]。鹽酸替羅非班是血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的拮抗劑，抑制血小板聚集，其抗血小板的作用大于阿司匹林、氯吡格雷，有助于恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，提高心肌缺血-再灌注[4]。目前，鹽酸替羅非班在PCI術(shù)中使用取得了一定的療效，但有關(guān)其應(yīng)用時(shí)間的文獻(xiàn)報(bào)道較少，且報(bào)道不一[5]?，F(xiàn)對(duì)該院收治的NSTE-ACS患者行PCI術(shù)前和術(shù)中應(yīng)用鹽酸替羅非班，探討其臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該院2012年1月至2014年12月收治的93例NSTE-ACS患者行PCI術(shù)，患者被隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(47例)和對(duì)照組(46例)。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合NSTE-ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡大于或等于50歲；典型ST-T段改變或心肌酶學(xué)增高并且胸痛反復(fù)發(fā)作；心肌梗死溶栓(TIMI)評(píng)分3～7分(中高危)。排除標(biāo)準(zhǔn)：替羅非班過敏；急性ST-T段升高型心肌梗死；血小板計(jì)數(shù)過少(<100×109/L)；合并其他重大疾病。實(shí)驗(yàn)組：男27例，女20例，年齡52～80歲，平均年齡(60.4±15.30)歲。對(duì)照組：男25例，女21例，年齡50～79歲，平均年齡(62.5±14.45)歲。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 (1)PCI治療：采用QCA 測(cè)定狹窄程度，符合標(biāo)準(zhǔn)者行PCI治療。術(shù)前經(jīng)動(dòng)脈鞘給予普通肝素(70～100 U/kg，賽諾菲)。根據(jù)病變靶血管內(nèi)徑選擇球囊和支架型號(hào)。冠狀動(dòng)脈病變均經(jīng)球囊預(yù)擴(kuò)張，擴(kuò)張壓10～14 atm。支架均選擇雷帕霉素藥物涂層支架，支架與靶血管內(nèi)徑比值為(1.0～1.1)∶1.0，且長(zhǎng)度要覆蓋整個(gè)病變，擴(kuò)張壓力10～16 atm，擴(kuò)張時(shí)間10～20 s，如擴(kuò)張效果不滿意，可高壓球囊行第2次擴(kuò)張[6]。(2)給藥方案：所有患者常規(guī)用藥，術(shù)前嚼服阿司匹林(拜耳，100 mg.q.d，生產(chǎn)批號(hào)20081220)300 mg，口服硫酸氫氯吡格雷(賽諾菲安萬特，75 mg.q.d，生產(chǎn)批號(hào)0009743560)300 mg；術(shù)后口服β-受體阻滯劑-比索洛爾5 mg；口服瑞舒伐他汀(阿斯利康，10 mg.qn，生產(chǎn)批號(hào)402564)，20 mg/d；術(shù)后皮下注射依諾肝素鈉(賽諾菲安萬特，0.4 mL:4 000 Axa IU或0.6 mL：6 000 Axa IU 生產(chǎn)批號(hào)4SA19)1 mg/kg.q.12 h，應(yīng)用5～7 d。術(shù)后均長(zhǎng)期口服維持量阿司匹林 100 mg/d，氯吡格雷75 mg，12 個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組術(shù)前給予替羅非班治療(默克，12.5 mg/50 mL,生產(chǎn)批號(hào)0006-3713-50)，起始推注劑量10 μg/kg，3 min靜推，后以0.15 μg(kg·min)的速率維持24 h泵入，對(duì)照組為術(shù)中以同樣方式給予替羅非班治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者30 d內(nèi)的療效，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)顯效：1個(gè)月內(nèi)無心絞痛、胸悶發(fā)作，ST-T 段恢復(fù)50%以上。(2)有效：1個(gè)月內(nèi)仍有心絞痛、胸悶發(fā)作，但頻率降至1/3以上，ST-T段恢復(fù)50%以上。(3)無效：心絞痛、胸悶仍有反復(fù)發(fā)作，ST-T 未恢復(fù)。總有效率為顯效率和有效率之和。PCI前后病變血管前向血流TIMI分級(jí)；PCI術(shù)后1周出血并發(fā)癥的發(fā)生率和血小板降低程度 (根據(jù)TIMI出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定出血程度，血小板減少計(jì)數(shù)小于或等于60×109/L)。PCI術(shù)后24 h內(nèi)N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者的總有效率比較 2組患者30 d內(nèi)PCI術(shù)總有效率為93.62%和90.13%，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的總有效率比較

2.2 2組患者病變血管前向血流TIMI分級(jí)比較 PCI術(shù)前，2組患者TIMI血流分級(jí)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PCI術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與PCI術(shù)前比較，2組患者TIMI 3級(jí)均有顯著升高，且實(shí)驗(yàn)組升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者出血并發(fā)癥和血小板減少癥發(fā)生率比較 PCI術(shù)后1周內(nèi)2組患者均無嚴(yán)重出血事件發(fā)生，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別有4例和5例患者達(dá)到TIMI輕度出血的標(biāo)準(zhǔn)，分別占8.51%和10.87%，多為穿刺部位并發(fā)癥、咯血、黑便等，2組出血并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者中各有1例血小板減少癥，其發(fā)生率比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者PCI術(shù)前后TIMI血流分級(jí)情況比較[n(%)]

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05。

2.4 2組患者NT-proBNP水平比較 術(shù)前2組患者lg(NT-proBNP)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后其水平均顯著下降，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者PCI術(shù)前后lg(NT-proBNP)水平比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05。

3 討 論

急性冠狀動(dòng)脈綜合征是心血管內(nèi)科最常見的急癥，它包括不穩(wěn)定型心絞痛(UP)、非ST-T段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST-T段抬高型心肌梗死(STEMI)，其中NSTE-ACS占 70%以上，STEMI僅占20%左右[7]。動(dòng)脈粥樣硬化是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的病理基礎(chǔ)，在NSTE-ACS的發(fā)生、發(fā)展中，血小板起著至關(guān)重要的作用，血小板凝血物質(zhì)被激活并黏附聚集在內(nèi)膜下，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)凝血與纖溶系統(tǒng)之間的失衡，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓的形成[8]。因此，抗血小板藥物的治療對(duì)NSTE-ACS的治療具有重大意義。

阿司匹林、氯吡格雷作為早期抗血小板藥物均只能抑制血小板活化，而鹽酸替羅非班能特異性地抑制血小板表面的纖維蛋白原受體，從而有效地阻止血小板血栓形成。本研究通過比較PCI術(shù)前與術(shù)中應(yīng)用鹽酸替羅非班表明，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者30 d內(nèi)PCI術(shù)總有效率為93.62%和90.13%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示鹽酸替羅非班的應(yīng)用時(shí)間對(duì)PCI療效無顯著影響。PCI術(shù)中與PCI術(shù)前比較，2組患者TIMI 3級(jí)均有顯著性升高，且實(shí)驗(yàn)組升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明用替羅非班可顯著減少無血流和慢血流的發(fā)生，使心外膜冠狀動(dòng)脈的灌注得以改善，與陳立偉等[9]報(bào)道一致。2組PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組患者達(dá)到TIMI 3級(jí)血流比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示術(shù)前應(yīng)用鹽酸替羅非班的效果優(yōu)于術(shù)中。替羅非班是一種非肽類、短效、高選擇性的血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，對(duì)于有局部缺血癥狀及心電圖動(dòng)態(tài)衍變的非ST-T段抬高型心肌梗死的患者行PCI時(shí),聯(lián)合應(yīng)用替羅非班使其療效更好。

有關(guān)研究報(bào)道，替羅非班通過抑制血小板的活性發(fā)揮作用，會(huì)導(dǎo)致出血發(fā)生，其不良反應(yīng)主要有出血和血小板減少。本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后1周內(nèi)2組患者均無嚴(yán)重出血事件發(fā)生，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別有4例和5例患者達(dá)到TIMI輕度出血的標(biāo)準(zhǔn)，分別占8.51%和10.87%，多為穿刺部位并發(fā)癥、咯血、黑便等，2組患者出血并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組中各有1例血小板減少癥，其發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，術(shù)前及術(shù)中鹽酸替羅非班對(duì)不良反應(yīng)的發(fā)生無顯著影響。

李亞等[10]報(bào)道，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者NT-proBNP不易受晝夜變化、飲食及日?；顒?dòng)等因素影響，與病變嚴(yán)重程度呈明顯的正相關(guān)關(guān)系，可特異性地反映心功能不全程度和判斷預(yù)后。本組2組患者術(shù)后lg(NT-proBN/P)水平均顯著下降，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明2組患者PCI術(shù)后心臟功能均得到顯著改善，且術(shù)前應(yīng)用替羅非班具有更好的效果。

綜上所述，PCI術(shù)前應(yīng)用鹽酸替羅非班，與術(shù)中應(yīng)用比較，并不能顯著提高療效，降低出血并發(fā)癥和血小板減少癥發(fā)生率，但可顯著減少無血流和慢血流的發(fā)生，提高患者術(shù)后達(dá)到TIMI 3級(jí)血流的比例，降低NT-proBNP水平，安全性尚可靠。但由于本組中樣本數(shù)量有限，且未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪觀察，結(jié)論還有待進(jìn)一步論證。

[1]常超，信栓力，李松南，等.非ST段抬高急性冠脈綜合征早期介入治療前應(yīng)用替羅非班的臨床研究[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2009，15(2)：17-19.

[2]曹春輝，黃軍，王仲華.替羅非班和瑞舒伐他汀對(duì)NSTE-ACS患者PCI術(shù)后肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白及腎功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(16)：31-32.

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Effect of different application time of tirofiban hydrochloride in the treatment of patients with NSTE-ACS and undergoing PCI surgery

DONGZhi-min

(CardiovascularCenter,BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100176,China)

Objective To investigate the effect of different application time of tirofiban hydrochloride in the treatment of patients with non-ST elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS) and undergoing PCI surgery.Methods 93 cases of NSTE-ACS patients in our hospital were randomly divided into experimental group (47 cases) and control group (46 cases).On the basis of conventional medicine,all patients were administrated with tirofiban hydrochloride before (experimental group) or during PCI (control group).The following indices were recorded:before and after PCI,the forward flow TIMI scale of coronary arteries;postoperatively 1 week the bleeding occurrence rate and thrombocytopenia rate;the level of NT-proBNP before and postoperatively 24 h.Results The total effective rate of experimental group and control group in 30 d were 93.62% and 90.13%,respectively,and no significant difference was found between them (P>0.05).The ratio of patients at TIMI3 significantly increased and experimental was better (P<0.05).No severe bleeding incident occurred postoperatively 1 week,and there was no significant difference between the bleeding occurrence rate and thrombocytopenia rate of two groups (P>0.05).The level of all patients significantly decreased after PCI 24 h,which was significant lower of experimental group,compared to that of control group (P<0.05).Conclusion Compared to application of tirofiban hydrochloride during operation,application before operation could improve the ration of patients at TIMI3 and decrease the level of NT-proBNP,but could not decrease the bleeding occurrence rate and thrombocytopenia rate and enhance total effective rate.

tirofiban hydrochloride; non-ST elevation acute coronary syndrome; application time

董志敏，女，研究生，主管醫(yī)師，主要從事冠心病和心內(nèi)電生理研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.11.023

A

1672-9455(2015)11-1552-03

2014-12-22

2015-02-15)