朱乃海(江蘇省南京市第一醫(yī)院浦口分院/浦口中心醫(yī)院普通外科 211800)

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腹腔鏡手術(shù)對(duì)合并全身炎性反應(yīng)綜合征闌尾炎患者術(shù)后血清C反應(yīng)蛋白及臨床指標(biāo)的研究*

朱乃海(江蘇省南京市第一醫(yī)院浦口分院/浦口中心醫(yī)院普通外科 211800)

目的 比較腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA) 和開腹闌尾切除術(shù)(OA)治療合并全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)闌尾炎患者術(shù)后各臨床指標(biāo)及血清C反應(yīng)蛋白(CRP)的差異。方法 該院2012年6月至2014年4月收治的合并SIRS闌尾炎患者82例，隨機(jī)分為L(zhǎng)A組43例，OA組39例，比較2組患者術(shù)后CRP水平、SIRS癥狀改善時(shí)間、腹腔引流量、腹腔膿腫及切口感染。結(jié)果 術(shù)后第1天CRP水平達(dá)最高峰，OA組顯著高于LA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，第3天CRP水平均下降，但OA組仍高于正常水平，LA組下降至正常水平，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。術(shù)后LA組患者的SIRS癥狀改善時(shí)間、腹腔引流量、腹腔膿腫及切口感染率均優(yōu)于OA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 LA具有徹底清除腹腔感染灶、迅速緩解SIRS癥狀、減少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。

腹腔鏡； 闌尾切除術(shù)； 全身炎性反應(yīng)綜合征

合并全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)闌尾炎是外科急腹癥之一，如處理不當(dāng)，術(shù)后腹腔膿腫及炎性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)目前在各級(jí)醫(yī)院廣泛開展，但對(duì)于合并SIRS闌尾炎的療效及對(duì)于緩解SIRS癥狀的量化指標(biāo)目前報(bào)道較少，現(xiàn)對(duì)合并SIRS闌尾炎患者82例，隨機(jī)采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)和開腹闌尾切除術(shù)(OA)治療，比較2種術(shù)式術(shù)后各臨床指標(biāo)及血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該院2012年6月至2014年4月合并SIRS闌尾炎患者82例，隨機(jī)分為L(zhǎng)A組43例，OA組39例，術(shù)前均合并SIRS癥狀，所有患者根據(jù)術(shù)前查體、術(shù)中所見及術(shù)后病理證實(shí)[2]。(1)LA組男24例，女19例；年齡19～72歲，平均年齡35.8歲；病程9～71 h，平均42.5 h；術(shù)后病理提示化膿性闌尾炎15例，壞疽性闌尾炎合并穿孔28例;術(shù)中見腹腔滲出39例。(2)OA組男22例，女17例；年齡18～70歲，平均年齡33.7歲；病程7～81 h，平均38.6 h；術(shù)后病理提示化膿性闌尾炎14例，壞疽性闌尾炎合并穿孔25例;術(shù)中見腹腔滲出35例。(3)2組患者術(shù)前無腹腔外急性感染病灶，年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 LA組采用Storz腹腔鏡系統(tǒng)，靜脈復(fù)合麻醉，取Trenbelenberg 位，氣腹壓8～10 mm Hg，常規(guī)3孔法(觀察孔：臍上緣1.0 cm 戳孔，主操作孔：臍下3 cm 腹直肌外緣1.0 cm 戳孔，副操作孔：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處0.5 cm 戳孔)。首先探查是否存在回盲部占位、末端回腸憩室及上消化道穿孔以明確診斷，沿盲腸的3條結(jié)腸帶尋找闌尾，判斷闌尾炎性程度及腹腔積膿范圍，不急于切除闌尾，先將腹腔內(nèi)滲出充分洗凈，用Babcock 鉗夾住闌尾頭端，向上提起，分離鉗在闌尾根部無血管區(qū)分離系膜，hemolock夾閉處理闌尾系膜。采用hemolock或Endo-GIA于闌尾根部夾閉闌尾，應(yīng)用電凝燒灼闌尾殘端黏膜。使用自制標(biāo)本袋由主操作孔取出闌尾。生理鹽水沖洗手術(shù)野，再次檢查闌尾殘端，明確無出血后釋放氣腹，腹腔滲出較多者在盆底放置引流于右下腹戳孔引出。

1.2.2 OA組采用靜脈復(fù)合麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，4～5 cm 經(jīng)典麥?zhǔn)锨锌冢饘舆M(jìn)腹充分保護(hù)切口，首先吸盡腹腔滲出，找到闌尾后分離、結(jié)扎闌尾系膜，根部于不同平面雙重結(jié)扎、切斷闌尾，電刀燒灼殘端，荷包縫合后包埋，腹腔滲出較多者在盆底放置引流由切口外下方引出。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后均給予頭孢哌酮舒巴坦及甲硝唑靜脈滴注3～5 d，術(shù)后未使用糖皮質(zhì)激素及非甾體類鎮(zhèn)痛藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 CRP檢測(cè) 使用美國(guó)Beckman公司Immage雙光徑全自動(dòng)蛋白分析儀,采用散射比濁法(≤8 mg/L)，于術(shù)前、術(shù)后第1天、第3天清晨抽取外周靜脈血進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.2 臨床指標(biāo) 觀察術(shù)后SIRS癥狀改善時(shí)間(h)、腹腔引流量(mL)、腹腔膿腫及切口感染發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后臨床資料比較 2組患者均行闌尾切除術(shù)，無單純闌尾膿腫引流病例,無術(shù)后出血、腸梗阻、殘端瘺及其他系統(tǒng)(肺部及泌尿系感染)并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 2組患者CRP水平結(jié)果比較 2組患者術(shù)前CRP水平均高于正常值，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。術(shù)后第1天2組達(dá)到最高峰，OA組顯著高于LA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，術(shù)后第3天均下降，但OA組仍高于正常水平，LA組下降至正常水平，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。見表1。

2.3 2組患者臨床指標(biāo)結(jié)果比較 LA組患者術(shù)后SIRS癥狀改善時(shí)間小于OA組[(38.5±11.4)h，(69.2±21.2)h],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。LA組患者平均拔管時(shí)間為2.5 d，OA組平均拔管時(shí)間為3.8 d，LA組拔管前腹腔引流量明顯少于OA組[(31.5±10.5)mL,(58.2±21.5)mL],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；LA組切口感染率小于OA組[(0/43),(3/39)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。OA組腹腔膿腫發(fā)生率為5.1%(2/39)，均為盆腔膿腫，通過B超定位穿刺引流治愈，LA組無腹腔膿腫發(fā)生(0/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者手術(shù)前后CRP水平結(jié)果比較

注：與OA組比較，*P>0．05，**P<0.05。

3 討 論

LA比LC手術(shù)早4年，但其普及性遠(yuǎn)沒有LC廣泛[3]。原因?yàn)椋?1)傳統(tǒng)OA通過小切口切除闌尾，方便易行，而LA對(duì)麻醉、器械及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求較高。(2)LA手術(shù)中高氣腹壓在腹腔內(nèi)感染，是否會(huì)造成炎性擴(kuò)散及增加術(shù)后并發(fā)癥[4]。盡管LA是否增加腹腔膿腫發(fā)生率，但其在降低切口感染、縮短住院時(shí)間及美容效果等方面的優(yōu)勢(shì)被人們所接受[5]。合并SIRS闌尾炎患者，起病較急，病情進(jìn)展較快，病理變化多為化膿性或壞疽性伴穿孔，腹腔感染較重，徹底清除及沖洗腹腔膿液是降低術(shù)后感染的重要措施，傳統(tǒng)OA手術(shù)在局限視野下清除腹腔膿液困難、沖洗不徹底，盲目擴(kuò)大切口，造成腹腔膿腫、黏連性腸梗阻及切口感染發(fā)生率的增加[6]。而腹腔鏡能探查全腹腔，尤其對(duì)于盆腔、右結(jié)腸旁溝、膈下的膿性滲液可以在直觀下吸引并沖洗，降低術(shù)后感染率。異位闌尾炎由于術(shù)野廣、暴露好，操作方便。闌尾和周圍黏連較重、根部處理困難的患者，腹腔鏡下可先完成腹腔吸引沖洗環(huán)節(jié)并指導(dǎo)開腹時(shí)選擇合理的切口，避免不必要的切口增大。炎性較重的闌尾，采用標(biāo)本袋從操作孔拖出腹腔，避免闌尾直接接觸切口，降低切口感染。CRP為急性期反應(yīng)蛋白，不受抗炎藥物、發(fā)熱、白細(xì)胞增加等多種因素的影響，可早期敏感地反映組織的損傷程度。已有多個(gè)研究采用聯(lián)合檢測(cè)CRP作為治療腹腔感染療效判斷及監(jiān)測(cè)的指標(biāo)[7]。本組結(jié)果表明，術(shù)后第1天，2組患者CRP水平較手術(shù)前升高，但LA組升高幅度較OA組小；術(shù)后第3天2組CRP均呈下降趨勢(shì)，OA組仍高于正常水平而LA組已下降至正常值，提示LA引起的炎性反應(yīng)和機(jī)體損傷較小，和有關(guān)學(xué)者的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果相一致[8]。合并SIRS癥狀的闌尾炎，因闌尾組織質(zhì)地脆弱、腹腔滲出多，對(duì)LA技巧要求較高，本組手術(shù)人員在此之前均有30例以上的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。本研究手術(shù)技巧總結(jié)如下：(1)取Trenbelenberg 位可以移去堆積于右下腹的網(wǎng)膜和小腸，有助于闌尾的顯露；遇到闌尾周圍網(wǎng)膜粘連包裹時(shí)，使用超聲刀將炎性網(wǎng)膜一并切除，因此類闌尾炎炎性水腫明顯、質(zhì)地較脆且伴有穿孔，過多的撕拉分離可能造成闌尾破潰或炎性擴(kuò)散。如遇到異位闌尾、炎性黏連較重操作鉗提起困難時(shí)，可在右上腹肋緣下做一輔助操作孔，置入Babcock 鉗牽拉闌尾頭端，便于系膜和根部的操作。(2)如遇到闌尾根部粗大、壞疽，hemolock鉗夾不滿意時(shí)可用Endo-GIA在根部連同系膜一并切斷關(guān)閉。引流管位置的妥當(dāng)放置較為重要，置于盆腔的引流管需考慮解除氣腹后扭曲的可能，故引流管頭端達(dá)到盆腔沿結(jié)腸旁溝間隙引出體外即可。有效的引流可加快腹膜對(duì)滲液的吸收，進(jìn)而降低術(shù)后SIRS樣癥狀發(fā)生。(3)學(xué)習(xí)曲線的建立較為重要，嫻熟的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，在行LA初期因操作技術(shù)缺陷出現(xiàn)2例腹腔殘余膿腫，分析原因可能與不能有效吸引腹腔膿液、放置腹腔引流管不到位有關(guān)。(4)有文獻(xiàn)報(bào)道，8～10 mm Hg氣腹壓可有效減少細(xì)菌在腹腔和戳孔移位的發(fā)生，本組患者均選擇較低氣腹壓，術(shù)中選用超聲刀、ligasure分離止血設(shè)備可縮短手術(shù)時(shí)間，減少細(xì)菌移位的發(fā)生。

綜上所述，急性闌尾炎合并SIRS患者行LA具有徹底清除腹腔感染灶、迅速緩解SIRS癥狀、減少并發(fā)癥的特點(diǎn)，熟練的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和器械是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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Effect of laparoscopic appendectomy on appendicitis patients combined SIRS*

ZHUNai-hai

(DepartmentofGeneralSurgery,PukouBranchofNanjingFirstHospital/PukouCentralHospital,Nanjing,Jiangsu211800,China)

Objective To compare the difference of postoperative serum c-reactive protein level and clinical indicators in appendicitis patients combined SIRS by laparoscopic appendectomy(LA) and open appendectomy(OA) treatment.Methods From June 2012 to April 2014,82 appendicitis patients combined SIRS were randomly divided into LA group(43 patients) and OA group(39 patients),compared postoperative serum CRP levels,SIRS symptoms improved time,abdominal volume of drainage,abdominal abscess and infection of incision between two groups.Results The level of CRP in serum of two groups rised to the highest in the first day after operation.The level of OA group is significantly higher than that of LA group (P<0.05).The serum CRP level of two groups decreased in the third day,but the level of OA group is higher than that of normal,LA group dropped to normal levels,there were statistical difference between two groups (P<0.05);On SIRS symptoms improved time,abdominal volume of drainage,abdominal abscess and infection of incision rate,LA group were superior to OA (P<0.05).Conclusion LA has the character of dislodge abdominal cavity infection focal thoroughly,relieve SIRS rapidly and less complications.

laparoscopic; appendectomy; systemic inflammatory response syndrome

南京市科技局資助項(xiàng)目(20130322)。

朱乃海，男，本科，副主任醫(yī)師，主要從事普外科微創(chuàng)研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.11.017

A

1672-9455(2015)11-1538-02

2014-12-15

2015-02-15)