陳露文，譚立清(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝干部病區(qū)，南寧 530021)

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麻醉及手術(shù)對糖尿病合并腫瘤患者肺泡灌洗液T細(xì)胞亞群的臨床研究*

陳露文，譚立清(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝干部病區(qū)，南寧 530021)

目的 探討麻醉及手術(shù)對糖尿病合并腫瘤患者的肺泡灌洗液中T細(xì)胞亞群的影響，以了解肺局部免疫功能的變化。方法 2012年7月至2013年12月該院根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級的肝癌、胃癌、結(jié)腸癌、乳腺癌以及婦科惡性腫瘤合并糖尿病患者30例。分別于氣管插管后、麻醉后2 h、手術(shù)結(jié)束患者清醒拔除氣管導(dǎo)管前獲取肺泡灌洗液標(biāo)本，應(yīng)用流式細(xì)胞儀進(jìn)行T細(xì)胞亞群檢測(CD3、CD4、CD8、CD4/CD8比值)。結(jié)果 患者麻醉后的T細(xì)胞亞群較麻醉前數(shù)值降低，術(shù)后較術(shù)前也有所降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而CD4/CD8比值在此期間一直處于降低趨勢。結(jié)論 腫瘤患者在術(shù)后更容易發(fā)生肺部感染，甚至發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移。

麻醉； 手術(shù)； 糖尿??； 腫瘤； T細(xì)胞亞群

免疫系統(tǒng)包括細(xì)胞免疫和體液免疫。細(xì)胞免疫又稱為T淋巴細(xì)胞免疫，是機(jī)體自身免疫的重要組成部分。Burnet提出的著名理論“免疫監(jiān)視”認(rèn)為免疫系統(tǒng)可以通過細(xì)胞免疫機(jī)制來識別清除在機(jī)體內(nèi)發(fā)生癌變的異常細(xì)胞。同時，大量研究表明細(xì)胞免疫在機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)中占據(jù)主導(dǎo)地位，T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答在細(xì)胞免疫反應(yīng)中起關(guān)鍵性作用[1]。有學(xué)者研究顯示，麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等因素均可以抑制腫瘤患者的自身免疫功能，尤為明顯的是患者自身的細(xì)胞免疫功能[2]?，F(xiàn)對不同時間點(diǎn)的肺泡灌洗液中T淋巴細(xì)胞亞群變化的分析，了解麻醉及手術(shù)對肺部局部細(xì)胞免疫功能的影響，從而為臨床預(yù)防腫瘤患者術(shù)后肺部感染與肺部腫瘤轉(zhuǎn)移提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年7月至2013年12月該院根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級的肝癌、胃癌、結(jié)腸癌、乳腺癌以及婦科惡性腫瘤患者30例，并且均確診合并糖尿病及肺損傷，符合2010年版中國2型糖尿病防治指南中關(guān)于2型糖尿病的診斷，糖化血紅蛋白(HbA1c)大于9%，空腹血糖(FBG)大于10%。其中男13例，女17例，年齡32～71歲，平均年齡57歲，體質(zhì)量46～71 kg，平均體質(zhì)量61 kg。肝癌患者7例，胃癌患者5例，結(jié)腸癌患者8例，乳腺癌患者6例，宮頸癌患者3例，卵巢癌患者1例。

1.2 觀察指標(biāo) T淋巴細(xì)胞亞群中CD4細(xì)胞群一般為輔助性T細(xì)胞誘導(dǎo)細(xì)胞、抑制性淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)細(xì)胞，CD8細(xì)胞群包括細(xì)胞毒性T細(xì)胞、抑制性T細(xì)胞，CD3則代表外周血所有成熟的T細(xì)胞，是細(xì)胞免疫總體水平的標(biāo)志，而CD4/CD8是反映機(jī)體免疫功能紊亂較為敏感的指標(biāo)。

1.3 檢測方法 常規(guī)行靜脈復(fù)合麻醉，氣管插管后采用機(jī)械通氣。全麻誘導(dǎo)時分別靜注芬太尼4 μg/kg+硫賁妥鈉5 mg/kg+琥珀膽堿2 mg/kg,給予面罩吸純氧，氣管內(nèi)插管進(jìn)行機(jī)械通氣；首次靜脈注射維庫溴銨0.1 mg/kg，并追加維庫溴銨、芬太尼、異氟醚、異丙酚至術(shù)畢。分別于氣管插管后、麻醉后、手術(shù)結(jié)束患者清醒時采用電子支氣管鏡經(jīng)氣管導(dǎo)管進(jìn)入肺底部，常規(guī)檢查氣道，對左右兩肺行支氣管肺泡灌洗。灌洗方式：噴霧表麻鼻腔、咽喉部，經(jīng)鼻、口入纖維支氣管鏡到洗肺段，灌入生理鹽水20～50 毫升/次(250～500 mL)，每次灌洗1個肺葉，5個肺葉洗完后為1個療程，回收量約40 mL的灌洗液，30 min內(nèi)送檢。應(yīng)用流式細(xì)胞儀分別檢測3次肺泡灌洗液中的T淋巴細(xì)胞亞群的變化。

2 結(jié) 果

2.1 不同時間肺泡灌洗液T淋巴細(xì)胞亞群結(jié)果比較 CD3、CD4、CD8在麻醉后較麻醉前均降低；手術(shù)后CD3、CD4、CD8較術(shù)前也有所降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CD4/CD8比值在麻醉后較麻醉前、手術(shù)后較手術(shù)前均有明顯下降差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同時間肺泡灌洗液T淋巴細(xì)胞亞群結(jié)果比較±s)

2.2 不同時間平均動脈壓(MAP)和心率(HR)結(jié)果比較 靜脈復(fù)合麻醉后，患者M(jìn)AP和HR在各階段均有較大變化，比較麻醉及手術(shù)前、手術(shù)開始、腫瘤切除時均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同時間段MAP和HR結(jié)果比較

3 討 論

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與機(jī)體自身的免疫功能密切相關(guān)，而機(jī)體免疫應(yīng)答中，細(xì)胞免疫是抗腫瘤免疫反應(yīng)最主要的方式[1]。細(xì)胞免疫反應(yīng)由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)，包括CD4和CD8 2個細(xì)胞亞群。T淋巴細(xì)胞的主要功能為調(diào)節(jié)蛋白抗原引起的全部免疫應(yīng)答，并且能夠清除位于細(xì)胞表面抗原和細(xì)胞內(nèi)部微生物的效應(yīng)作用。麻醉及手術(shù)因素對不同類型及不同分期的腫瘤患者自身免疫功能均有負(fù)面效應(yīng)，尤其是對腫瘤患者細(xì)胞免疫功能的影響更顯著。一方面，外科手術(shù)可以切除腫瘤病灶，從而提高腫瘤患者的生活質(zhì)量；但另一方面，手術(shù)也可抑制細(xì)胞免疫功能。手術(shù)操作過程可激發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)應(yīng)激是圍手術(shù)期免疫功能受到抑制的主要原因之一，其主要機(jī)制是通過多條神經(jīng)內(nèi)分泌途徑共同起作用，包括內(nèi)源性阿片類物質(zhì)、下丘腦-垂體-腎上腺軸激素以及兒茶酚胺等分泌與釋放，其可抑制細(xì)胞免疫功能以及細(xì)胞活性[2]。大量的研究已證明，麻醉同樣可抑制機(jī)體的免疫功能。麻醉深度不夠，暴露聲門以及氣管內(nèi)插管均可致應(yīng)激反應(yīng)增加，同時麻醉藥物的應(yīng)用也可不同程度地抑制細(xì)胞免疫功能[3]。

目前，國內(nèi)對外周血T淋巴細(xì)胞亞群變化的研究較為廣泛，但關(guān)于麻醉及手術(shù)對腫瘤患者肺部局部細(xì)胞免疫功能的研究甚少。本組研究腫瘤患者肺局部細(xì)胞免疫功能，探索手術(shù)治療之后容易發(fā)生肺部感染甚至腫瘤轉(zhuǎn)移的影響因素，通過流式細(xì)胞儀檢測腫瘤患者不同時間點(diǎn)肺泡灌洗液的T細(xì)胞亞群變化。肺泡灌洗液檢查可直接獲得下呼吸道和肺泡上皮表面組織液，并可對其所含的T淋巴細(xì)胞亞群進(jìn)行測定[4]。表1結(jié)果表明，CD3、CD4、CD8、CD4/CD8在麻醉及手術(shù)后都有所降低，結(jié)果與大多數(shù)相關(guān)研究基本一致，但是肺泡灌洗液中CD4/CD8較外周血CD4/CD8下降的程度顯著[5]。CD4細(xì)胞可分泌IL-2、IFN等因子，發(fā)揮抗炎抗腫瘤作用；CD8細(xì)胞可抑制免疫功能，有利于腫瘤細(xì)胞在體內(nèi)的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移。而CD4/CD8比值在麻醉及術(shù)后明顯降低，主要是受CD4大幅度降低的影響，CD4/CD8比值下降反映腫瘤患者肺局部免疫功能降低，甚至出現(xiàn)免疫功能紊亂，可能是殘余腫瘤細(xì)胞向肺部擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移提供機(jī)會。本組結(jié)果提示腫瘤患者在麻醉及手術(shù)后更容易發(fā)生肺部感染和腫瘤轉(zhuǎn)移。

相關(guān)研究表明糖尿病患者的免疫功能較健康者明顯降低，可能原因?yàn)榛颊唛L時間處于高血糖狀態(tài)，血細(xì)胞趨化性、吞噬作用以及殺菌能力均降低，從而導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，更容易發(fā)生感染或感染擴(kuò)散[6]。與健康者比較，糖尿病患者不論伴或不伴感染，機(jī)體CD3、CD4、CD4/CD8比值均顯著降低，說明糖尿病患者細(xì)胞免疫功能遭到不同程度的損失。糖尿病患者的免疫功能除了受高血糖影響外，胰島功能受損也是造成其降低的重要因素[7]。

綜上所述，糖尿病合并腫瘤患者本身已存在免疫功能紊亂，經(jīng)過麻醉及手術(shù)治療致使肺局部的T淋巴細(xì)胞亞群進(jìn)一步減少，CD4/CD8比值較外周血降低更明顯，這可能是糖尿病合并腫瘤患者更易發(fā)生肺部感染甚至腫瘤轉(zhuǎn)移的重要原因之一，而其具體機(jī)制則有待于進(jìn)一步研究。

[1]吉春宇,楊異,趙珩,等.手術(shù)對肺癌患者外周血T細(xì)胞亞群的影響[J].上海醫(yī)學(xué),2004,10(5):763-764.

[2]華琪.不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對肺癌根治術(shù)患者T細(xì)胞亞群變化的影響[J].細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志,2009,11(8):1038-1039.

[3]錢東林.肺癌患者手術(shù)前后外周血T細(xì)胞亞群的變化[J].標(biāo)記免疫分析與臨床,2013,10(1):49-50.

[4]楊偉國,居軍.糖尿病患者免疫功能狀態(tài)研究[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,30(7):768-769.

[5]燕翔,趙曉,焦順昌,等.晚期肺腺癌患者外周血T細(xì)胞淋巴亞群的檢測及危險(xiǎn)因素評估[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2012,34(3):234-238.

[6]樊永麗,于津浦,李慧,等.原發(fā)性肝癌患者調(diào)節(jié)性T細(xì)胞與預(yù)后的關(guān)系[J].中國腫瘤臨床,2011,38(8):442-446.

[7]田文斐,高偉.食道癌患者根治性放療前、后T細(xì)胞亞群的變化[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2012,27(4):321-323.

The impact of anesthesia and operation on T cell subsets in alveolar lavage fluid in patients with tumor combined with diabetes mellitus*

CHENLu-wen，TANLi-qing

(DepartmentofEndocrineMetabolismWardCadres,GuangxiZhuangAutonomousRegionpeople′sHospital,Nanning,Guangxi530021,China)

Objective To investigate the effects of anesthesia and surgery for the T cell subsets in the bronchoalveolar lavage fluid of diabetic patients with tumors,in order to understand the local immune function changes in the lungs.Methods 30 patients were selected who had diabetes and liver cancer or stomach cancer or colon cancer or breast cancer or gynecologic malignancies of grade ASAⅠ-Ⅱ and treated in our hospital from July 2012 to December 2013.The bronchoalveolar lavage fluid samples were geted after intubation and anesthesia before and after the surgery and the patient awake with the endotracheal tube pulling up respectively.The T cell subsets were tested by the flow cytometry and the test indexes included CD3,CD4,CD8,CD4/CD8.Results The T cell subsets after anesthesia of the patients was lower than before the anesthesia.And after the surgery,it was also lower than before the surgery.CD4/CD8 had been in a downward trend during this period.Conclusion Anesthesia and surgical factors can inhibit the local cellular immune function of lung of the patients with cancer.It may be a very important reason for the patients who are more prone to get lung infections or even tumor metastasis after the surgery.

anesthesia; surgery; diabetes; tumor; T cell subsets

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳課題(Z2012293)。

陳露文，女，研究生，副主任醫(yī)師，主要從事內(nèi)分泌代謝研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.11.008

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1672-9455(2015)11-1516-02

2014-12-28

2015-02-16)