唐宇濤，俞 寧(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科，南寧 530021)

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脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測在感染性休克患者早期液體復蘇中的臨床價值*

唐宇濤，俞 寧(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科，南寧 530021)

目的 探討根據(jù)脈搏指示連續(xù)心輸出量(PICCO)監(jiān)測中的容量指標對感染性休克患者的早期液體復蘇，以及治療效果和預后的影響。方法 將該院急診科重癥監(jiān)護病房收治的80例感染性休克患者隨機分為根據(jù)中心靜脈壓(CVP)指導液體復蘇治療的對照組，和依據(jù)血管外肺水指數(shù)(EVWL)和全心舒張末期容積(GEDV)指導液體復蘇治療的實驗組，每組各40例，2組患者經(jīng)液體復蘇治療后的療效與預后進行對比分析。結果 實驗組患者乳酸水平明顯低于對照組，中心靜脈血氧飽和度、氧合指數(shù)、尿量均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；實驗組患者ICU時間、機械通氣時間、使用血管活性藥物時間均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后1 h與6 h，2組患者EVLWI、GEDVI、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、CVP等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 依據(jù)EVWL和GEDV指導感染性休克患者早期液體復蘇治療，能夠改善患者的預后、降低病死率，具有臨床意義。

感染性休克； 血管外肺水指數(shù)； 液體復蘇

感染性休克的血流動力學基礎是外周血管的收縮及舒張功能異常，從而導致血流的分布異常。感染性休克早期，由于血管擴張和通透性改變，使患者的有效循環(huán)容量不足、重要臟器血流灌注下降，組織出現(xiàn)缺氧、代謝障礙，重者可出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)，甚至引起患者病死，是重癥監(jiān)護室病房患者病死的主要原因，且近年來呈上升趨勢，困擾臨床治療[1]。在休克早期，有效的補液方案是治療成功的關鍵，脈搏指示連續(xù)心輸出量(PICCO)包括血管外肺水指數(shù)(EVLW)、全心收縮末期容積(GEDV)、每搏輸出量變異率(SVV)、左心收縮力指數(shù)(dPmax)和每搏量指數(shù)(SVI)等監(jiān)測指標?，F(xiàn)對該院收治的80例感染性休克患者，根據(jù)EVLW和GEDV指導其液體復蘇治療，取得較為理想的療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年5月至2014年5月該院急診重癥監(jiān)護病房確診為感染性休克的80例患者，其中男51例，女29例，年齡22～86歲，平均年齡(61.5±6.3)歲。肺部感染44例，腹腔感染18例，胸腔感染5例，導管相關性感染8例，皮膚創(chuàng)面感染5例。隨機分為實驗組和對照組，每組40例。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。病例入選標準：年齡大于或等于18歲，且均符合成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測及支持指南(2006)診斷標準[2]。排除標準：患者存在PICCO監(jiān)測的禁忌證(心臟瓣膜返流、室間隔缺損、嚴重氣胸、體外循環(huán)期間)、妊娠、疾病終末期。

1.2 治療方法 對照組患者按照感染性休克早期目標導向治療給予液體復蘇，于6 h內達到調控中心靜脈壓(CVP)8～12 cm H2O，當CVP低于8 cm H2O時，則行補液治療，高于12 cm H2O則應控制患者的入量，機械通氣和腹高壓患者將CVP 12～15 cm H2O作為復蘇目標，并在上述治療的基礎上使用縮血管藥物，使患者的平均動脈壓(MAP)大于或等于65 mm Hg、尿量大于或等于0.5 mL·kg-1·h-1，中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度大于或等于70。若液體復蘇后CVP達到標準，而中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度仍未達標，需輸注濃縮紅細胞使紅細胞比容達到0.30以上，或輸注多巴酚丁胺以達到復蘇目標。實驗組患者依據(jù)EVLW和GEDV指導液體復蘇，使EGDV達到680～800 mL/m2,并根據(jù)dPmax和SVI等指標使用多巴酚丁胺調節(jié)心功能，根據(jù)GEDV使用縮血管藥物維持MAP≥65 mm Hg，同時監(jiān)測EVLW指導液體選擇及利尿劑的應用?；颊呓o予液體復蘇后每6小時檢測1次血乳酸水平，若每次下降30%，則維持目前治療方案，如下降緩慢，則給予補堿、擴容等治療，直到降至正常水平(0.5～1.7 mmol/L)。使用M70監(jiān)護儀(美國GE公司Slaor M8000)、PICCO系統(tǒng)和PICCO導管(德國Pulsion公司)、中心靜脈導管(美國Arrow公司)。操作方法：患者經(jīng)頸內靜脈或鎖骨下靜脈留置雙腔中心靜脈導管接溫度感知接頭與CCO模塊相連接，經(jīng)股動脈留置動脈導管連接測壓管路，動脈導管與壓力及 PICCO模塊相連接，每次經(jīng)中心靜脈導管注射 0～4 ℃冰生理鹽水 15 mL，連續(xù)3次校正脈波輪廓心排血量，使用單指示劑熱稀釋法原理測定。抽取患者動脈血檢測血乳酸水平和中心靜脈血氧飽和度并記錄氧合指數(shù)及尿量。

1.3 觀察內容 (1)復蘇效果比較：治療3 d后，對2組患者的乳酸水平、中心靜脈血氧飽和度、尿量等指標進行比較。(2)預后評價：對2組患者的ICU時間、機械通氣時間、住院病死率、使用血管活性藥物時間等進行評價。(3)各指標比較：對2組患者的EVLWI、GEDVI、MAP、HR、CVP等指標進行比較。

2 結 果

2.1 2組患者治療3 d后血乳酸水平、血氧飽和度、尿量、氧飽和度結果比較 實驗組患者血乳酸水平明顯低于對照組，中心靜脈血氧飽和度、氧合指數(shù)、尿量均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者血乳酸水平、中心靜脈血氧飽和度、尿量結果比較

2.2 2組患者預后指標結果比較 實驗組患者ICU時間、機械通氣時間、使用血管活性藥物時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，實驗組患者的住院病死率小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者預后指標結果比較±s)

2.3 2組患者EVLWI、GEDVI、MAP、HR、CVP結果比較 治療后1 h與6 h，2組患者EVLWI、GEDVI、MAP、HR、CVP等指標比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者EVLWI、GEDVI、MAP、HR、CVP結果比較

3 討 論

感染性休克以及由其引起的MODS，是目前ICU患者病死的主要原因，是近年來研究的熱點及難點問題，早期目標導向下的液體復蘇，是得到普遍認可的治療感染性休克的重要手段[3]。但隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)感染性休克患者常伴發(fā)程度不同的毛細血管滲出現(xiàn)象，在給予補液過程中，患者肺泡內和肺間質內極易出現(xiàn)液體增多現(xiàn)象，引起肺水腫，其可以導致患者換氣功能障礙，機體出現(xiàn)缺氧、代謝障礙，同時多伴有乳酸堆積[4]。另一方面患者體內炎性介質大量釋放，加重全身組織器官的損傷反應，發(fā)生多器官功能障礙，嚴重影響患者康復及預后[5]。依據(jù)CVP指導患者補液，受到胸腔內壓力、心臟順應性等影響，因此不能正確反映患者容量負荷情況，而PICCO監(jiān)測技術是根據(jù)脈搏輪廓曲線分析和肺熱稀釋法相結合的檢查手段，受胸腔內壓力、心臟順應性等影響較小[6]。有研究表明通過GEDV監(jiān)測更能反映患者容量負荷情況[7-8]。EVLW與患者肺水腫發(fā)生有著較為緊密的聯(lián)系，能夠準確反映肺組織血管外的總液體量，同時還能監(jiān)測肺血管的通透性，能夠在早期反映患者肺水腫情況，而血乳酸能夠反映患者體內的代謝情況，與休克時的低灌注和組織缺氧相關，并有研究報道，血乳酸水平與感染性休克患者的預后密切相關[9-11]。通過PICCO監(jiān)測的容量指標指導患者早期補液，使用GEDV代替中心靜脈壓指示液體管理。補液過程中易發(fā)生急性肺水腫，因此使用EVLW監(jiān)測使液體復蘇治療方案更為合理[12-15]。本研究結果表明，實驗組患者通過監(jiān)測GEDV和EVLW指導液體復蘇治療，治療后3 d，乳酸水平明顯低于對照組，中心靜脈血氧飽和度、氧合指數(shù)、尿量均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，住ICU時間、機械通氣時間、使用血管活性藥物時間及病死率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，通過PICCO能更準確地指導感染性休克的早期液體復蘇，減少肺水腫發(fā)生率，改善患者組織器官的灌注，降低入住ICU的時間及機械通氣時間，減輕患者痛苦及醫(yī)療費用，降低病死率，改善預后，具有重要的臨床意義[16]。

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The value of capacity indicators to patients with septic shock in the fluid resuscitation*

TANGYu-tao,YUNing

(DepartmentofEmergency,thePeople′sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning，Guangxi530021,China)

Objective To investigate the impact of capacity indicators on the treatment about the pulse index based on continuous cardiac output monitoring to septic shock.Methods 80 cases of septic shock patients in our hospital were randomly divided into control group according to central venous pressure to guide fluid resuscitation,and experimental group based on EVWL (extravascular lung water index) and GEDV (global end-diastolic volume) to guide fluid resuscitation therapy,each group of 40 people,and then efficacy and prognosis of patients after treatment by fluid were analysised in control group and experimental groupResults The lactate levels of experimental group was significantly lower than those in control group,central venous oxygen saturation,oxygenation index,urine were significantly higher than those in control group,the difference was statistically significant (P<0.05); Stay time of experimental group patients in ICU,mechanical ventilation time of experimental group patients, drug use frequency of vasoactive were significantly shorter than those in control group,the differences were statistically significant (P<0.05)；After 1 hour and 6 hours of treatment,the EVLWI,GEDVI,MAP,HR,CVP and other indicators in two groups was not statistically significant (P>0.05).Conclusion EVWL and GEDV guidance septic shock patients with early fluid resuscitation can improve the success rate of rehydration therapy significantly, and improve the prognosis of patients,reduce mortality,which has important clinical reference significance.

septic shock; extravascular lung water index; fluid resuscitation

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳科研課題項目 (Z2013317)。

唐宇濤，女，本科，副主任醫(yī)師，主要從事急救醫(yī)學研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.11.005

A

1672-9455(2015)11-1508-03

2014-12-20

2015-02-10)