陳小珍，魏楊輝，劉曉紅，田 浩(．廣東省深圳市第四人民醫(yī)院普外科 58033；.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院科訓(xùn)科，廣州 5000)

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快速康復(fù)外科在胃癌腔鏡手術(shù)的護(hù)理*

陳小珍1，魏楊輝1，劉曉紅1，田 浩2(1．廣東省深圳市第四人民醫(yī)院普外科 518033；2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院科訓(xùn)科，廣州 510010)

目的 探討快速康復(fù)外科(FTS)護(hù)理在胃癌腔鏡手術(shù)的應(yīng)用效果。方法 將118例接受腔鏡輔助下胃癌手術(shù)的患者分為快速康復(fù)組和傳統(tǒng)組各59例，分別采用FTS護(hù)理措施和傳統(tǒng)護(hù)理措施，比較2組患者的臨床療效及其并發(fā)癥。結(jié)果 快速康復(fù)組患者的輸液量、術(shù)后排氣排便時間、下床活動時間、進(jìn)食時間、住院時間和住院費(fèi)用等指標(biāo)與傳統(tǒng)組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，除肺部并發(fā)癥外，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但快速康復(fù)組的總并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 胃癌腔鏡手術(shù)圍術(shù)期運(yùn)用FTS護(hù)理措施能加速患者的康復(fù)并減少并發(fā)癥，具有臨床意義。

快速康復(fù)外科； 胃癌； 腹腔鏡； 護(hù)理

快速康復(fù)外科(FTS)理念是在充分理解圍術(shù)期患者的病理、生理特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，對擇期或限期手術(shù)的患者聯(lián)合應(yīng)用的多種基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理措施[1]。該方法均以減少不必要的應(yīng)激和操作損傷為原則，達(dá)到減輕患者的生理心理應(yīng)激、減少并發(fā)癥、促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的[2]。FTS的實(shí)施能減輕患者的痛苦、縮短住院時間、節(jié)約醫(yī)療資源?，F(xiàn)對FTS護(hù)理措施在胃癌腔鏡手術(shù)患者的圍術(shù)期應(yīng)用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年9月至2014年6月深圳市第四人民醫(yī)院普外科收治的118例胃癌患者，年齡29～73歲，平均年齡(47.4±5.1)歲，男75例，女43例。2013年3月以前的59例患者按傳統(tǒng)胃癌護(hù)理規(guī)范處理(傳統(tǒng)組)，之后的59例采用FTS措施護(hù)理(快速康復(fù)組)。2組患者的性別、年齡、腫瘤分期和手術(shù)方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。手術(shù)由同一團(tuán)隊(duì)在腔鏡下完成，中轉(zhuǎn)開腹、合并嚴(yán)重心肺疾病、凝血功能不佳以及Ⅳ期胃癌為排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 圍術(shù)期護(hù)理措施 (1)傳統(tǒng)組：接受普通護(hù)理宣教，術(shù)前3 d流質(zhì)飲食，給予口服抗菌藥物，手術(shù)前夜禁食、禁水，清潔灌腸；常規(guī)留置胃管，術(shù)后肛門排氣拔除，手術(shù)當(dāng)天清晨常規(guī)留置尿管，術(shù)后留置3～5 d；術(shù)中常規(guī)氣管吸入全麻，未強(qiáng)調(diào)保溫，開放性補(bǔ)液，手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，腸鳴音恢復(fù)后開始流質(zhì)飲食，下床活動的時間根據(jù)患者意愿。(2)快速康復(fù)組：患者嚴(yán)格禁煙，控制基礎(chǔ)疾??；積極進(jìn)行心理輔導(dǎo)，普及疾病知識并介紹FTS理念；手術(shù)前1 d素飲食，術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，手術(shù)前夜、術(shù)前2 h各口服10%葡萄糖500 mL(糖尿病患者則口服等量清水)；選擇性留置胃管(8/59，13.6%，術(shù)后2 d拔除)，采用短半衰期藥物全麻配合中胸段硬膜外麻醉，導(dǎo)尿管于麻醉后留置、術(shù)后1～2 d拔除，術(shù)中限制性補(bǔ)液并嚴(yán)格保溫；選擇性留置引流管(16/59，27.1%)，硬膜外鎮(zhèn)痛1～2 d，麻醉清醒后少量飲水，口服非甾體抗炎藥，手術(shù)當(dāng)天強(qiáng)制下床活動。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)中輸液量、術(shù)后肛門首次排氣時間、排便時間、下床活動時間、進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間和住院費(fèi)用等，比較2組并發(fā)癥，如出血、感染、肺部并發(fā)癥、消化系瘺、消化道癥狀等。消化系瘺包括吻合口瘺、胃殘端瘺和十二指腸殘端瘺；消化道癥狀包括腹脹、惡心和嘔吐；總并發(fā)癥指發(fā)生并發(fā)癥的患者例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 2組患者術(shù)中輸液量、術(shù)后肛門排氣排便時間、術(shù)后進(jìn)食、下床活動和術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用比較，快速康復(fù)組優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 快速康復(fù)組肺部并發(fā)癥少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他各并發(fā)癥單項(xiàng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而總并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較±s)

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果比較[n(%)]

注：#包括腹腔積液、深靜脈血栓、心臟并發(fā)癥、2次手術(shù)、病死等；*是指同一患者發(fā)生多種并發(fā)癥不重復(fù)計算。

3 討 論

FTS理念由丹麥學(xué)者Kehlet于2001年最早提出，并在歐美國家迅速普及，近幾年在我國也逐漸引起重視。FTS是一種觀念，本身并未引入任何新的儀器設(shè)備或新的技術(shù)手段，是通過對現(xiàn)有醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和醫(yī)療程序的重新調(diào)整，達(dá)到使患者更加平穩(wěn)的渡過圍術(shù)期、快速康復(fù)的目的[3]。FTS理念的提出，是對某些傳統(tǒng)醫(yī)療模式的徹底顛覆，因而在開展初期，受到了各方面的質(zhì)疑，甚至是某種形式的抵制。然而大量基于循證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)證明，只要正確運(yùn)用FTS理念，可以給醫(yī)患雙方都帶來較大的幫助[4]。

在開展FTS的過程中，護(hù)理起著重要的作用，主要體現(xiàn)在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個方面[5]。術(shù)前護(hù)理主要有心理護(hù)理和術(shù)前準(zhǔn)備，朱桂玲等[5]認(rèn)為80.7%的患者會產(chǎn)生焦慮；68.0%的患者有抑郁。心理護(hù)理雖然貫穿在整個圍術(shù)期，但術(shù)前更為重要，通過向患者及家屬講解病情、治療方法和水平、介紹FTS理念，消除患者的疑慮。術(shù)前準(zhǔn)備采用FTS護(hù)理措施，可免去長時間禁食禁水和清潔灌腸，避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、減少術(shù)后的胰島素抵抗、降低感染風(fēng)險。Kehlet認(rèn)為腸道準(zhǔn)備并不能降低術(shù)后感染及吻合口瘺的發(fā)生率，且易導(dǎo)致腸管水腫，引起術(shù)后腸麻痹。另外傳統(tǒng)腸道的準(zhǔn)備降低了患者的舒適度，放置胃管、灌腸均有可能導(dǎo)致癌細(xì)胞的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。傳統(tǒng)護(hù)理在術(shù)中未關(guān)注患者體溫的保護(hù)，而FTS強(qiáng)調(diào)術(shù)中保溫?；颊呤中g(shù)部位裸露、手術(shù)室溫度偏低、術(shù)中沖洗液、輸入液體和血液制品溫度低，致使患者體溫低下，低體溫影響了凝血功能和白細(xì)胞功能，增加術(shù)中出血，加大術(shù)后感染的概率[6-7]。傳統(tǒng)護(hù)理傷口引流管有助于手術(shù)，事實(shí)上預(yù)防性引流應(yīng)慎重考慮，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用和術(shù)中精細(xì)操作更加重要，如術(shù)中滲液較多需置管，術(shù)后應(yīng)適時早期去除。術(shù)后持續(xù)硬膜外自控止痛有利于緩解疼痛甚至消除疼痛，減少腸麻痹的發(fā)生，進(jìn)而降低手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，提高舒適度，有助于盡早下床活動，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，避免靜脈血栓形成[8]。早進(jìn)食可增加內(nèi)臟血流量、刺激腸蠕動、減輕腸管瘀脹、促進(jìn)腸道功能恢復(fù)、降低腸粘連及腹腔感染概率[9]。

本研究結(jié)果顯示，無論是術(shù)后的恢復(fù)，還是并發(fā)癥的發(fā)生，快速康復(fù)組均優(yōu)于傳統(tǒng)組，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道一致，證明FTS護(hù)理措施可促進(jìn)快速康復(fù)。本組針對中國人群還制定了術(shù)后起床3個步驟：即先在床上進(jìn)行四肢運(yùn)動，然后坐起在床旁活動，最后才過渡到正?；顒?。

雖然FTS在國內(nèi)的開展已經(jīng)取得了一些進(jìn)步，但未來的發(fā)展仍有很大的空間，在國內(nèi)受傳統(tǒng)觀念和多學(xué)科協(xié)調(diào)困難的制約，F(xiàn)TS缺乏普及[10]。本研究屬非隨機(jī)對照研究，術(shù)者的手術(shù)技巧和治療理念在2組患者之間存在一定的偏倚，影響了結(jié)果的說服力。不過FTS護(hù)理措施的應(yīng)用可提高患者舒適度、加速患者康復(fù)、減少治療費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)療資源，值得臨床推廣。

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Nursing experience of fast-track surgery in laparoscopic radical operation for carcinoma of stomach*

CHENXiao-zhen1,WEIYang-hui1,LIUXiao-hong1,TIANHao2

(1.DepartmentofGeneralSurgery,The4thHospitalofShenzhen,Shenzhen,Guangdong518033,China;2.DepartmentofMedicalAdministration,GeneralHospitalofGuangzhouMilitaryAreaCommandofChinesePLA,Guangzhou,Guangdong510010,China)

Objective To study the application value of fast-track surgery (FTS) nursing in laparoscopic radical operation for carcinoma of stomach.Methods A total of 118 gastric cancer patients were divided into FTS group and traditional group.Each group had 59 cases.The FTS group accepted FTS nursing and the traditional group accepted traditional nursing.The therapeutic effect and complication were compared between two groups.Results The infusion quantity,exhausting time,defecating time,bed activity time,time of food uptake,length of stay (LOS) and hospitalization expenses were different between two groups.There was statistical significance between them,P<0.01.There was no statistical significance of each complication between two group expect lung complication,P>0.05.There was statistical significance of total complications between them,P<0.05.Conclusion For patients of laparoscopic radical operation.FTS nursing can accelerate recovery and reduce complication.It is worth to clinical promotion.

fast-track surgery; gastric carcinoma; laparoscopic； nursing

廣東省自然科學(xué)基金(8151001002000010)。

陳小珍,女，本科，主管護(hù)士，主要從事臨床外科護(hù)理研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.11.004

A

1672-9455(2015)11-1506-02

2014-12-20

2015-02-12)